Синдром Мендельсона

Синдром Мендельсона (аспирационный пневмонит) — опасное состояние, возникающее при попадании содержимого желудка в легкие. Чаще всего наблюдается во время операций с применением наркоза у пациентов с полным желудком.

Синдром Мендельсона — в большинстве случаев ятрогенное, то есть вызванное медицинскими вмешательствами состояние. Поэтому данная патология часто встречается в больницах.

Впервые о синдроме упомянул акушер и кардиолог Кёртис Лестер Мендельсон в 1946 году. Он отметил повышенную вероятность развития аспирационного пневмонита у рожениц, находящихся под наркозом, из-за ожога легочной ткани желудочным содержимым.

Из-за высокого риска развития синдрома Мендельсона на операционном столе пациентам, готовящимся к запланированным хирургическим вмешательствам, рекомендуется воздерживаться от еды и напитков в течение 6-8 часов до наркоза. По той же причине беременным женщинам не рекомендуется употреблять твёрдую пищу во время родов.

Причины возникновения синдрома Мендельсона

Чаще всего синдром развивается при проведении наркоза. Например, если пациент не выполнил рекомендации врача до плановой операции или при неотложной необходимости хирургического вмешательства без возможности должным образом подготовиться. Также риск развития синдрома увеличивается при потере сознания из-за употребления большого количества алкоголя и психотропных веществ, острой нарушения мозгового кровообращения, черепно-мозговой травмы или других патологий.

Одной из главных причин возникновения синдрома Мендельсона является игнорирование рекомендаций врача перед операцией, неправильный транспорт неосознанного пациента или недостаточная подготовка к хирургическому вмешательству.

Факторы, способствующие возникновению синдрома Мендельсона:

• Потеря сознания (при наркозе, алкогольном или наркотическом опьянении, в коме). Это может привести к нарушению или «выключению» защитных рефлексов, которые обычно предотвращают попадание содержимого желудка в дыхательные пути при рвоте;
• Повышенное давление в брюшной полости. Это может привести к поднятию и сжатию желудка, что может вызвать рвоту. У людей с ожирением, у беременных и у пациентов с некоторыми заболеваниями желудочно-кишечного тракта часто наблюдается повышенное внутрибрюшное давление;
• Патологии пищевода (например, гастроэзофагеальный рефлюкс). Это отклонение в работе нижнего сфинктера пищевода, который обычно предотвращает самопроизвольное возвращение содержимого желудка обратно в пищевод;
• Наполненный желудок. Если пациент употреблял пищу или жидкость в последние 6–8 часов, то в желудке могут оставаться остатки пищи и желудочного сока.

Механизм появления синдрома Мендельсона

Эзофагус — верхний отдел пищеварительной системы. Этот полый канал служит для перемещения пищи из ротовой полости в желудок. В верхней и нижней частях эзофагуса находятся два клапана (сфинктера), которые предотвращают обратное движение пищи из желудка наружу, но открываются при возникновении рвотного рефлекса и рвоте.

Эзофагус проходит от горла вниз параллельно трахее — трубке из хрящей, которая служит для передачи воздуха в бронхи и лёгкие. В самом верху трахея переходит в гортань — широкую часть, содержащую голосовые связки. Чтобы предотвратить попадание пищи или содержимого желудка в дыхательные пути, над гортанью находится надгортанник — хрящ, который подобно крышке закрывает гортань при глотании и во время рвоты.

Пищевод расположен за трахеей. Чтобы избежать попадания пищи в нижние дыхательные пути, хрящ-надгортанник блокирует их

После введения препаратов, которые применяются для наркоза и седации, у пациента часто возникает спазм мышц живота, сдавливающих желудок. Если он наполнен, его содержимое перемещается в пищевод и глотку.

Поскольку во время наркоза, а также при потере сознания (кома, сильном опьянении) рефлексы ослабевают, надгортанник остается открытым, что может привести к аспирации — вдыханию рвотных масс. Именно так развивается синдром Мендельсона.

Начальная стадия синдрома наступает, когда агрессивная желудочная кислота попадает на слизистую оболочку бронхов и начинает раздражать их. Частицы пищи также могут заблокировать бронхи, препятствуя нормальному вентиляции. Из-за химического ожога сразу после вдыхания происходит судорога — бронхи резко сужаются, что ведет к острой задышке. В случае, если большое количество рвотных масс попадет в дыхательные пути или не будет оказана неотложная медицинская помощь, пациент может погибнуть.

Следующий этап синдрома наступает после оказания помощи и проходит при улучшении состояния — бронхи частично расширяются, признаки синдрома становятся менее заметными. Обычно стабилизация носит временный характер, и спустя некоторое время состояние пациента резко ухудшается. Из-за химического ожога начинается отёк бронхов и отмирание их слизистых оболочек, а также развивается ателектаз — прекращение газообмена в лёгких и их «сдувание».

Следующим этапом при синдроме Мендельсона становится респираторный дистресс-синдром — отёк лёгких и полное нарушение дыхания, что может привести к смерти мозга, отказу внутренних органов и летальному исходу.

Гравитация и итог синдрома Мендельсона зависят в большой степени от объема попадания желудочного содержимого в бронхи и от уровня кислотности в желудке. Чем выше эти параметры, тем больше вероятность летального исхода. Также важным фактором являются возраст пациента, его общее физическое состояние и наличие хронических заболеваний.

Синдром Мендельсона у беременных женщин

В процессе беременности женщине претерпевает некоторые физиологические изменения. Например, из-за увеличения размеров матки увеличивается внутрибрюшное давление. Желудок поднимается, его тонус уменьшается, а выработка желудочного сока растет ближе к моменту родов — это одна из причин возникновения изжоги у будущих матерей.

Помимо этого, в организме женщины, ожидающей ребенка, имеется большое количество прогестерона — это гормон, который обеспечивает нормальный ход беременности и способствует расслаблению мышц. Под его воздействием функции пищеварительной системы ослабевают. Поэтому, например, беременные женщины часто сталкиваются с проблемами запоров.

Из-за этих физиологических особенностей считается, что желудок беременной женщины всегда полон, даже если она не ела в течение 6-8 часов. Риск аспирации и развития синдрома Мендельсона в этом случае очень высок, поэтому при родах врачи часто применяют регионарную (местную) анестезию, такую как эпидуральная. Она не вызывает подобных побочных эффектов, поскольку женщина остается в сознании.

Использование эпидуральной анестезии позволяет уменьшить болевые ощущения во время схваток и родов, не повышая риск аспирации содержимого желудка.

При проведении кесарева сечения чаще всего применяют спинальную или эпидуральную анестезию. Исключения возникают лишь в особых случаях, например, у будущей мамы возникает аллергия на определенные препараты. В таких ситуациях применяется эндотрахеальный наркоз с интубацией — врач устанавливает в трахею специальную трубку с манжетой, которая надувается и закрывает гортань. Это значительно снижает вероятность аспирации содержимого из желудка.

Эндотрахеальная трубка имеет манжету, которая надувается в гортани, и ларингоскоп для ее помещения в гортань

Манжета расширяется в трахее, не давая содержимому желудка проникнуть в нижние дыхательные пути

Признаки синдрома Мендельсона

Главный признак патологии — это появление содержимого желудка в горле. Под наркозом пациенты могут выделять его изо рта с характерными булькающими звуками. Частично по этой причине для проведения наркоза предпочтительно использовать прозрачные маски — они позволяют врачу следить за состоянием верхних дыхательных путей (рот, нос) и своевременно замечать нарушения.

Прозрачная маска для наркоза помогает врачу визуально контролировать состояние пациента

После аспирации появляются следующие симптомы:

• сухой кашель;
• утомительная одышка с удлиненным выдохом;
• синюшность кожи из-за недостатка кислорода в крови;
• ускоренное сердцебиение;
• понижение артериального давления;
• хрипы в легких.

Последствия синдрома Мендельсона

Если взрослый человек вдохнет более 25-30 мл содержимого желудка с кислотным значением (pH) ниже 2,5, развившийся синдром Мендельсона может привести к сокращению бронхов, резкому ухудшению состояния и смерти от удушья. В случае детей критический объем аспирированной жидкости может быть меньше.

Помимо этого, если жидкость из желудочно-кишечного тракта попадает в легкие, это создает благоприятную среду для размножения бактерий. В таких случаях говорят об аспирационной пневмонии, а не о пневмонии. Без должного лечения это осложнение в сочетании с химическим ожогом может привести к образованию гнойного отложения в легком и общему инфицированию организма — сепсису.

Основные осложнения, возникающие на третьей стадии синдрома Мендельсона, — острая недостаточность дыхания и развивающийся на фоне интенсивного воспаления острый дистресс-синдром дыхания (ОДС). Даже если человек выживает после этого, качество его жизни ухудшается из-за нарушения функции легких.

После перенесенного острого респираторно-дистрессного синдрома у человека может возникнуть фиброз — замена поврежденной функциональной ткани легких фиброзной, то есть соединительной, можно сказать рубцовой. Эта ткань не участвует в обмене газов, как здоровая, и значительно снижает способность легких кислорода. Поэтому даже после стабилизации состояния и выздоровления человеку трудно дышать.

Методы диагностики синдрома Мендельсона

Для врача важно установить различия между синдромом Мендельсона и другими заболеваниями, такими как бронхиальная астма, поэтому сперва анализируются различные предрасполагающие факторы. Подозрение на синдром Мендельсона в первую очередь возникает, если его проявления появились сразу после введения наркоза. Также его можно подозревать, если пациент находится без сознания, в коме или находится в состоянии тяжелого алкогольного или наркотического опьянения — поэтой причине рекомендуется поместить такого пациента на бок, чтобы избежать задыхания рвотными массами.

Само нарушение обычно диагностируется врачом на моменте, основываясь на клинической картине и сопутствующих факторах.

• недостаточность дыхания или ОРДС;
• сужение бронхов или отёк лёгких — в зависимости от фазы синдрома;
• присутствие рвотных масс или следы от них в горле;
• седация, наркоз, а также потеря сознания, кома или опьянение;
• рисковые факторы: избыточный вес, беременность и прочее.

Вторая и третья стадии (облегчение и резкое ухудшение из-за отёка лёгких) могут осложнить диагностику и запутать специалиста, если не были учтены признаки возможного синдрома Мендельсона.

Рентгенологическое обследование, как правило, назначается уже после развития синдрома для оценки серьезности последствий — обычно больше всего страдает правое лёгкое от аспирации. На рентгене видны области, не участвующие в газообмене, и «сдувание лёгкого» — ателектаз.

Также выполняют бронхоскопию — осмотр слизистой оболочки бронхов при помощи специального тонкого зонда. Это позволяет врачу выявить воспаление, отёки и участки некроза тканей.

Дополнительно проводят анализы крови — для оценки общего состояния пациента и характера патологического процесса. В лаборатории Гемотест проводят подобные исследования, однако в срочных случаях, конечно же, анализы проводят уже в больнице.

Терапия синдрома Мендельсона

В первую очередь пациента помещают в положение Тренделенбурга — это положение, при котором человек лежит на спине и наклонен головой вниз под углом 15-45 градусов. Это необходимо для быстрого облегчения проходимости пищевода и дыхательных путей. Параллельно из глотки пациента удаляют рвотный массы при помощи медицинского аспиратора — по этой причине он всегда должен быть под рукой в операционной.

Фотография, изображающая положение Тренделенбурга. Авторы: Глинда Рис Дойл и Джоди Анита Маккатчион

После очищения глотки врач устанавливает во рту ларингоскоп и удаляет остатки рвотных масс из трахеи. Затем проводится интубация трахеи – в нее вводится специальная трубка с манжетой, которая надежно закрывает гортань и трахею, предотвращая попадание новых рвотных масс. Воздух поступает только через эту трубку.

После процедуры введения интубации пациенту подсоединяют к аппарату искусственной вентиляции лёгких в режиме повышенного давления на выдохе. Выполняется подача концентрированного 100%-ного кислорода. Дальнейшее лечение, включая процедуру ополаскивания бронхов щелочными растворами, осуществляется в отделении реанимации и интенсивной терапии под строгим контролем анестезиолога-реаниматолога и врача-пульмонолога, учитывая степень тяжести состояния пациента и индивидуальные особенности. Основное заболевание пациента и любые сопутствующие хронические патологии также могут оказать влияние на выбор терапии и ее эффективность.

Профилактика синдрома Мендельсона

Профилактика синдрома Мендельсона эффективнее лечения его последствий, в отличие от большинства патологий. Перед плановой операцией пациентам запрещается есть за 6-8 часов до вмешательства, и пить воду за 2 часа до наркоза. Врач может проверять соблюдал ли пациент рекомендации, и в случае нарушения операцию откладывают. В критических ситуациях проводят промывание и ощелачивание желудка специальными растворами.

Беременные женщины с 22-й недели начинают рассматриваться как пациенты с полным желудком. Для лечения и хирургических вмешательств рекомендуется использовать спинальную или эпидуральную анестезию, которая воздействует только на нижнюю половину тела, позволяя пациентке оставаться в сознании во время операции.

Согласно рекомендациям Американского колледжа акушеров и гинекологов, во время родов женщинам разрешается употреблять воду и употреблять мягкую пищу. Голодание может быть опасно для беременных: оно сильно увеличивает кислотность в желудке и делает возможное обезвоживание более непредсказуемым при необходимости наркоза.

Для снижения вероятности обезвоживания и развития синдрома в современной анестезиологии и реаниматологии используют противорвотные препараты, а также специальные устройства — к ним относится, например, трубка для введения воздуха с манжетой, закрывающей дыхательный путь.

Специалисты скорой помощи для перевозки пациентов с высоким риском обезвоживания рвотными массами (кома, отравление, черепно-мозговая травма) также применяют интубационные трубки с манжетой или ларингеальные маски. Эти инструменты в определенной степени предотвращают развитие синдрома.

Маска для ларингеальной интубации обеспечивает надежное закрытие гортани, предотвращая задыхание рвотными массами

В случае чрезвычайных ситуаций, когда человек находится в состоянии сильного опьянения или потери сознания, могут возникнуть проблемы с рвотными рефлексами. В таких случаях рекомендуется перевернуть пострадавшего на бок. Однако при тяжелых травмах, например, при подозрении на перелом шеи после аварии, этого делать не рекомендуется, так как неправильное движение может привести к немедленной смерти. Лучшим вариантом будет дождаться прибытия скорой помощи, если нет других угроз для жизни пострадавшего (пожар, задымление).

Синдром Мендельсона: прогноз и последствия

Исход при синдроме Мендельсона зависит от множества факторов: объема рвотных масс, попавших в легкие, уровня кислотности желудочного сока, наличия предрасполагающих факторов, хронических заболеваний и стадии, на которой оказывается медицинская помощь. В целом, смертность составляет примерно 30%. При возникновении аспирационного пневмонита и острого дистресс-синдрома риск летального исхода может достигать 70%.

Источники

1. Salik I., Doherty T. M. Синдром Мендельсона / StatPearls. 2022.
2. Mendelson C. L. Аспирация содержимого желудка в легкие во время анестезии при родах // Ам. журн. акушерства и гинекологии. 1946. Том 52. С. 191–205. doi:10.1016/s0002-9378(16)39829-5
3. Bynum L. J., Pierce A. K. Аспирация содержимого желудка // Ам. журнал респираторных заболеваний. 1976. Том 114(6). С. 1129 1136. doi:10.1164/arrd.1976.114.6.1129
4. Kalil A. C., Metersky M. L., Klompas M., и др. Менеджмент больных с госпитальной и вентилятор-ассоциированной пневмонией у взрослых: 2016 клинические рекомендации Инфекционного общества Америки и Американского торакального общества // Клиническая инфекционная болезнь. 2016. Том 63(5). С. e61—e111. doi:10.1093/cid/ciw353
5. Авдеев Н. С. Аспирационная пневмония: современные подходы к диагностике и терапии // Пульмонология. 2009. № 2. С. 5–19.

Видео по теме:

Вопрос-ответ:

Что такое синдром Мендельсона?

Синдром Мендельсона, или синдром уха и шеи, является редким генетическим нарушением, которое характеризуется аномалиями ушей и шеи. Это врожденное заболевание может проявляться в виде отсутствия или деформации ушей, сужения глотки, необычной формы и положения уха и других дефектов.

Какие симптомы синдрома Мендельсона могут проявляться у больных?

Симптомы синдрома Мендельсона могут включать в себя отсутствие ушей, деформации и сужения ушей, изменения в структуре шеи, проблемы с глоткой и дыханием, нарушения слуха, а также другие аномалии в области головы и шеи.

Каковы причины возникновения синдрома Мендельсона?

Синдром Мендельсона является генетическим нарушением, вызванным мутацией в генах ответственных за развитие ушей и шеи у плода. У большинства пациентов с этим синдромом мутация происходит случайно, без явных наследственных факторов.

Каков прогноз для пациентов с синдромом Мендельсона?

Прогноз для пациентов с синдромом Мендельсона может быть различным в зависимости от тяжести симптомов и наличия других осложнений. В некоторых случаях операции и терапия могут помочь улучшить качество жизни больных, однако требуется индивидуальный подход к лечению каждого пациента.