Внематочная беременность

Эктопическая беременность — это ухудшение, когда оплодотворенное яйцо (зигота) фиксируется к тканям за пределами полости матки: в маточной трубе, яичнике, цервикальном канале.

Иногда зигота может прикрепиться к внутренним органам брюшной полости и таза — печени, селезенке, широкой связке матки, брюшной оболочке.

Эктопическая беременность встречается нечасто (до 2% от всех случаев беременности), однако является крайне опасным, так как часто вызывает внутрибрюшное кровотечение, что может привести к смерти пациента.

Процесс развития эктопической беременности

Примерно в середине каждого менструального цикла в одном из яичников созревает женская половая клетка — яйцеклетка. Она покидает яичник и сразу захватывается яичниковым концом фаллопиевой, или маточной, трубы — воронкой с «бахромой». Внутренняя оболочка маточной трубы начинает перемещать яйцеклетку в сторону полости матки с помощью особых ворсинок. Они постоянно двигаются и осторожно «перекатывают» яйцеклетку вперед. Период выхода яйцеклетки из яичника в маточную трубу называется овуляцией — это самое благоприятное время для оплодотворения.

При каждом акте полового слияния в лоно женщины проникает огромное количество сперматозоидов, примерно 40 миллионов, которые начинают свое путешествие сквозь различные преграды. Сначала они достигают шейки матки, затем преодолевают шейку матки и попадают в полость матки. К этому моменту их количество уменьшается примерно в четверо. Выжившие сперматозоиды продолжают путь, двигаясь к яйцеклетке: они проходят полость матки и заходят в маточные трубы.

Мужские ячейки встречают женские в ампуле фаллопиевой трубы, где обычно происходит оплодотворение. В случае успешного слияния мужской и женской ячеек образуется зигота или плодное яйцо. Зигота продолжает свое движение вдоль фаллопиевой трубы, далее спускается в полость матки и прикрепляется к эндометрию — внутреннему слою маточной стенки. Этот процесс называется имплантацией.

Однако из-за нескольких причин, на этапе внедрения зиготы, возможно произойти нарушение, когда плодное яйцо прикрепляется не к эндометрию, а в совершенно другом, «неположенном» месте — в этом случае начинается развитие внематочной беременности.

Что происходит с плодом при внематочной беременности

Идеальные условия для развития эмбриона могут создать только полость матки. Плодное яйцо, закрепившееся за ее пределами, чаще всего не может нормально развиваться, и его считают нежизнеспособным.

Кроме того, дальнейший рост плодного яйца часто приводит к разрыву ткани или органа, в который оно имплантировалось, а это создает угрозу для жизни матери. Поэтому эмбрион удаляют, чтобы прервать патологическую беременность.

Виды внематочной беременности и их распространенность

Внематочная беременность характеризуется местом имплантации эмбриона, ее течением и последующим развитием осложнений.

Среди мест имплантации выделяют трубную, яичниковую, шеечную, брюшную гетеротопическую беременность. Также существуют рубцовая беременность после кесарева сечения и беременность в роге матки, которые являются редкими формами патологии.

Трубная беременность развивается, когда оплодотворенная яйцеклетка пристает к слизистой оболочке маточной трубы. Эта форма составляет 98–99% всех случаев внематочной беременности.

В зависимости от места имплантации, трубная беременность подразделяется на фимбриальную (когда плод закрепился ближе к яичнику), ампулярную, истмическую и интерстициальную (когда место прикрепления находится рядом с маточной трубой и полостью матки).

Прерывание трубной беременности может произойти двумя способами:

1. Аборт через маточные трубы. Плодное яйцо отторгается и выбрасывается в брюшную полость вместе с кровью через яичниковый конец трубы, что приводит к образованию гематомы в матке или кишечно-маточном углублении.
2. Прорыв маточной трубы. Из-за роста плода маточная труба разрывается, что приводит к кровоизлиянию в брюшную полость.

Яичниковая беременность встречается гораздо реже, чем аборт через маточные трубы — доля ее составляет 0,1–0,7% случаев. Без своевременного лечения и прерывания беременности данная патология может привести к прорыву яичника и внутреннему кровотечению.

Шеечная беременность диагностируется, когда зигота закрепляется в цервикальном канале, соединяющем полость матки и влагалище. Это крайне редкая форма беременности, которая составляет до 0,4% всех случаев и считается серьезной патологией.

Брюшная беременность — самая необычная и редкая форма, проявляющаяся в брюшной полости и составляющая всего 0,3% от всех видов. Если она развивается, это может привести к разрыву тканей или органов, в которых развивается плод.

Другие редкие формы беременности — гетеротипическая беременность, а также беременность в роге матки и в рубце после кесарева сечения.

Говорят об гетеротипической беременности, когда одно плодное яйцо прикрепляется внутри матки, а другое за ее пределами. Диагностируется это очень редко, так как такие случаи составляют лишь 1 из 30 000 внематочных беременностей.

Опасность роговой беременности возникает, если у женщины имеется врожденный дефект развития репродуктивной системы — двурукий материнский орган. Когда такая нарушение происходит, полость матки буквально делится на две части, которые не всегда одинаково пригодны для вынашивания плода. Если оплодотворенная яйцеклетка прикрепляется к недееспособной части, со временем она может разорваться, вызвав внутреннее кровоизлияние.

Беременность в рубце после кесарева сечения — это редкая аномалия, о которой нет статистических данных. При проведении кесарева сечения разрез совершается на нижнем краю матки, в место, где в обычных условиях оплодотворенная клетка не должна пристыковываться. Однако иногда такое все же происходит. Развитие плода в рубцовой ткани может привести к рвоте матки и обильному кровотечению, поэтому беременность прекращают.

Несмотря на то, что физически зигота прикрепляется в утробе, такую беременность относят к эктопической форме, потому что имплантация происходит в рубцовой ткани, а не в эндометрий.

В зависимости от течения эктопическую беременность разделяют на прогрессирующую и осложненную (перелом маточной трубы, трубный аборт), по наличию осложнений — на осложненную и неосложненную.

Причины эктопической беременности

Наиболее часто трубная беременность развивается, если по каким-либо причинам оплодотворенная яйцеклетка не может попасть в полость матки — это нарушение со стороны репродуктивной системы.

Например, если ресничатый эпителий не способствует передвижению яйцеклетки к полости матки или если в маточной трубе возникает непроходимость из-за воспаления или опухоли. Также после других операций маточная труба может быть повреждена, что также может привести к застою яйцеклетки.

Другая ситуация может быть связана с тем, что эндометрий не пригоден для закрепления или способность плодного яйца к имплантации снижена, то есть оно не может закрепиться в полости матки. В результате возникает, например, шеечная беременность.

Внутрибрюшная беременность может развиться по двум причинам:

1. оплодотворенная яйцеклетка начинает двигаться обратно, в сторону яичникового конца маточной трубы, попадает в брюшную полость и имплантируется;
2. плодное яйцо имплантируется в маточную трубу, но она отторгает его (трубный аборт) в брюшную полость, где и происходит закрепление.

О причинах яичниковой беременности мы до сих пор не знаем точно. Существует много разных теорий, но у всех из них есть два основных принципа. Первый заключается в том, что оплодотворенное яйцо попадает в область яичника и прикрепляется к нему, например, из-за трубного аборта. Второй заключается в том, что яйцеклетка не покидает фолликул, в котором она созревала, и сперматозоиды оплодотворяют её прямо внутри яичника, что приводит к неправильной имплантации.

Роговая беременность может начаться, если у женщины есть врожденная патология, и её матка разделена на две части: одна из них функционирует нормально, а другая нет.

Пока недостаточно изучены причины развития беременности в рубце матки — это очень редкое явление. Обычно оплодотворенное яйцо закрепляется выше области, где находится рубец после кесарева сечения.

Факторы риска внематочной беременности

Медики выделяют целый спектр факторов, которые могут увеличить вероятность внематочной беременности. Сюда входят перенесенные заболевания и операции, возраст и вредные привычки женщины.

Факторы, которые увеличивают риск внематочной беременности:

• операции на маточных трубах;
• ранее перенесенные внематочные беременности;
• использование внутриматочной контрацепции (маточная спираль) и комбинированных оральных контрацептивов;
• воспалительные заболевания органов малого таза, опухоли;
• прошлое бесплодие;
• эндометриоз — ненормальное разрастание слизистой оболочки за пределами полости матки;
• возраст женщины старше 35 лет;
• процедуры внутриматочного вмешательства;
• патологии развития органов репродуктивной системы;
• наличие рубца на матке после кесарева сечения;
• курение.

Симптомы внематочной беременности

Признаки внематочной беременности могут быть неочевидными и не всегда специфичными. У около 10% женщин они могут проходить незамеченными. Укоренившиеся, менее явные признаки могут быть восприняты как нормальные для беременности: задержка менструации, увеличенная чувствительность груди, слабость. Иногда появляются тошнота и рвота – типичные симптомы токсикоза.

Беременность вне матки начинается точно так же, как и обычная беременность.

Чаще всего тревогу вызывают отличные от типичных признаки здоровой беременности: небольшие кровянистые выделения из влагалища, не похожие на обычную менструацию, а также сильная боль внизу живота и пояснице.

Обычно симптомы внематочной беременности проявляются примерно на 7-8 неделе с момента последней менструации (считая по акушерским неделям).

Признаки внематочной беременности:

• Задержка начала менструации;
• Ощущение боли внизу живота, в области таза, иногда — в районе прямой кишки;
• Обнаружение кровянистых выделений из влагалища, отличающихся от менструальных (ярко-красные или коричневые, иногда размазанные).

Если произошло прерывание внематочной беременности и разрыв органа или маточной трубы, часто возникает внутреннее кровотечение.

Признаки внутрибрюшного кровотечения при внематочной беременности:

• Острая боль в животе;
• Избыточные кровяные выделения из влагалища (часто);
• Головокружение;
• Тошнота;
• Потеря сознания;
• Учащенный пульс;
• Снижение артериального давления;
• Побледнение кожи.

Последствия внематочной беременности

Вероятность возникновения осложнений при внематочной беременности определяется местом закрепления оплодотворенной яйцеклетки и временем, прошедшим с появления первых признаков до обращения за медицинской помощью.

Наиболее распространенным осложнением при внематочной беременности является разрыв органов или тканей, где закрепилось плодное яйцо. Это может привести к внутреннему кровотечению, вызвать нарушение функции органа и в худшем случае привести к смерти пациентки.

Обычно разрыв внутренних органов при внематочной беременности происходит, если женщина не обратилась к врачу сразу после задержки месячных и появления тревожных симптомов, или если патология развивалась скрыто.

При повреждении органов репродуктивной системы (маточной трубы или яичника) чаще всего приходится проводить удаление. Это может привести к осложнениям при зачатии в будущем. Кроме того, история внематочной беременности увеличивает вероятность новых проблем.

Прошлая внематочная беременность увеличивает риск возникновения новых проблем.

Диагностика

Внематочная беременность требует срочного вмешательства и в некоторых случаях становится угрозой для жизни. Чаще всего у врача нет времени на долгие обследования: для начала лечения и минимизации последствий необходимо быстро и точно поставить диагноз.

Осмотр

Первоначально специалист проводит небольшое интервью — собирает информацию о состоянии здоровья. Уточняет, когда последний раз была менструация у пациентки, ведет ли она сексуальную жизнь, какие средства контрацепции использует и есть ли у нее планы на беременность (или есть вероятность того, что она уже беременна). Также спрашивает о прошедших гинекологических процедурах и о симптомах, которые могли появиться с начала последнего менструального цикла: например, необычные боли в животе, выделения из влагалища, болезненность молочных желез, головокружения.

Затем врач приступает к пальпации живота. Если боль сосредоточена в правой подвздошной области, врач проводит несколько манипуляций — например, спрашивает о боли при легком нажатии на живот или просит поднять правую ногу, лежа на левом боку. Такие приемы помогают выявить аппендицит — ведь симптомы внематочной беременности часто похожи на него.

При развивающейся эктопической беременности живот должен быть мягким и не вызывать боли. В случае нарушения процесса (например, при разрыве маточной трубы), боль становится острой и сосредотачивается либо в тазовой области, либо в нижней части живота.

После ощупывания специалист может выполнить двуконтурное влагалищное исследование для подтверждения диагноза. Одной рукой врач вводит пальцы во влагалище, а другой рукой ощупывает нижнюю часть живота.

При эктопической беременности двуконтурное исследование позволяет выявить болезненность в нижней части живота, увеличение размеров матки, наличие округлого образования в области придатков (маточной трубы и яичников). Врач также обнаружит внутрибрюшное кровотечение при исследовании.

Инструментальные методы исследования

После ощупывания врач проведет проверку шейки матки и влагалища с помощью расширителя и зеркал — они позволят визуально оценить состояние половых путей и обнаружить шеечную беременность, если она есть.

При внематочной беременности во влагалище часто могут быть кровянистые выделения. При шеечной беременности шейка матки меняет свое положение: становится асимметричной и приобретает бочкообразную форму.

Также пациентке проводят трансвагинальное ультразвуковое исследование органов малого таза. УЗИ помогает подтвердить диагноз, а также определить, где именно имплантировалось плодное яйцо.

При внематочной беременности без гетеротипии, плод отсутствует в полости матки. При внематочной беременности с нарушениями придатки увеличены, и в области за телом матки накапливается жидкость. Если плод прикрепился к маточной трубе, УЗИ покажет объемное образование в этой зоне и позволит точно определить его местоположение.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) органов брюшной полости назначается при подозрении на редкие формы внематочной беременности — брюшную, шеечную или в области рубца после кесарева сечения. Однако такое исследование требует времени и проводится только в случае стабильного состояния пациентки.

Лабораторные анализы

Для подтверждения беременности и уточнения диагноза врач может рекомендовать исследование уровня бета-ХГЧ – гормона, вырабатываемого оболочкой плодного яйца, пациенткам, находящимся в стабильном состоянии и без внутреннего кровотечения. Именно этот гормон определяет наличие беременности, как показывают аптечные тесты.

Терапия эктопической беременности

Эктопическую беременность лечат хирургическим или консервативным методом. Консервативное лечение применяется редко, в большинстве случаев требуется операция для безопасного удаления плодного яйца и предотвращения угрозы для жизни и здоровья пациентки.

Хирургическая процедура

Лечение внематочной беременности осуществляется оперативным вмешательством, которое может быть выполнено двумя способами: через лапаротомию (полость) или лапароскопию (менее инвазивным методом).

При лапаротомическом доступе хирург делает надрез на животе и после операции накладывает швы. Хоть процедура для пациента более травматична, она позволяет хирургу получить свободный доступ ко всем органам репродуктивной системы и малого таза.

Лапароскопия — это метод с меньшим вмешательством. Доступ к матке, яичникам и другим органам обеспечивают три небольших надреза. В один из них вставляется лапароскоп, оснащенный камерой для вывода изображения на монитор. Остальные инструменты для операции вводятся через другие надрезы в брюшную полость.

Применение лапароскопии не вызывает появления крупных швов, не нарушает состояние кожи брюшной области, а также способствует быстрому восстановлению после операции и более раннему выписанию из стационара. Но стоит отметить, что лапароскопия не рекомендуется для случаев внутрибрюшного кровотечения и геморрагического шока, последний возникает вследствие значительной потери крови.

В случае, если пациентка находится в стабильном состоянии, лапароскопия остается предпочтительным методом хирургического вмешательства.

Основная задача операции заключается в удалении оплодотворенной яйцеклетки и устранении последствий ее имплантации. В случае несложной ситуации и наличия у пациентки планов по репродукции, стараются сохранить матку, а также маточные трубы и яичники — проводят органосохраняющую операцию.

При внематочной беременности (она случается наиболее часто) проводят операцию по удалению плодного яйца, если оболочка с плодом цела, нет внутреннего кровотечения и геморрагического шока, а также есть желание сохранить способность к размножению.

Во время восстановительного периода после операции на маточной трубе важно наблюдаться у врача, сдавать анализы на уровень ХГЧ в крови и регулярно делать УЗИ органов малого таза. Кроме того, после случая внематочной беременности риск повторного возникновения патологии значительно повышается — это еще одна причина следить за здоровьем репродуктивной системы.

Вот и случается, что иногда приходится обходиться без удаления части репродуктивной системы — например, без удаления одной из маточных труб (сальпингэктомия). Такие операции получают название органоуносящих. Конечно, это существенно влияет на возможность женщины забеременеть в будущем, но в то же время спасает жизнь и здоровье пациентки.

Основные показания для удаления маточной трубы:

• трубная беременность с нарушениями;
• повторная трубная беременность — если на маточной трубе были произведены операции ранее;
• прогрессирующая трубная беременность при высоком уровне бета-ХГЧ (3 000–5 0000 МЕ/л).

При других вариантах внематочной беременности (например, брюшной) доктор будет принимать решение о проведении операции и способе удаления оплодотворенной яйцеклетки исходя из клинической картины: срока беременности, наличия кровотечения и так далее. Для извлечения плода из брюшной полости зачастую требуется содействие других медицинских специалистов — к примеру, если имплантация произошла в кишечнике или печени. В самых тяжелых случаях (шиейная беременность, беременность в рубце матки) может потребоваться полное удаление матки (гистерэктомия).

Медикаментозная терапия

Медикаментозное, или консервативное, лечение применяется очень редко. Такой метод подходит для женщин без внутреннего кровотечения, которые в дальнейшем планируют беременность.

Однако медикаментозный метод имеет свои ограничения. Прежде всего, у пациентки должен быть низкий уровень бета-ХГЧ в крови, а у эмбриона — отсутствие сердцебиения по результатам УЗИ. Также врач должен убедиться в отсутствии внематочной беременности.

Тем не менее, в России подобные методы лечения не предусмотрены и применяются только при решении врачебной комиссии гинекологических стационаров при строгом динамическом наблюдении.

Профилактика. Лабораторная диагностика

Специфических методов профилактики внематочной беременности не существует. Однако всем женщинам репродуктивного возраста рекомендуется регулярно посещать гинеколога, делать УЗИ органов малого таза, сдавать профилактические анализы и своевременно лечить заболевания мочеполовой системы, хотя бы раз в год.

Также полезно пройти полную проверку репродуктивной системы перед началом планирования беременности. Этот процесс называется прегравидарной подготовкой и включает осмотр у гинеколога, а также ряд лабораторных исследований.

Если у вас есть подозрения на беременность (например, задержка менструации более недели или повышенная чувствительность молочных желез), то стоит сделать тест на беременность или сдать анализ на бета-ХГЧ. Если результат теста положительный или уровень ХГЧ выше нормы, то необходимо обратиться к врачу. Он проведет дополнительное обследование и в случае внематочной беременности сможет заметить это на ранней стадии, до возможного осложнения.

После перенесенной ранее внематочной беременности женщине рекомендуется консультация с гинекологом перед попытками зачатия, прохождение полного обследования и гистеросальпингографии. Этот метод диагностики позволяет определить проходимость маточных труб. Иногда это помогает выявить риск повторного развития патологии.

Планирующим беременность женщинам с отрицательным резус-фактором рекомендуется использовать иммуноглобулин человека для предотвращения резус-конфликта между матерью с отрицательной группой крови и будущим ребенком с положительным резус-фактором.

Прогноз

Состояние репродуктивного здоровья женщины, перенесшей внематочную беременность, зависит от характера патологии и времени с момента появления первых симптомов до обращения к врачу-гинекологу за медицинской помощью.

Чаще всего женщины, у которых была история внематочной беременности, все же могут стать беременными и выносить ребенка в будущем. Однако риск повторного возникновения этой патологии при внематочной беременности увеличивается. Поэтому подготовка к повторной беременности после внематочной формы требует тщательного обследования и консультации акушера-гинеколога.

Если в ходе лечения была удалена маточная труба, прогноз по возможности беременности будет давать врач на основе всех клинических данных. Однако после удаления матки (гистерэктомии), а также при удалении единственной маточной трубы или единственного яичника женщина не сможет иметь детей.

Источники

1. Внематочная (эктопическая) беременность / клинические рекомендации. Минздрав РФ. 2021.
2. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 20.10.2020 № 1130н «О порядке оказания медпомощи по профилю „акушерство и гинекология“».
3. Barnhart K. T. Clinical practice. Ectopic pregnancy // N Engl J Med, 2009. Vol. 361(4). P. 379–387. doi:10.1056/NEJMcp0810384
4. Barash J. H, Buchanan E. M., Hillson C. Diagnosis and management of ectopic pregnancy // Am Fam Physician, 2014. Vol. 90(1). P. 34–40.

Видео по теме:

Вопрос-ответ:

Что такое внематочная беременность?

Внематочная беременность — это состояние, при котором оплодотворенная яйцеклетка начинает развиваться вне матки, обычно в фаллопиевом или яичниковом трубах.

Какие причины возникновения внематочной беременности?

Причины внематочной беременности могут быть различными, включая воспалительные процессы в трубах, хирургические вмешательства на органах малого таза, гормональные нарушения и другие факторы.

Какие симптомы сопутствуют внематочной беременности?

Симптомы внематочной беременности могут включать в себя боли внизу живота, кровотечение из влагалища, общую слабость, головокружение и тошноту.

Каковы последствия внематочной беременности?

Внематочная беременность может привести к разрыву маточной трубы, что требует срочной медицинской помощи и хирургического вмешательства. Это может повлечь за собой потерю яичников или матки и привести к бесплодию.

Как диагностируется внематочная беременность?

Для диагностики внематочной беременности используются ультразвуковое исследование органов малого таза, анализ уровня хорионического гонадотропина (ХГЧ), а также другие методы диагностики.

Чем вызвана внематочная беременность?

Внематочная беременность может быть вызвана различными причинами, такими как нарушения в работе фаллопиевых труб, воспалительные процессы в органах малого таза, аномалии развития матки, эндокринные нарушения и другие.

Какие симптомы сопровождают внематочную беременность?

Основными симптомами внематочной беременности являются жжение или острая боль внизу живота, кровотечение из влагалища, общее недомогание, повышенная температура тела. В случае подозрения на внематочную беременность необходимо обратиться к врачу для проведения диагностики и назначения лечения.