Миома матки

Лейомиома матки (миома, фиброма) возникает из мышечного слоя матки (миометрия) и проявляется формированием одного или нескольких узлов внутри матки.

Обычно у девушек миома матки не появляется до начала первой менструации, а у женщин в период менопаузы, если она была ранее, то уменьшается. На начальных этапах опухоль редко проявляет себя симптомами, но без лечения может привести к осложнениям: анемии, проблемам с зачатием и вынашиванием ребенка, нарушению оттока мочи, повреждению почек и, как следствие, нарушению функции мочевыводящих путей.

Характеристики миомы матки:

• После наступления менопаузы у опухоли есть шанс уменьшиться или даже полностью исчезнуть (если узел был небольшим);
• Возникновение миомы может быть вызвано воспалительными заболеваниями и абортами: у женщины, которая перенесла 10 абортов к 30 годам, риск развития миомы к 40 годам увеличивается вдвое.

Код по МКБ

В Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра (МКБ-10) для миомы матки установлены следующие коды:

• D25.0 — подслизистая лейомиома матки;
• D25.1 — интрамуральная лейомиома;
• D25.2 — субсерозная лейомиома;
• D25.9 — лейомиома неуточненная.

Причины миомы матки

Появление миомы частично зависит от наследственности: согласно статистике, у 5-10% женщин выявляются семейные формы опухоли.

Миома матки формируется из одной измененной клетки, которая начинает делиться без контроля. Хромосомные изменения, факторы роста и новые сосуды, образующиеся из уже существующих, играют значительную роль в этом процессе. Все эти факторы вызывают сложную цепь активации, которая приводит к увеличению размеров опухоли. Эстроген и прогестерон (женские половые гормоны) стимулируют рост миомы.

Миома матки: кто подвержен наибольшему риску

Предполагается, что множество менструальных циклов и отсутствие или недостаточное количество беременностей могут спровоцировать появление исходной клетки-предшественницы миомы.

Факторы, увеличивающие риск развития миомы матки:

• Миому матки обнаруживают у примерно 70% женщин репродуктивного возраста;
• Раннее начало менструации;
• Отсроченная первая беременность;
• Менопауза;
• Увеличенный риск при наличии миомы у близких родственников;
• Избыточный вес;
• Заболевания щитовидной железы и надпочечников;
• Хронические воспалительные процессы в матке;
• Применение комбинированных оральных контрацептивов;
• Отсутствие родов.

Типы миомы матки

Миомы матки могут быть одиночными или множественными (с множеством узлов), без симптомов, то есть без клинических проявлений (встречается в 50–80% случаев), или с симптомами (25% случаев) — в этом случае необходимо лечение.

В зависимости от места обнаружения миомы матки выделяют три основных типа:

• Миоматозные узлы растут в полости матки и называются подслизистыми;
• Узлы, расположенные в толще стенки матки, называются интрамуральными;
• На внешней части стенки матки развиваются узлы, растущие в сторону брюшной полости и сдавливающие окружающие органы — субсерозные.

Международная федерация акушерства и гинекологии (FIGO) выделяет восемь разновидностей миомы матки в зависимости от их расположения относительно стенки органа.

Также, FIGO отмечает обнаружение так называемых гибридных миом, которые связаны как с эндометрием, так и с периметрием матки. Такие опухоли обозначаются двумя цифрами: первая показывает связь с эндометрием, а вторая – с периметрием.

Признаки миомы матки

В 50–80% случаев опухоль может проходить беспроблемно и женщина может даже не подозревать о наличии и росте миомных узлов в матке на протяжении нескольких лет. Болезнь может быть случайным открытием при проведении ультразвукового исследования по другой причине. Симптомы проявляются у 20–50% пациенток с миомой.

Основные признаки миомы матки:

• избыточные месячные кровотечения (если миоматозные узлы находятся субмукозно — под слизистой оболочкой стенки матки);
• неправильные маточные выделения;
• болезненная симптоматика внизу живота;
• невозможность зачатия;
• неудачное вынашивание беременности;
• нарушение функций смежных органов;
• проблемы с мочеиспусканием, запоры, вызванные давлением крупной миомы на мочевой пузырь
  или кишечник;
• увеличение объема живота;
• болезненные ощущения в пояснице;
• дискомфорт во время секса;
• спазмы в животе.

Самыми проблематичными считаются субмукозные миомы — развивающиеся в полость матки. Даже при невысоких размерах они могут вызывать чрезмерные месячные, что ведет к отсутствию желез в крови и невозможности вынашивания беременности.

Субсерозные опухоли (расположенные на внешней поверхности матки) обычно не беспокоят пациентку симптомами до тех пор, пока не достигнут крупных размеров.

Осложнения опухоли матки

Самым распространенным осложнением опухоли матки является железодефицитная анемия, которая развивается из-за избыточных потерь крови во время менструации.

Анемия, вызванная опухолями, нередко протекает бессимптомно.

Женщины могут ощущать слабость и усталость, но часто списывают это на стресс или переутомление. При развитии анемии появляются более ярко выраженные признаки — головная боль и головокружение, бледность кожи, ощущение дефицита воздуха, учащенное сердцебиение, одышка.

Для подтверждения или исключения данного заболевания проводится лабораторная диагностика. Общий анализ крови при анемии выявляет пониженный уровень гемоглобина и/или эритроцитов.

При подозрении на железодефицитную анемию рекомендуется изучить показатели обмена железа: ферритин, трансферрин, общую железосвязывающую способность сыворотки (ОЖСС), уровень сывороточного железа и коэффициент насыщения трансферрина железом.

Проблемы с зачатием и вынашиванием ребенка могут возникнуть из-за миомы матки. Риск увеличивается, если узлы растут в полости матки и имеют диаметр более 3-4 см.

Также крупные миомы могут оказывать давление на соседние органы, такие как кишечник и мочевой пузырь. Поэтому женщина может испытывать проблемы с мочеиспусканием и запорами. Если миома сдавила крупные сосуды, то в нижней части тела могут образовываться венозные тромбы.

Особенно опасными являются опухоли, имеющие ножку, через которую поступает кровь в миоматозный узел. При перекручивании ножки узел перестает получать кислород и питательные вещества, что может привести к развитию некроза — отмиранию и разложению тканей, что в свою очередь угрожает перитонитом — воспалением брюшины, и сепсисом — заражением крови.

Признаки перекрута ножки миомы:

• сильная боль в животе,
• тошнота и рвота,
• повышенная температура.

Диагностика миомы матки

Занимается диагностикой и лечением миомы матки гинеколог.

На приеме специалист соберет анамнез: выяснит, какие жалобы имеет пациентка, узнает о хронических заболеваниях и узнает, во сколько лет у женщины начались менструации, были ли беременности и роды.

Потом доктор проведет осмотр на гинекологическом кресле: проверит состояние шейки матки, ее размеры, подвижность и чувствительность, определит характер выделений и выявит признаки воспаления.

Для точного постановления диагноза гинеколог может отправить пациентку на лабораторные и инструментальные исследования.

Общий анализ крови поможет оценить состояние здоровья женщины.

Выявление анемии возможно благодаря комплексному исследованию для определения уровня сывороточного железа, ферритина и трансферрина.

Также в рамках диагностики миомы назначают биохимический анализ крови и гемостазиограмму – исследование свертывающей системы крови.

Одним из основных способов диагностики миомы матки является ультразвуковое исследование тазовых органов. УЗИ позволяет определить местоположение и количество миомных узлов, их структуру, а также провести различную диагностику с другими заболеваниями, такими как аденомиоз (патологическое утолщение слизистой оболочки матки) и саркома (злокачественная опухоль матки). Кроме того, УЗИ поможет различить миому от беременности.

Структуру миомного узла можно оценить с помощью цветного допплеровского картирования (ЦДК) — ультразвукового метода визуализации кровеносного потока. Обычно исследуются средние и крупные сосуды. Красный цвет кодирует поток крови, направленный к датчику ЦДК, а синий — обратный поток. Темные и светлые оттенки этих цветов свидетельствуют о скорости кровотока в соответствующих зонах.

При большом размере миоматозного узла (от 3-4 см в диаметре) или подозрении на злокачественный процесс в матке может быть назначена магнитно-резонансная томография органов малого таза. МРТ позволяет подробно изучить миоматозный узел и уточнить его взаимосвязь с соседними тканями и органами.

Методы лечения миомы матки

Если миома матки небольшого размера и не проявляет себя симптомами, то возможно ограничиться наблюдением. При этом медикаментозное и хирургическое лечение не требуется.

Выбор тактики зависит от нескольких факторов — выраженности симптомов болезни, наличия осложнений, а также желания женщины иметь детей в будущем.

Основные способы лечения миомы матки:

• удаление миоматозных узлов;
• гистерэктомия — удаление матки;
• эмболизация маточных артерий (ЭМА);
• терапия лекарственными препаратами.

Терапия лекарственными препаратами

При слабо выраженных симптомах миомы обычно применяют негормональную терапию для уменьшения кровопотерь, а также нестероидные противовоспалительные препараты для снижения боли и кровопотери.

При выраженных симптомах миомы показана гормональная терапия, включая установку гормональной внутриматочной спирали, прием оральных контрацептивов и гормонов-антагонистов прогестерона.

Для лечения аномальных маточных кровотечений врач может назначить прогестагены, которые не влияют на размер миоматозного узла, но снижают объем кровопотери и предотвращают разрастание эндометрия в толще матки. Однако при субмукозной миоме (расположенной под слизистой оболочкой матки) прогестагены не назначаются.

Лишь врач может подобрать оптимальный способ приёма препарата. Не играйте с собой: самолечение опасно!

Для лечения железодефицитной анемии врач может порекомендовать железосодержащие препараты. Если женщина страдает от боли, то можно использовать обезболивающие НПВС.

При наличии миомы матки не рекомендуется:

• принимать биологически активные добавки,
• использовать гомеопатию,
• применять фитотерапию,
• проводить физиопроцедуры.

Операция по удалению миоматозных узлов

Процедура по удалению миоматозных узлов называется миомэктомия. Это операция, которая позволяет сохранить органы и после которой женщина может забеременеть и выносить ребёнка на свет.

Миомэктомию могут выполнить через разрез в брюшной стенке (лапаротомия) или через небольшие проколы (лапароскопия).

Одним из основных преимуществ хирургического удаления миомы является возможность излечения заболевания при сохранении репродуктивной функции. Однако существуют и недостатки: риск рецидива (в течение 3 лет после операции миома может вернуться), вероятность спаечного процесса, образование рубца на матке.

Если миома находится подслизисто, то есть выступает в полость матки, врач может рекомендовать проведение гистерорезектоскопии. Это эндоскопическая операция, в ходе которой специальные инструменты с петлей на конце вводятся во влагалище для удаления узлов.

Главное преимущество гистерорезектоскопии заключается в ее минимальной травматичности. Следует отметить, что данная процедура применима только для удаления подслизистых миом матки размером до 4–5 см в диаметре.

Гистерэктомия

Радикальный метод хирургического лечения миомы — гистерэктомия, то есть полное удаление матки вместе с миомами.

Основные показания для проведения гистерэктомии:

• необычные маточные кровотечения, приводящие к анемии;
• постоянная боль в тазу, которая ухудшает качество жизни пациентки;
• признаки сдавления смежных органов (прямой кишки, мочевого пузыря, мочеточников);
• значительный размер опухоли (объем матки сравним с беременностью на 12 недель);
• быстрый рост опухоли (увеличение матки более чем на 4 недели беременности за 1 год);
• рост опухоли после менопаузы;
• подслизистое расположение узла миомы;
• межсвязочное и низкое (шейное и перешейное) расположение узлов миомы;
• признаки нарушения кровообращения в узлах миомы матки (некроз, отек, гиалиноз – уплотнение ткани).

Эмболизация маточных артерий (ЭМА)

ЭМА (эмболизация маточных артерий) — это современная методика, в процессе которой в кровеносный сосуд, питающий миому, вводят катетер и инъецируют специальный препарат, блокирующий просвет сосуда. В итоге миома лишается кислорода и питательных веществ и гибнет.

Открытие метода эмболизации маточных артерий произошло случайно. В 80-х годах XX века французский врач Жак Анри Равин проводил операции по удалению миом матки у нескольких женщин. Чтобы предотвратить кровопотерю во время хирургического вмешательства, он предварительно выполнил эмболизацию маточных артерий. После некоторого времени пациентки пришли на контрольный приём и Равин с изумлением обнаружил, что миомы у многих из них уменьшились по размеру и операция стала излишней.

После увиденного результата, Равин предложил применить эмболизацию маточных артерий (ЭМА) в качестве отдельного метода лечения миоматозных узлов.

Плюсы эмболизации маточных артерий (ЭМА):

• не требуется делать разрез на матке — достаточно небольшого прокола в верхней части бедра;
• не нужен общий наркоз;
• меньше риск послеоперационных осложнений;
• быстрее проходит реабилитационный период.

ЭМА, как правило, рекомендуется в качестве альтернативы хирургическому лечению. Процедура подходит для женщин с высоким операционным риском, не планирующих в будущем рожать ребенка.

Прогноз

Большинство миом протекают без симптомов и постепенно уменьшаются после начала климакса.

Если у женщины имеются крупные миомные узлы (более 4 см в диаметре) с ярко выраженными симптомами, и она планирует беременность, гинеколог принимает решение о наиболее эффективной тактике лечения — может быть назначено медикаментозное лечение перед операцией, а затем выполнена миомэктомия.

Лекарственная терапия способствует замедлению роста миомных узлов, но не для всех пациенток оказывается эффективной.

По клиническим рекомендациям, миомэктомию проводят у женщин, планирующих беременность. В остальных случаях рекомендуется гистерэктомия.

Профилактика

Причины появления маточной миомы до конца не изучены, поэтому нет четких профилактических мер, способных предотвратить заболевание. Однако существуют общие правила, которые снижают риск развития миомы.

Как уменьшить риск появления маточной миомы:

• Выбрать приоритет в пользу оральных контрацептивов, отказавшись от использования внутриматочной спирали без гормонов;
• Соблюдать правила личной гигиены;
• Избегать переохлаждения;
• Не проводить незащищенные половые контакты с случайными партнерами;
• Предотвращать необходимость в аборте (использовать средства контрацепции, если нет планов на беременность);
• Контролировать свой вес;
• Регулярно посещать гинеколога и проходить ультразвуковое исследование органов малого таза.

Источники

1. Миома матки: клинические рекомендации. 2020.
2. Tiltman A. J. Гладко-мышечные новообразования матки // Curr Opin Obstet Gynecol. 1997. Том 9(1). С. 48–51.
3. Wise L. A., Radin R. G., Kumanyika S. K., и др. Перспективное исследование влияния диетических жиров на риск развития лейомиом матки // Am J Clin Nutr. 2014. Том 99(5). С. 1105–1116. doi:10.3945/ajcn.113.073635
4. McLucas B., Goodwin S., Adler L., и др. Беременность после эмболизации фиброидов матки // Int J Gynaecol Obstet. 2001. Том 74(1). С. 1–7. doi:10.1016/s0020-7292(01)00405-2
5. McLucas B., Voorhees W. D., Elliott S. Плодовитость после эмболизации артерий матки: обзор // Minim Invasive Ther Allied Technol. 2016. Том 25(1). С. 1–7. doi:10.3109/13645706.2015.1074082

Видео по теме:

Вопрос-ответ:

Что такое миома матки?

Миома матки — это доброкачественная опухоль, которая образуется из гладких мышц матки. Она может быть одной или нескольких опухолей, которые могут быть различного размера.

Какие симптомы сопутствуют миоме матки?

Симптомы миомы матки могут включать в себя боль внизу живота, обильные менструации, болезненные менструации, боли в пояснице, проблемы с мочеиспусканием и запоры.

Как диагностируется миома матки?

Диагностика миомы матки обычно включает в себя ультразвуковое исследование, магнитно-резонансную томографию (МРТ), компьютерную томографию (КТ) или гистероскопию. В некоторых случаях может потребоваться биопсия.

Как лечится миома матки?

Лечение миомы матки может включать наблюдение без лечения, прием препаратов, хирургическое удаление опухоли (миехтомия) или удаление матки (гистерэктомия). В некоторых случаях может быть рекомендована эндоваскулярная эмболизация маточных артерий (ЭМА).

Могут ли осложнения возникнуть у пациенток с миомой матки?

Да, миома матки может вызвать различные осложнения, такие как анемия из-за обильных кровотечений, бесплодие, проблемы во время беременности и родов, а также проблемы с мочеиспусканием или дефекацией из-за давления на сосуды и органы в тазу.