Рак шейки матки

Шейка матки, также известная как цервикс, представляет собой нижнюю часть матки, протяженностью 3-4 см. Ее главная функция состоит в том, чтобы соединить влагалище и полость матки через цервикальный канал, наполненный слизью.

Структура женских репродуктивных органов

Во время менструации через цервикальный канал происходит выход крови и слизи. Во время овуляции он открывается для пропуска сперматозоидов в матку. А в период беременности цервикальная слизь становится плотнее, герметично закрывая вход в матку для дополнительной защиты плода.

Наружная часть шейки матки, выходящая во влагалище, покрыта многослойным плоским эпителием, напоминающим мягкую кожу и устойчивым к кислотной среде влагалища. Этот тип эпителия называется эктоцервикс.

Внутри цервикального канала шейки матки находится однослойный цилиндрический эпителий, который называется эндоцервикс. Он не предназначен для контакта с кислотной средой влагалища и более уязвим к повреждениям.

Эктоцервикс и эндоцервикс на шейке матки

Оба типа клеток встречаются в зоне трансформации, которая представляет собой пограничную область между эктоцервиксом и эндоцервиксом.

Рак шейки матки – это опухоль, при возникновении которой происходит злокачественное изменение клеток эктоцервикса или эндоцервикса. Процесс перерождения эпителия может занимать от 2 до 10 лет, и все это время болезнь может протекать бессимптомно.

Распространенность рака шейки матки

Согласно статистике, рак шейки матки занимает пятое место (5,2%) среди онкологических заболеваний, выявляемых у женщин.

В прошедшем году по всему миру было зарегистрировано более 600 тысяч новых случаев болезни. Только за этот же период около 350 тысяч человек умерли от рака шейки матки. Чаще всего заболевание диагностируют у пациенток в возрасте 40–49 лет. В последние годы отмечается увеличение смертности женщин от РШМ среди группы 35–59 лет, за 20 лет этот показатель вырос на 85,2%.

Причины возникновения

Рак шейки матки — единственная злокачественная опухоль, причины появления которой сейчас точно известны.

В 1983 году немецкий ученый Харальд цур Хаузен, работавший в Немецком центре исследования рака, выяснил, что РШМ — это вирусное заболевание. Его вызывающие агенты — вирусы папилломы человека (ВПЧ) онкогенных типов, в основном 16-го и 18-го.

Нобелевская премия в области медицины в 2008 году была вручена Харальду цур Хаузену за открытие вирусной природы рака шейки матки. Автор: Armin Kūbelbeck, СС-BY-SA, Wikimedia Commons

Известно более 200 штаммов ВПЧ, из которых 15 относятся к вирусам высокого онкогенного риска (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 73, 82), а 3 генотипа — к вирусам возможно высокого онкогенного риска (25, 53, 66). 16-й и 18-й генотипы ответственны за до 70% случаев рака шейки матки, 40% — рака вульвы и влагалища, 92% — анального рака, 95% — рака ротовой полости.

Самым большим онкогенным потенциалом обладает 16-й генотип вируса папилломы человека.

Зараженные этими вирусами клетки имеют высокий риск превращения в раковые и образования опухоли из них.

Однако заражение онкогенными штаммами ВПЧ не означает, что женщина обязательно заболеет раком шейки матки. Тем не менее, такая ситуация требует постоянного наблюдения.

Механизм развития заболевания

Вирус папилломы человека проникает в клетку, интегрируется в ДНК и начинает синтезировать новые вирусные частицы — вирионы. Это повреждает участки генов, ответственных за естественную гибель клеток, и в результате они не умирают, а наоборот, начинают активно делиться.

Вирус папилломы человека (ВПЧ) — это общее название группы вирусов, которые воздействуют на кожу и слизистые оболочки

Со временем количество мутировавших клеток увеличивается. Они объединяются, формируют агломераты (опухоли), проникают в лимфатические узлы, распространяются по организму по крови, образуя метастазы — вторичные опухолевые очаги.

Факторы, способствующие риску

Рак шейки матки — это не наследственное заболевание, оно возникает под воздействием внешних факторов.

Основные факторы риска развития рака шейки матки:

• непроведенная вакцинация от ВПЧ;
• раннее начало активной половой жизни;
• частая смена сексуальных партнеров;
• игнорирование применения противозачаточных средств;
• курение;
• заражение инфекциями, передающимися половым путем (ИППП);
• ослабление иммунитета.

Курение значительно увеличивает риск возникновения рака шейки матки

Типы рака шейки матки

Согласно международной гистологической классификации Гистологическая классификацияКлассификация, основанная на особенностях строения поврежденных тканей., разработанной ВОЗ, выделяются две основные формы рака шейки матки — плоскоклеточный рак и аденокарцинома.

Рак плоских клеток возникает из плоских клеток эктопростаты. Он встречается у 70–80% пациенток.

Изначально рак плоских клеток не проявляет себя симптомами. Поэтому многие женщины обращаются за помощью уже на достаточно поздней стадии заболевания. Это значительно затрудняет лечение и отрицательно сказывается на прогнозе болезни.

У 10–20% пациенток обнаруживается аденокарцинома. Этот тип опухоли развивается из клеток железистого эпителия, покрывающих эндопростату.

Как и рак плоских клеток шейки матки, аденокарцинома протекает скрыто. Часто первые симптомы проявляются только тогда, когда опухоль уже достигла больших размеров и дала метастазы в лимфатические узлы и другие органы.

Необычный тип рака шейки матки (1%) — нейроэндокринная карцинома. Это агрессивное заболевание, которое активно распространяется и метастазирует. Основная причина развития карциномы — ВПЧ инфицирование 18-го типа.

Иногда встречаются злокачественные герминогенные опухоли. Они образуются из первичных половых клеток и чаще всего обнаруживаются в яичниках, но иногда также могут затронуть шейку матки.

При взятии цитологического мазка с шейки матки обнаружили атипичные клетки

Также существуют несколько разновидностей рака шейки матки в зависимости от степени дифференцировки опухолевых клеток.

Степень дифференцировки указывает на то, насколько раковые клетки отличаются от здоровых. Чем ниже дифференцировка, тем быстрее опухоль будет расти и распространяться.

Разновидности рака шейки матки в зависимости от уровня дифференцировки:

• высокодифференцированный рак шейки матки: атипичные клетки слабо отличаются от нормальных. Рост опухоли медленный, редко метастазирует;
• средней степени дифференцировки рак шейки матки: раковые клетки более отличаются от здоровых. Риск метастазирования выше. Опухоль увеличивается быстрее;
• низкодифференцированный рак шейки матки: клетки опухоли сильно отличаются от нормальных. Опухоль агрессивная — быстро растет и дает метастазы.

Этапы развития рака шейки матки

Как и другие формы рака, рак шейки матки проходит через четыре этапа.

Этапы рака шейки матки:

• Первая стадия: опухоль ограничена в шейке матки, но может проникать внутрь матки;
• Вторая стадия: опухоль распространяется за пределы шейки матки, до верхней части влагалища;
• Третья стадия: опухоль затрагивает влагалище, стенки таза, может блокировать мочеточники и нарушить функцию почек;
• Четвертая стадия: злокачественный процесс вовлекает мочевой пузырь, прямую кишку, могут обнаруживаться метастазы в отдаленных органах.

Для более точной оценки стадии заболевания врачи используют классификацию TNM. Она учитывает три основные характеристики опухоли:

• T (от лат. tumor — «опухоль») — степень распространенности первичной опухоли;
• N (от лат. nodus — «узел») — поражение ближайших лимфатических узлов;
• M (от лат. metastasis — «метастазы») — наличие отдаленных метастазов.

Первичная опухоль — T:

• Отсутствуют достаточные данные для оценки размеров первичной опухоли;
• Первичная опухоль не может быть определена;
• Опухоль не проросла в соседние ткани;
• Размеры опухоли могут быть различными.

Поражение ближайших лимфатических узлов:

• Невозможно оценить наличие метастазов в лимфоузлах;
• Не отмечается поражение регионарных лимфатических узлов;
• Обнаружены метастазы в регионарных тазовых лимфатических узлах;
• Обнаружены метастазы в отдаленных лимфатических узлах.

Отдаленные метастазы:

• Отдаленные метастазы отсутствуют;
• Присутствуют отдаленные метастазы.

Признаки рака шейки матки

Опасность рака шейки матки заключается в том, что на самых ранних этапах болезнь протекает без симптомов и никак не проявляется. Выявить злокачественные изменения клеток возможно только при помощи лабораторных исследований. Поэтому важно регулярно посещать гинеколога и сдавать анализы — это поможет обнаружить болезнь на ранней стадии и начать лечение.

Признаки первой стадии РШМ

На первой стадии РШМ у женщин могут возникнуть кровянистые выделения из половых путей — чаще всего после половых контактов или интенсивной физической нагрузки, сопровождаются неприятными ощущениями внизу живота.

Меняется характер менструаций — они становятся неустойчивыми, более обильными и длинными. Между менструациями могут появляться обильные слизистые или водянистые выделения из влагалища.

Признаки второй стадии РШМ

Со временем признаки заболевания становятся более явными на второй стадии. Увеличивается кровотечение и водянистые выделения из влагалища. Повышается размер паховых лимфатических узлов. Возможно отечность ног и внешних половых органов.

Признаки третьей стадии рака шейки матки

На третьей стадии рак начинает охватывать окружающие ткани и органы. Увеличиваются признаки интоксикации — повышается температура тела, появляется тошнота, уменьшается аппетит. Появляются сильные боли внизу живота, которые могут отдавать в прямую кишку, промежность, поясницу.

Мочеиспускание нарушается — моча выделяется очень маленькими порциями или вовсе не выходит. Если опухоль прорастает в прямую кишку, у женщин могут возникнуть проблемы с дефекацией — запоры, кровь в кале.

В случае третьей стадии рака шейки матки у женщины возникают сильнейшие боли, которые нельзя устранить с помощью медикаментов

Признаки четвёртой стадии рака шейки матки

На четвёртой стадии нарушается функционирование печени, лёгких и мочевого пузыря. Из влагалища появляются обильные гнойные выделения цвета мясных помоев. Температура тела повышается, а состояние здоровья ухудшается. Проявляются влагалищно-кишечные и влагалищно-мочепузырные свищи.

Осложнения рака шейки матки

Одним из типичных осложнений прогрессирующего рака шейки матки являются свищи между ободочной кишкой и мочевыми путями. К другим осложнениям рака шейки матки относятся интенсивные боли, кровотечения и сдавление органов малого таза.

Интенсивная боль возникает на поздних этапах заболевания. Опухоль проникает в нервные связки таза и брюшины, оказывает давление на соседние органы.

Обильные кровотечения, которые чаще всего возникают на 3-ем или 4-ом этапе, очень сложно остановить. В некоторых случаях это может привести к смерти пациентки.

Синдром сдавления органов малого таза также связан с ростом опухоли. Образование блокирует мочеточники, что приводит к нарушению мочеиспускания у женщины, страдают почки. Если рак распространяется в прямую кишку, то развиваются серьезные запоры, а затем и кишечная непроходимость.

Проведение диагностики рака шейки матки

Регулярные посещения гинеколога дважды в год помогают выявить рак шейки матки на ранних стадиях. Если в ходе осмотра врач заподозрит это заболевание, пациентку направят к онкологу — специалисту по лечению опасных заболеваний.

Для оценки здоровья пациентки и проверки работы основных органов помогают общий и биохимический анализы крови.

Также назначают общий анализ мочи и коагулограмму — проверку свертываемости крови.

Используется анализ ВПЧ онкогенных типов для оценки риска развития рака шейки матки.

При подозрении на инфекции, передающиеся половым путем, врач назначит комплексное исследование.

Основной метод исследования, применяемый для выявления рака шейки матки, — это Пап-тест или анализ мазка по Папаниколау. Этот анализ помогает обнаружить аномальные клетки на шейке матки и определить предраковые или раковые процессы.

Для исключения или подтверждения плоскоклеточного рака шейки матки проводится анализ уровня онкомаркера SCC.

Пациенткам с подозрением на рак шейки матки рекомендуется провести расширенную кольпоскопию, которая поможет оценить клиническую картину и выбрать наиболее информативный участок для биопсии шейки матки. Во время биопсии врач снимет образцы тканей из полости матки и/или цервикального канала для последующего микроскопического исследования.

Для более точной диагностики может потребоваться проведение иммуногистохимического исследования шейки матки.

Рекомендуется провести ультразвуковое исследование органов малого таза, брюшной полости и лимфатических узлов, цистоскопию, рентгенографию легких, ректороманоскопию для пациенток с региональным метастазированием. Для уточнения стадии заболевания может потребоваться магнитно-резонансная томография с контрастированием или компьютерная томография.

При подтверждении диагноза и наличии опухоли, затрагивающей соседние органы, рекомендуется также консультация уролога, проктолога и пульмонолога.

Профилактическое обследование

Метод скрининга, который помогает выявить предраковое состояние или рак шейки матки, это Пап-тест, или, иначе говоря, анализ по Папаниколау. Рекомендуется сдавать этот анализ женщинам в возрасте от 25 до 65 лет один раз в 3 года.

Классификация по Папаниколау разделяет состояние клеток на пять классов, от нормы до рака шейки матки:

• 1-й класс указывает на нормальное состояние клеток;
• 2-й класс — на изменения, связанные с воспалительными процессами в шейке матки или влагалище;
• 3-й класс — на выраженные признаки дисплазии;
• 4-й класс — на наличие клеток с явными признаками злокачественных изменений;
• 5-й класс — на большое количество раковых клеток (инвазивный рак).

При выявлении изменений 2–5-го класса в ходе Пап-теста, врач назначит пациентке кольпоскопию. Во время этой процедуры специалист проведет осмотр шейки матки с помощью специальных увеличительных стекол и выполнит пробы с растворами уксусной кислоты и йода (Люголя). Кольпоскопия позволит определить границы пораженного участка и выбрать область для биопсии.

Терминологическая система Бетесда использует следующие аббревиатуры для обозначения предраковых состояний:

• ASC-US (атипичные клетки плоского эпителия неясного значения) — в материале обнаружены атипичные клетки, но из-за низкого качества материала нельзя установить характер атипии;
• ASC-H (атипичные клетки плоского эпителия, не позволяющие исключить поражение плоскоклеточного эпителия высокой степени HSIL) — предположительно, имеется поражение высокого риска (HSIL), но из-за низкого качества материала это невозможно установить;
• LSIL — плоскоклеточное интраэпителиальное поражение низкой степени злокачественности, который может указывать на легкую неоплазию, признаки ВПЧ, кондиломы шейки матки;
• HSIL (плоскоклеточное интраэпителиальное поражение высокой степени) — это предраковое состояние, которое может указывать на умеренную или тяжелую неоплазию, а также на неинвазивный рак шейки матки (злокачественные образования формируются на поверхности и пока не проникают в ткани).

Для уточнения диагноза, если результаты цитологии по классификации Бетесда противоречивы, проводится биопсия шейки матки — взятие образца слизистой оболочки. Например, могут быть обнаружены аномальные клетки, но не идентифицированы (ASC-US, ASC-H, LSIL).

Способы лечения рака шейки матки

Выбор метода лечения рака шейки матки в первую очередь зависит от стадии заболевания.

При предраковом состоянии (отклонения, которые в определенных условиях могут прогрессировать к раку) и в начальной стадии РШМ проводят конизацию шейки матки, за ней следует кюретаж цервикального канала и при необходимости — матки. Если при анализе образцов и резекции не обнаруживаются атипичные клетки, такой объем хирургической процедуры считается достаточным.

При наличии раковых клеток в пределах шейки матки или в соске возможно возникновение рецидива опухоли. Для уменьшения вероятности рецидива проводится повторная операция. При планировании беременности в дальнейшем пациентке выполняют конизацию. В случае отсутствия показаний для беременности рекомендуется удаление матки.

На более серьезных стадиях рака шейки матки хирургическое лечение сочетается с лучевой терапией или химиотерапией. При этом проводится удаление пораженных лимфатических узлов.

Если опухоль уже дала метастазы в мочевой пузырь, прямую кишку, операция будет более объемной — хирурги удалят эти органы, чтобы предотвратить дальнейшее распространение злокачественного процесса.

На четвертой, последней стадии рака шейки матки (IVB) чаще всего используется паллиативное лечение. О выздоровлении на этом этапе, как правило, не идет речь. Усилия врачей направлены на то, чтобы увеличить продолжительность жизни пациентки и, насколько это возможно, облегчить ее состояние.

Хирургическое лечение

В зависимости от стадии рака шейки матки врачи выбирают оптимальные методы хирургического вмешательства.

Основные виды операций, которые используются при раке шейки матки:

• Процедура конизации предполагает удаление части шейки матки;
• Первый тип операции включает в себя удаление тела матки и шейки;
• Второй тип операции включает в себя удаление тела и шейки матки, а также связок верхней части влагалища и соседних лимфатических узлов;
• Операция третьего типа подразумевает выполнение тех же действий, что и операция второго типа, но также полностью выделяются мочеточники до места впадения в мочевой пузырь;
• Операция четвертого типа включает удаление до трёх четвертей влагалища;
• Пятый тип операции предполагает расширенное удаление матки, дистальных отделов мочеточников и части мочевого пузыря;
• Трахелэктомия представляет собой удаление шейки матки с сохранением репродуктивной функции (данная операция может быть показана молодым женщинам, планирующим в будущем рождение ребёнка).

Излучение лучевой терапии

Радиочувствительность — это метод борьбы с раковыми клетками высокими дозами радиации.

В зависимости от стадии рака шейки матки, радиочувствительность может быть назначена отдельно или в сочетании с хирургическим методом.

Часто радиочувствительность и химиочувствительность проводятся одновременно.

Основные методы радиочувствительности, применяемые при раке шейки матки:

• Дистанционная радиотерапия — радиационный аппарат не контактирует с телом пациентки. Процедура длится всего несколько минут. Количество сеансов определяется радиологом;
• химиорадиотерапия — облучение одновременно с введением лекарственных препаратов, чаще всего на основе платины;
• брахиотерапия — внутреннее облучение с вагинальным аппликатором. Радиоактивный тубус вводится во влагалище.

Осложнения лучевой терапии

Осложнения, возникающие после проведения лучевой терапии, не только связаны с негативными эффектами радиации, но также могут быть последствиями интоксикации организма продуктами распада опухоли.

Самые распространенные осложнения после лучевой терапии:

• лучевой цистит — воспаление мочевого пузыря;
• лучевой ректит — воспаление слизистой оболочки прямой кишки;
• нарушение менструального цикла;
• боль и зуд в промежности;
• сужение прямой кишки или влагалища.

Химиотерапия

Часто химиотерапию при раке молочной железы назначают в комбинации с лучевой терапией и хирургическим лечением. В случае рецидивов химиотерапию могут проводить отдельно.

Обычно применяют препараты на основе платины, а также мишеневые препараты, которые направленно уничтожают клетки опухоли.

Реабилитация

После лечения рака шейки матки, процесс восстановления в большинстве случаев сводится к ликвидации осложнений.

После завершения лечения важно придерживаться здорового образа жизни — сбалансированное питание, поддержание нормального веса, регулярные прогулки и занятия спортом. Не стоит перегружать себя слишком интенсивными физическими упражнениями — обычная ходьба, плавание или пилатес будут вполне достаточны.

Прогноз и профилактика

Прогноз рака шейки матки зависит от стадии заболевания. В онкологии обычно оценивают пятилетнюю выживаемость.

Пятилетняя выживаемость в зависимости от стадии рака шейки матки:

• Первая стадия: 80–90% (сохранение репродуктивной функции возможно);
• Вторая стадия: 60–75% (чаще всего теряется репродуктивная функция, но её можно сохранить при органосберегающих операциях);
• Третья стадия: 30–40% (полная потеря репродуктивной функции);
• Четвертая стадия: 10–14% (способность к рождению утрачена).

Основные методы профилактики рака шейки матки:

• здоровый образ жизни;
• отказ от курения;
• использование барьерных методов контрацепции;
• ежегодные профилактические визиты к гинекологу;
• Пап-тест (цитологическое исследование шейки матки): раз в 3 года для женщин от 20 до 29 лет;
• цитологическое исследование шейки матки и тест на ВПЧ: раз в 5 лет для женщин от 30 до 65 лет (при отсутствии ВПЧ);
• вакцинация от вируса папилломы человека.

Вакцинация от ВПЧ

В России зарегистрирована вакцина «Церварикс» от папилломавирусной инфекции, которая борется с 16-м и 18-м штаммами ВПЧ. Также существует вакцина «Гардасил», защищающая от 16, 18, 6 и 11 штаммов.

Для детей в возрасте от 9 до 13 лет рекомендуется вакцинация от ВПЧ.

Согласно Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), вакцина должна вводиться в интервале 9-13 лет как у девочек, так и у мальчиков, до начала половой жизни.

Прививка от ВПЧ снижает вероятность развития рака шейки матки, анального канала, влагалища, вульвы, полового члена и горла.

Для всех до 45 лет вакцинация будет полезной, если они еще не проходили прививки. После 45 лет рекомендуется вакцинироваться только пациентам с иммунодефицитом.

Важно отметить, что вакцинация против ВПЧ не включена в Национальный календарь прививок в России. Тем не менее, в некоторых регионах детей все же вакцинируют бесплатно через ОМС, хотя взрослым, в любом случае, придется платить.

Нельзя забывать, что вакцины не обеспечивают защиту от всех высокоонкогенных штаммов ВПЧ. Поэтому женщинам следует проходить скрининг на рак шейки матки.

Источники

1. Рак шейки матки: клинические рекомендации / Минздрав РФ. 2017.
2. Рак шейки матки. Карманный справочник / Европейское общество онкогинекологов (ESGO). 2018.
3. American Cancer Society / Лечение рака шейки матки. 2020.

Видео по теме:

Вопрос-ответ:

Чем вызван рак шейки матки?

Рак шейки матки обычно вызывается вирусом Папилломы человека (HPV). Этот вирус передается половым путем и может привести к изменениям в клетках шейки матки, в конечном итоге приводя к раку.

Какие симптомы сопутствуют раку шейки матки?

Симптомы рака шейки матки включают непривычные выделения из влагалища, кровотечение между менструациями или после менопаузы, боль или дискомфорт во время секса, боли в тазовой области и т.д.

Как можно предотвратить рак шейки матки?

Профилактика включает в себя регулярные гинекологические обследования (Пап-тест), вакцинацию от вируса HPV, здоровый образ жизни, в том числе отказ от курения и защиту от инфекций, передаваемых половым путем.

Каковы методы диагностики рака шейки матки?

Для диагностики рака шейки матки используются различные методы, включая Пап-тест, колпоскопию, биопсию и диагностические исследования, такие как УЗИ и КТ.

Каковы методы лечения рака шейки матки?

Лечение рака шейки матки может включать хирургическое удаление опухоли, лучевую терапию, химиотерапию или их комбинацию. Вариант лечения зависит от стадии и характеристик рака.