Недостаточность митрального клапана

Функция насоса в организме выполняется сердцем. Оно обеспечивает движение крови по артериям и венам, а также прохождение через легкие, где происходит жизненно важный газообмен: красные кровяные тельца, или эритроциты, избавляются от углекислого газа (продукта обмена веществ тканей) и затем насыщаются кислородом, который необходим для нормальной жизнедеятельности всех клеток организма.

Сердце человека состоит из двух половин (левой и правой) и четырех основных секций (двух предсердий и двух желудочков), разделенных между собой двумя клапанами. Эти клапаны являются пропускными устройствами, которые препятствуют обратному движению крови при сокращении сердечной мышцы во время систолы.

Первая часть анатомического состава — правое предсердие. Здесь собирается кровь с углекислым газом из всего тела по венам. При сокращении правое предсердие открывает трехстворчатый клапан и пропускает кровь в расслабленный правый желудок. Затем он тоже сокращается и выдавливает кровь в легочную артерию (это исключение, так как по ней фактически течет венозная кровь). Оттуда она поступает в легкие и насыщается кислородом.

Из легких кровь по легочным венам (еще одно исключение — они несут фактически артериальную кровь) поступает в левое предсердие. Сокращаясь, предсердие открывает митральный клапан, и насыщенная кислородом кровь поступает в расслабленный левый желудок, а затем при его сокращении выходит в главную артерию (аорту), откуда распространяется по всему телу.

При недостаточности митрального клапана, или митральной регургитации (лат. приставка re — «обратное действие» и gurgitare — «наводнять»), митральный клапан по различным причинам не выполняет свою функцию. Это приводит к тому, что часть крови из левого желудочка начинает возвращаться обратно в левое предсердие.

В некоторых случаях у здоровых людей можно наблюдать слабое обратное движение крови из левого желудочка в левое предсердие при закрытии митрального клапана — это считается нормой. У 5-6% здоровых женщин такая ситуация допустима. Однако, если объем обратного потока крови превышает 5 мл, это уже считается нарушением.

Митральная недостаточность наблюдается у половины пациентов с различными сердечными заболеваниями, чаще всего у детей.

Типы митральной недостаточности

Симптомы и методы лечения митральной недостаточности зависят от причин развития нарушения и его влияния на сердце и кровообращение.

Это состояние может быть как врожденным, так и приобретенным.

Существует два основных типа приобретенной митральной недостаточности:

• Первичная недостаточность клапана связана с его собственными проблемами, из-за которых он функционирует неправильно. Например, его створки могут не закрываться полностью из-за их деформации или аномалий развития;
• Вторичная недостаточность клапана не связана непосредственно с клапанным механизмом и возникает из-за других сердечных заболеваний.

В зависимости от объема возвращаемой в предсердие крови, а также длины и площади струи выделяют легкую, умеренную и тяжелую митральную регургитацию. Степень нарушения определяет выраженность симптомов и возможные осложнения заболевания.

Приобретенная митральная регургитация может быть как острой, так и хронической.

Резкая форма возникает неожиданно и быстро, например из-за острого инфаркта миокарда с последующим разрывом сосочковой мышцы, которая контролирует клапаны сердца. При резкой митральной недостаточности симптомы проявляются практически мгновенно: предсердие и желудочек не успевают адаптироваться к изменениям кровяного давления в сердце, что может привести к застою крови, отечу легких или снижению артериального давления. В случае острой митральной недостаточности человеку может потребоваться срочная медицинская помощь.

При хронической недостаточности митрального клапана нарушение развивается постепенно. Сердце постепенно приспосабливается к новым условиям работы: предсердие и желудочек расширяются (происходит дилатация), а сердечная мышца утолщается (гипертрофируется). В таком случае заболевание переходит в компенсированную фазу и симптомы недостаточности митрального клапана могут не беспокоить человека годами. Следовательно, к врачу он обращаться не будет до появления первых тревожных симптомов. Диагноз может стать неожиданностью для пациента, если нарушение будет выявлено врачом в ходе регулярного обследования сердца.

Классификация врожденной недостаточности митрального клапана у детей более подробная. Её различают по причине развития, течению болезни, тяжести.

По причине развития:

• дефекты на митральном клапане, проявляющиеся в изоляции;
• заболевания, вызванные дегенерацией (например, унаследованные);
• дефекты, возникающие из-за других врожденных пороков сердца.

Причины врожденного митрального недостатка могут быть острыми (связанными с недостатком кислорода, инфекциями или аномалиями в строении кровеносной системы) или хроническими (включая врожденные нарушения, последствия инфекций, изменения в работе сердечной мышцы).

Характеристики заболевания зависят от того, как функционируют створки митрального клапана:

• нормальное движение створок (заболевание может быть связано с дефектом их строения, например, с расщеплением);
• пролапс створок — они буквально «провисают»;
• ограничение подвижности створок;
• аномалии в строении мышц, контролирующих митральный клапан.

Митральная недостаточность у детей классифицируется на четыре стадии в зависимости от ее тяжести:

• Стадия A — наличие факторов риска развития заболевания;
• Стадия B — бессимптомное прогрессирование митральной недостаточности;
• Стадия C — тяжелая бессимптомная недостаточность митрального клапана;
• Стадия D — тяжелая недостаточность митрального клапана с наличием симптомов.

Причины развития митральной недостаточности

Причиной первичной митральной недостаточности являются нарушения в работе самого митрального клапана, такие как врожденные аномалии развития, дегенеративные изменения створок, их растяжение и провисание — так называемый пролапс митрального клапана.

Причинами развития дефектов работы или структуры митрального клапана в случае первичной регургитации могут быть генетическая предрасположенность, врождённые аномалии сердца и возрастные изменения. Особенно следует выделить ревматическую лихорадку (характерное воспаление соединительной ткани) или воздействие инфекции, способной наносить ущерб тканям клапана, вызывая их рубцевание. Также наследственные заболевания соединительной ткани могут стать причиной.

Вторичная митральная регургитация может развиться на фоне других сердечных заболеваний. К ним относятся инфаркт миокарда, врождённые пороки других частей сердца и кардиомиопатия — нарушение работы сердечной мышцы, при котором она неспособна должным образом сокращаться и расслабляться.

Кроме того, возможно развитие вторичной недостаточности митрального клапана из-за инфекций, которые могут вызвать нарушения работы сердца. Например, инфекционный эндокардит — это воспаление внутренней оболочки сердца, приводящее к образованию на створках сердечных клапанов вегетаций — образований из фибрина, тромбоцитов и микроорганизмов.

Признаки нарушения функции митрального клапана

При острой недостаточности митрального клапана возможно появление одышки в состоянии покоя, ощущение недостатка воздуха, слабости и отёков, такие проявления связаны с нарушением поступления артериальной крови, насыщенной кислородом, к тканям. При тяжёлом течении митральной недостаточности может произойти снижение артериального давления (артериальная гипотензия) и мультисистемное повреждение внутренних органов из-за гипоксии — кислородного голодания. Также возможно появление кашля с розовой пенистой мокротой. Если митральная недостаточность является вторичной и развилась из-за других сердечных нарушений, то симптомы основного заболевания могут стать более выраженными. Например, при инфаркте миокарда могут проявиться потливость, страх смерти и боль в области сердца, которая отдаётся в шею, лопатку или левую руку.

При наличии бактериальной инфекции, поражающей сердце и вызывающей воспаление его тканей, человек может испытывать повышение температуры тела, озноб и общую слабость. Поскольку бактерии чаще всего проникают через правое предсердие и желудочок, возможны также сопутствующие нарушения в работе трехстворчатого клапана — хотя по функционалу он аналогичен митральному, но разделяет правое предсердие и желудочок.

Постепенное нарастание симптомов характерно для хронической митральной недостаточности, в отличие от острой формы заболевания. Симптомы будут постепенно усиливаться в течение многих лет, по мере изменения объема левого желудочка, предсердия, гипертрофии сердечной мышцы и вовлечения правых камер сердца. Первые признаки хронической митральной недостаточности могут проявиться как легкая одышка, головокружение и плохая выносливость при физических нагрузках. При развитии сердечной недостаточности (когда сердце не может полностью выполнять свои функции по перекачиванию крови в нужных объемах) также могут возникнуть кашель и отеки.

Основные симптомы митральной недостаточности:

• Одышка;
• Повышенная утомляемость;
• Кашель (с розовой мокротой или без);
• Чувство сердцебиения;
• Отеки конечностей.

Осложнения

Опасность острой митральной недостаточности заключается в том, что она нарушает нормальное кровообращение и может вызвать сердечную недостаточность. Задержка крови в лёгких может привести к их отеку, а перегрузка левого предсердия и желудочка может привести к кардиогенному шоку. Снижение артериального давления в таком случае оставляет жизненно важные органы без необходимого кровоснабжения. Это может привести к их дисфункции и впоследствии к смерти, если пациент не получит срочной медицинской помощи.

Также, недостаточность митрального клапана способна провоцировать фибрилляцию предсердий — хаотическое и частое сокращение предсердий. Это приводит к задержке крови и ее загущению. В результате, возникает высокий риск образования тромбов в левом предсердии. Когда эти тромбы образуются, они могут попасть прямо в систему сонных артерий, а затем — в сосуды головного мозга. Тромбоз артерий головного мозга может стать причиной ишемического инсульта.

Если тромб попадет в кровоток, он станет эмболом — посторонним объектом, который способен заблокировать любую артерию. В этом случае может произойти полная остановка кровотока в том участке, который снабжает артерия. Часто тромбоз может иметь тяжелые последствия (например, инсульт), а также привести к быстрой смерти.

К какому врачу обращаться при митральной недостаточности

Диагностика порока митрального клапана проводится специалистом-кардиологом. Он может подозревать нарушение при общении с пациентом, прослушивании сердечного шума через грудную клетку с помощью стетоскопа.

Первым делом врач узнает о симптомах, на которые жалуется пациент. Обычно это необоснованная одышка в состоянии покоя, усиливающаяся при лежании и физических нагрузках, а также нарушения сердечного ритма. С вторичной недостаточностью митрального клапана жалобы могут быть не связаны напрямую с проблемами клапана — они скорее будут связаны с основным заболеванием, вызывающим симптомы со стороны сердца.

После этого доктор проводит аускультацию, используя стетоскоп. Этот метод позволяет оценить сердечный ритм и выявить какие-либо аномалии в нем. Недостаточность митрального клапана часто сопровождается характерными шумами во время сокращения сердца, поэтому врач может подозревать нарушения почти сразу.

Инструментальная диагностика

Для подтверждения диагноза недостаточно только предположений врача — необходимо иметь доказательства: результаты инструментальных исследований, которые подтвердят наличие митрального регургитации.

В первую очередь врач назначает электрокардиограмму (ЭКГ) — это основное исследование, которое позволяет визуально оценить сердечный ритм и выявить нарушения (например, фибрилляцию). Однако этот метод не позволяет определить причину нарушения.

Эхокардиография (ЭхоКГ) является важным методом исследования сердца с использованием ультразвука, который помогает наблюдать за функционированием клапанов сердца и выявлять возможные нарушения в их работе.

Также проводится рентгенография грудной клетки, которая часто позволяет выявить изменения (растяжение, гипертрофия миокарда) левого предсердия и желудочка при митральной регургитации.

С помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ) сердца можно оценить объем крови, возвращаемой в предсердие, определить степень дисфункции митрального клапана и оценить тяжесть регургитации.

Лабораторная диагностика

Пациентам, у которых подозревается врожденная митральная недостаточность, проводят общий анализ крови, изучают уровень мозгового натрийуретического пептида (этот гормон образуется в левом желудочке при нормальной работе сердца), креатинкиназы, креатинкиназы МВ (ферменты, связанные с работой миокарда) и тропонины (маркеры повреждения сердечной мышцы).

Также изучают уровень молочной кислоты (лактат образуется при некоторых сердечных заболеваниях), натрия (отвечает за работу миокарда) и креатинина (образуется при работе мышц, в том числе сердечной).

Также назначают анализы, отражающие работу печени — это важно для дифференциальной диагностики заболевания.

Для выявления воспалительных процессов и бактериальной инфекции проводят проверку уровня СРБ и прокальцитонина в крови, делают посев крови.

Лечение врожденной митральной недостаточности

Выбор метода лечения порока митрального клапана зависит от степени его тяжести и влияния на работу сердечно-сосудистой системы. Незначительное нарушение функции митрального клапана может быть вариантом нормы. Однако, если его дефект начинает отрицательно сказываться на кровообращении и сердечной деятельности, необходимо проведение лечения.

Метод консервативной терапии митральной недостаточности заключается в предотвращении основного осложнения, к которому это нарушение может привести — застое крови и образованию сгустков (тромбов). Последние представляют собой потенциальную опасность, так как могут мигрировать из сердца в артерии, блокировать их и вызывать локальное нарушение кровообращения — ишемию. Один из вариантов развития ишемии — ишемический инсульт.

Также, назначают препараты для уменьшения давления в левой части сердца и бета-адреноблокаторы, которые снижают силу сердечных сокращений и уменьшают нагрузку на миокард. Для улучшения обмена веществ в сердечной мышце применяются нитраты (уменьшающие кровоток в правой части сердца), антиаритмические препараты и другие лекарства.

Для предотвращения образования тромбов, пациентам назначают антикоагулянты — препараты, искажающие свертывающую способность крови и предотвращающие образование сгустков. Также, при развитии сердечной недостаточности, применяют лекарства, которые уменьшают общий объем крови (диуретики) и давление в левом предсердии и желудочке, что облегчает нагрузку на сердце.

Хирургическое лечение применяется в крайних ситуациях, когда митральный клапан начинает угрожать здоровью и жизни пациента — обычно это средний или тяжелый случай заболевания.

Имеется два варианта лечения: хирургическое вмешательство на сердце для восстановления функции клапана (пластика) или полная замена клапана искусственным протезом.

Во время пластики врачи устанавливают специальное кольцо, которое уменьшает размер отверстия между створками клапана. Это операция, проводимая на открытом сердце. Более мягкий метод — доступ к сердцу через вену с помощью катетера. С помощью катетера в сердце вводят специальную скобу, которая крепится к створкам клапана и также уменьшает размер отверстия в нем.

Имплантация замены митрального клапана, это когда проводится замена митрального клапана, осуществляется только через хирургическое вмешательство на открытом сердце. Однако у такого способа лечения имеются определенные последствия. Проблема заключается в том, что замененная часть сердца становится особенно уязвимой к инфекциям. Поэтому для предотвращения осложнений люди, которые перенесли такую операцию, вынуждены принимать антибиотики даже при незначительных медицинских процедурах (например, при лечении зубов у стоматолога).

Прогноз и профилактика митральной недостаточности

Не существует конкретных мер предотвращения, которые могли бы защитить человека от развития митральной недостаточности.

К общим рекомендациям относится только своевременная вакцинация и лечение бактериальных заболеваний (например, стрептококковой инфекции), которые потенциально могут стать причиной воспаления структур сердца — эндокардита, миокардита.

Также важно регулярно проходить профилактические осмотры хотя бы раз в год, и при необходимости пройти дополнительное обследование у кардиолога. Необходимо обязательно быть под наблюдением и лечиться, если уже поставлен диагноз сердечно-сосудистого заболевания.

Прогноз митральной недостаточности зависит от типа заболевания (острое, хроническое) и его стадии (легкая, средняя, тяжелая). Дать его может только лечащий врач после тщательного обследования. Сопутствующие заболевания могут ухудшить общий прогноз.

Согласно некоторым данным, пациенты с митральной недостаточностью имеют шанс выжить до 80%, если им была обеспечена своевременная диагностика и адекватное лечение. Однако, если это заболевание вызвано ишемией (т.е. нарушением кровоснабжения, что происходит при инфаркте миокарда), процент выживаемости падает до 30% в пределах пяти лет. Тем не менее, успешное хирургическое вмешательство может значительно увеличить этот показатель.

Источники

1. Врождённая митральная недостаточность (ВМН): клинические рекомендации / Минздрав РФ. 2022.
2. Mann D. L, Zipes D. P., Libby P., и другие. Braunwald’s heart disease: учебник по сердечно-сосудистым заболеваниям. Филадельфия, 2014.
3. Земцовский Э. В., Гордеев М. Л., Малев Э. Г. Клапанные пороки сердца / Кардиология. Национальное руководство. М., 2015. С. 582–604.
4. Малев Э. Г., Реева С. В., Земцовский Э. В. Пролапс митрального клапана // Кардиология: новости, мнения, обучение. 2016. №1 (8). С. 39–47.
5. Douedi S., Douedi H. Митральная недостаточность // StatPearls. 2023.
6. Wu S., Chai A., Arimie S., и другие. Распространенность и лечение тяжелой первичной митральной недостаточности в современной клинической практике // Кардиоваскулярная медицина. 2018. Т. 19(8). С. 960–963. doi:10.1016/j.carrev.2018.07.021

Видео по теме:

Вопрос-ответ:

Чем характеризуется недостаточность митрального клапана?

Недостаточность митрального клапана — это состояние, при котором клапан, отделяющий левое предсердие от левого желудочка, не закрывается полностью во время систолы. Это приводит к обратному течению крови из желудочка в предсердие, что может стать причиной серьезных осложнений.

Каковы причины возникновения недостаточности митрального клапана?

Недостаточность митрального клапана может быть вызвана рядом причин, такими как ревматическая лихорадка, инфекция, травма, дегенеративные изменения клапана, или же конгенитальные аномалии. В большинстве случаев недостаточность митрального клапана связана с ревматической болезнью сердца.

Какие могут быть симптомы недостаточности митрального клапана?

Симптомы недостаточности митрального клапана могут варьироваться в зависимости от степени и продолжительности проблемы. Некоторые из общих признаков включают одышку, усталость, сердцебиение, отеки и появление симптомов сердечной недостаточности. В тяжелых случаях может проявляться ишемия, фибрилляция предсердий, инфаркт или даже тромбоз.

Как диагностируется недостаточность митрального клапана?

Диагностика недостаточности митрального клапана включает в себя физикальное обследование врачом, эхокардиографию, электрокардиографию, а также при необходимости другие исследования, такие как МРТ или КТ. Основным методом диагностики и оценки степени недостаточности митрального клапана является эхокардиография.