Пузырно-мочеточниковый рефлюкс

Почки — это важные органы выделительной системы, которые очищают кровь от шлаков и токсинов, выведенных из организма через мочу.

Моча образуется в тканях почек и собирается в почечной лоханке — воронкообразном образовании, которое соединяется с мочеточником. Оттуда моча поступает в мочевой пузырь через мочеточник.

В мочевом пузыре моча временно скапливается — этот процесс называется «фаза накопления», после чего моча выводится наружу через уретру (мочеиспускательный канал) — «фаза изгнания».

Нормальное направление течения мочи — это движение от почек к мочевому пузырю. Этому однонаправленному движению способствуют два механизма: сокращение мышечных волокон мочеточника, продвигающих мочу вниз к мочевому пузырю, и сфинктер (клапан) у входа мочеточника в мочевой пузырь, пропускающий мочу только в одном направлении.

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) — это заболевание, при котором моча из мочевого пузыря возвращается обратно в мочеточник.

Классификация пузырно-мочеточникового рефлюкса

В зависимости от причины заболевания выделяют первичный (врожденный) и вторичный (приобретенный) пузырно-мочеточниковый рефлюкс.

Основное проявление ПМР связано с врожденными дефектами устья мочеточника (местом присоединения мочеточника к мочевому пузырю) и другими аномалиями пузырно-мочеточникового сегмента (включая удвоение мочеточника и неправильное расположение его устья — эктопию).

Вторичный рефлюкс пузырно-мочеточника может быть вызван повышенным давлением в мочевом пузыре или хроническими воспалительными процессами, которые приносят замену здоровой функциональной ткани органов соединительной тканью, а также хирургическими вмешательствами в области пузырно-мочеточникового сегмента.

По частоте возникновения, пузырно-мочеточниковый рефлюкс может быть постоянным или периодическим — усиливающимся на фоне патологий других органов.

По степени тяжести различают следующие формы пузырно-мочеточникового рефлюкса:

• Активный тип проявляется в момент мочеиспускания;
• Пассивный тип характерен на стадии наполнения мочевого пузыря;
• Смешанный (активно-пассивный) тип проявляется в обеих фазах.

В зависимости от степени выраженности заболевания выделяют пять стадий ПМР:

1. Небольшое количество мочи забрасывается в дистальную часть мочеточника. Симптомов нет, осложнений также.
2. Заброс мочи отмечается вдоль мочеточника и чашечно-лоханочной системы почки без ярко выраженных симптомов, но болезнь быстро прогрессирует.
3. Моча достигает почек, мочеточник и лоханка расширены, но чашечки не деформированы. Симптомы немного выражены, но риск инфекции повышен.
4. Почки и мочеточники деформированы, функция почек снижена на 50%, часто возникают инфекции, которые могут угрожать жизни. Симптомы: повышенная температура, отёки в ногах, пояснице, лице.
5. Серьезное поражение почек, полости значительно расширены, ткань резко истончена, мочеточник деформирован. Возникают симптомы почечной недостаточности: уменьшение объема мочи, тошнота, рвота, зуд кожи.

Также можно выделить односторонний пузырно-мочеточниковый рефлюкс (когда моча забрасывается только с одной стороны) и двусторонний вариант.

Причины возникновения пузырно-мочеточникового рефлюкса

Врожденные аномалии мочеточника могут привести к возникновению первичного пузырно-мочеточникового рефлюкса.

Возможные причины первичного пузырно-мочеточникового рефлюкса:

• не закрывается полностью устье мочеточника из-за дефекта клапана;
• неправильное расположение устья мочеточника, вызванное дистопией;
• наличие удвоенного мочеточника, при котором второе устье может быть неправильно расположено и клапан мочеточника может работать некорректно.

Обычно первичный рефлюкс мочи в мочевой пузырь обнаруживается у детей. С возрастом и развитием их мочевыделительной системы может «дозреть» и компенсировать небольшие врожденные дефекты. В таких случаях рефлюкс может исчезнуть самостоятельно, без лечения. Вероятность такого исхода зависит от степени выраженности этого явления.

Потенциальные причины вторичного рефлюкса мочи в мочевой пузырь:

• Цистит – воспаление слизистой оболочки мочевого пузыря, в том числе области мочеточников;
• Аденома простаты – доброкачественная опухоль предстательной железы, которая давит на мочеиспускательный канал, увеличивая давление в мочевом пузыре;
• Сужение мочеиспускательного канала из-за патологического разрастания соединительной ткани, что приводит к росту давления в мочевом пузыре;
• Склерозирование стенки мочевого пузыря в области устья мочеиспускательного канала, препятствующее нормальному оттоку мочи;
• Детрузорно-сфинктерная дискоординация – патологическое состояние, при котором мышца (детрузор), выдавливающая мочу из мочевого пузыря, и внешний сфинктер уретры перестают работать согласованно, что приводит к резкому увеличению давления внутри мочевого пузыря;
• Гиперактивный мочевой пузырь – частое мочеиспускание, включая ночное, сопровождаемое спазмами мочевого пузыря и забросом мочи в мочеточник;
• Сморщивание мочевого пузыря – его уменьшение в объеме;
• Операции в области треугольника Льето (специального образования на дне мочевого пузыря, ограниченного с боков мочеточниками и снизу уретрой).

Симптомы пузырно-мочеточникового рефлюкса

В начальные периоды пузырно-мочеточникового рефлюкса часто не проявляются никакие симптомы или скрываются под другие заболевания. У некоторых людей иногда без видимых причин повышается температура.

У большинства пациентов симптомы возникают лишь на фоне острого пиелонефрита — воспаления почек, вызванного ПМР.

Основные признаки острого пиелонефрита:

• высокая температура,
• боль в животе и пояснице,
• озноб,
• помутнение мочи,
• расстройство стула.

При остром пиелонефрите в анализах мочи увеличивается количество белка и лейкоцитов. В анализе крови выявляется лейкоцитоз (повышенное содержание лейкоцитов) и высокая СОЭ — скорость оседания эритроцитов.

Признаки острой формы цистита — это воспаление внутреннего покрова мочевого пузыря, что указывает на наличие пузырно-мочеточникового рефлюкса.

Основные проявления острой формы цистита:

• частые позывы к мочеиспусканию,
• мочеиспускание небольшими порциями,
• боль при мочеиспускании,
• боль в области мочевого пузыря и ануса,
• запутанная моча,
• эпизоды недержания мочи,
• повышение температуры тела,
• общее недомогание.

Иногда пациенты обращают внимание на изменения в моче задолго до диагностирования заболевания, такие как мутность и неприятный запах. Эти симптомы могут свидетельствовать об инфекции. Также появление непроизвольного мочеиспускания днём и ночью, изменения в объеме и составе мочи могут быть признаками пузырно-мочеточникового рефлюкса.

Иногда болезнь пузырно-мочеточникового рефлюкса проявляется только болями. Люди старшего возраста и взрослые обычно жалуются на боль в пояснице, которая возникает после мочеиспускания. У детей младшего возраста боль обычно чувствуется в животе.

Также бывает, что клинические симптомы пузырно-мочеточникового рефлюкса могут включать отечность лица, отеки ног, периодическое или стабильное повышение артериального давления. Эти признаки обычно указывают на то, что возникли осложнения на фоне ПМР (пиелонефрит, нефросклероз).

Компликации пузырно-мочеточникового рефлюкса

Длительное протекание пузырно-мочеточникового рефлюкса приводит к нарушению работы почек.

Самые распространенные осложнения болезни пузырно-мочеточникового рефлюкса

Гидронефроз — это расширение полости почки, которое возникает из-за нарушения оттока мочи. Характеризуется следующими симптомами: ноющая боль в пояснице, наличие крови в моче, учащенные мочеиспускания, повышенное артериальное давление.

Острый или хронический пиелонефрит — это воспаление почек. Симптомы острого пиелонефрита включают: резкое повышение температуры до 39–40 °С, усиленное потоотделение, головная боль, тошнота и рвота, боли в пояснице, помутнение мочи. Симптомы хронического пиелонефрита включают: тупые ноющие боли в пояснице, головные боли, учащенное мочеиспускание, слабость.

Болезнь, связанная с мочекаменной болезнью — образование камней в почках. Камни могут нарушать нормальное функционирование почек и ухудшать состояние заболевания.

Гематурия — наличие крови в моче.

Нефросклероз (болезнь с «сморщенной почкой») — патология, при которой ткани почек заменяются соединительной тканью, а сам орган уменьшается в размерах. При этом процесс фильтрации мочи затруднен. Обычно нефросклероз наблюдается при тяжелых формах пузырно-мочеточникового рефлюкса.

Хроническая бессочная недостаточность почек — нарушение работы почек, что приводит к расстройству водного, солевого, азотистого и других видов обмена веществ.

Артериальная гипертензия — хронически повышенное давление в артериях.

Чем более выражен пузырно-мочеточниковый рефлюкс, тем выше вероятность и скорость развития осложнений. Однако порой этот процесс не соответствует обычным законам и осложнения могут возникнуть даже на первой стадии ПМР.

Диагностика пузырно-мочеточникового рефлюкса

Диагноз «пузырно-мочеточниковый рефлюкс» устанавливается на основании жалоб пациента, результатов осмотра и данных инструментальных и лабораторных исследований.

Во время приёма врач-уролог проводит опрос, выясняя наличие у пациента жалоб, таких как боль при мочеиспускании, мутная моча, поясничная боль, общее недомогание. Также спрашивает о возможных эпизодах повышения температуры и артериального давления, о перенесенных заболеваниях, хронических заболеваниях мочеполовой и сердечно-сосудистой системы, а также о наличии операций на мочевом пузыре.

После этого врач проводит измерение артериального давления (увеличение давления может свидетельствовать о серьезных проблемах с почками). Также специалист может обнаружить характерные отеки и болезненность при пальпации поясничной области в районе почек.

Для уточнения диагноза врач может направить пациента на дополнительные инструментальные и лабораторные исследования.

Анализ мочи поможет выявить признаки воспаления в органах мочевыделительной системы.

Мочевой микрофлор поможет точнее определить причины и стадию воспалительного процесса.

Общий анализ крови поможет оценить общее состояние здоровья и обнаружить воспалительные процессы. В данном случае в крови будет высокое содержание лейкоцитов и повышенный уровень СОЭ.

Биохимический анализ крови позволит оценить функцию почек на основе уровня азотистых соединений и креатинина.

Проведение анализа на наличие ПСА (простатический специфический антиген) поможет вовремя выявить аденому простаты — доброкачественную опухоль, которая оказывает давление на мочеиспускательный канал.

Путем ультразвукового исследования можно определить размеры и положение почек, их структуру, состояние системы отвода и накопления мочи, и также выявить камни или кисты в почках — образования, наполненные жидкостью.

Нефросцинтиграфия (сцинтиграфия почек) — это метод, который позволяет подробно изучить работу мочевыделительной системы. Контрастное вещество вводится пациенту в вену и выводится с мочой. В гамма-томографе оно демонстрирует, как моча проходит по мочевыделительной системе — проходит из крови в почки, и затем выводится через мочеточники.

Экскреторная урография — процедура рентгеновского исследования, которая позволяет оценить состояние почек, мочеточников, мочевого пузыря и мочеиспускательного канала. Пациенту вводят контрастное вещество через вену, после чего делают рентгеновские снимки органов мочевыделительной системы с определенным интервалом. Это исследование помогает определить нарушения оттока мочи из почки, а также степень расширения выделительной системы почки и мочеточника.

Урофлоуметрия — метод оценки скорости мочеиспускания. Пациент мочится в специальный унитаз с датчиками, которые фиксируют скорость и объем мочи за определенное время. Эта процедура помогает выявить степень и тип нарушений мочеиспускания.

В процессе комплексного уродинамического исследования (КУДИ) анализируются функции нижних мочевых путей при заполнении и опорожнении мочевого пузыря. У пациента устанавливается уродинамический катетер, а специальные датчики крепятся в область промежности. Во время наполнения мочевого пузыря датчики регистрируют давление в нем, а при опорожнении — давление в уретре и тонус сфинктера.

Цистоскопия — метод, при котором оптический инструмент вводится в мочевой пузырь через уретру. Этот метод позволяет осмотреть слизистую оболочку мочевого пузыря и отверстия мочеточников в нем.

Процедура микционной цистоуретрографии проводится для оценки состояния мочевого пузыря и мочеточников, выявления заброса мочи, определения степени его нарушения, а также выявления узких мест в уретре, что может стать причиной пузырно-мочеточникового рефлюкса.

Лечение пузырно-мочеточникового рефлюкса проводит специалист-уролог.

Подход к лечению зависит от причин заболевания, возраста и пола пациента, а также от степени его тяжести. Обычно на 1-3 стадии рекомендуется консервативное лечение, которое включает профилактику обострений хронической мочевой инфекции, лечение рефлюкс-нефропатии, коррекцию артериального давления и нарушений водно-электролитного баланса, а также лечение дисфункции мочевого пузыря.

Обычно при лечении пузырно-мочеточникового рефлюкса назначают:

• антибиотики для борьбы с инфекцией;
• уросептики для восстановления работы мочевого пузыря;
• иммуностимуляторы для повышения иммунитета;
• витамины и минеральные комплексы;
• препараты от артериальной гипертензии;
• препараты для лечения дисфункции мочевого пузыря;
• физиотерапию, включая лекарственный электрофорез, диадинамометрию, амплипульс и лазеротерапию.

Чаще всего длительность консервативной терапии составляет от 6 до 12 месяцев. Важно подчеркнуть, что во время лечения необходимо соблюдать режим питья, ограничить потребление соли, жирной, жареной, копченой пищи, маринадов, консервантов и пряностей.

Хирургическое вмешательство необходимо на 4-5 стадии заболевания, при врожденных аномалиях мочевыводящих путей, а также в случаях, когда консервативная терапия не приносит желаемого эффекта.

Основные методы хирургического лечения рефлюкса мочевыводящих путей:

• Эндоскопическое вмешательство — это нежирное хирургическое вмешательство, при котором в область устья мочеточника вводят имплантаты из коллагена, силикона или тефлона, чтобы вернуть работоспособность сфинктера уретры. Такую операцию не проводят при выраженном воспалительном процессе;
• Лапароскопическая уретероцистонеостомия — это операция по пересадке мочеточника в мочевой пузырь с образованием нового устья. Поврежденный участок мочеточника удаляют, а затем имплантируют мочеточник в новом месте.

Лечение вторичного (приобретенного) пузырно-мочеточникового рефлюкса заключается в устранении причины, вызвавшей его (например, рассечении суженного участка мочеиспускательного канала).

Прогноз и профилактика пузырно-мочеточникового рефлюкса

Прогноз выживаемости зависит от стадии болезни и степени поражения почек. По статистике, выход из положения после консервативного лечения ПМР на ранних стадиях достигается в 60-70% случаев у взрослых и детей старшего школьного возраста, а у детей младшего возраста — до 90%. Хирургическое вмешательство обычно дает положительные результаты в 85-90%, особенно у детей.

Более того, прогноз во многом зависит от своевременной диагностики и адекватной терапии.

Основные меры профилактики пиелонефрита:

• ежегодные профилактические обследования и анализы (проведение общего анализа мочи и крови);
• вовремя лечить воспалительные заболевания мочевого пузыря;
• обращаться к урологу при проблемах с мочеиспусканием;
• соблюдать диету, исключая из рациона жирную и соленую пищу;
• при артериальной гипертензии принимать гипотензивные препараты по назначению врача.

Источники

1. Полховский В. Н. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс: учебно-методическое пособие. 2010.
2. Добросельский М. В., Чепурной Г. И., Коган М. И., Сизонов В. В. Современные подходы к лечению пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей (обзор литературы) // Медицинский вестник Юга России. 2014. №1. С. 23–27.
3. Инфекция мочевыводящих путей у детей: клинические рекомендации. 2023.
4. Клинические рекомендации по детской урологии-андрологии «УроМедиа». М., 2015.

Видео по теме:

Вопрос-ответ:

Что такое пузырно-мочеточниковый рефлюкс?

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс — это состояние, при котором моча возвращается из мочевого пузыря назад в мочеточники или почки. Обычно это происходит из-за неполной закрытия мочевого пузыря или мочеточников, что может вызвать различные проблемы со здоровьем.

Какие симптомы сопровождают пузырно-мочеточниковый рефлюкс?

Симптомы пузырно-мочеточникового рефлюкса могут включать частое мочеиспускание, боли при мочеиспускании, чувство давления внизу живота, застойную жидкость в почках, а также повышенный риск инфекций мочевыводящих путей. В некоторых случаях рефлюкс может протекать бессимптомно.

Каковы причины развития пузырно-мочеточникового рефлюкса?

Основные причины развития пузырно-мочеточникового рефлюкса включают врожденные аномалии в строении мочевыводящей системы, дефекты в функционировании затворного механизма мочевого пузыря, а также давление на мочевой пузырь из-за нарушений развития соседних органов.

Как диагностируется пузырно-мочеточниковый рефлюкс?

Диагностика пузырно-мочеточникового рефлюкса включает ультразвуковое исследование почек и мочевыводящих путей, цистоскопию для оценки состояния мочевого пузыря, а также специальные исследования для оценки функции почек и уровня рефлюкса. Исследования проводятся под контролем специалистов в области урологии и нефрологии.