Миеломная болезнь

Во многих костях находится мягкая ткань, подобная губке, которая называется костным мозгом. Этот важный орган участвует в кроветворении, производя каждую минуту миллиарды новых клеток крови для замены устаревших.

Существуют три вида кровяных клеток:

• Эритроциты (красные кровяные клетки) несут кислород, углекислый газ и питательные вещества по всему организму;
• Тромбоциты (кровяные пластинки) помогают остановить кровотечение;
• Лейкоциты (белые кровяные клетки, или клетки иммунной системы) производят антитела для защиты от инфекций, нейтрализуют чужеродные белки и помогают уничтожать мертвые клетки.

Все лейкоциты различаются по строению и функциям в организме. Существуют пять подгрупп белых клеток крови: нейтрофилы, лимфоциты, моноциты, эозинофилы и базофилы.

20–35% всех лейкоцитов представлены подгруппой лимфоцитов (Т-клетки и В-клетки) — основные элементы иммунной системы, которые присутствуют в лимфатических узлах, костном мозге, крови и даже в кишечнике. Лимфатические узлы являются частью иммунной системы, это маленькие фильтры в различных частях организма. Прохождение через лимфоузлы обогащает кровь антителами, помогающими уничтожать инфекцию в организме.

Нормально созревшие В-клетки, обнаружив в организме какой-либо патоген, превращаются в плазматические клетки. Эти же клетки начинают производить антитела — специальные белки иммунной системы, которые нападают и уничтожают бактерии, вирусы и другие внешние агенты. Именно так функционирует иммунная защита организма.

Если по каким-либо причинам плазматические клетки начинают мутировать и аномально увеличиваться в количестве — возникает В-клеточная опухоль, миелома. Ее название происходит из греческого языка: μυελός означает «костный мозг», а -ωμα — окончание, которым обозначают опухоли и скопления раковых клеток.

Патологическое состояние, известное также как миеломная болезнь, является широко известным заболеванием с альтернативными названиями: множественная миелома, болезнь Рустицкого-Калера и генерализованная плазмоцитома. В 2017 году Всемирная организация здравоохранения официально приняла термин «плазмоклеточная миелома». Когда говорят об онкологическом заболевании позвоночника или костного мозга, имеют в виду именно миелому.

У пациентов с миеломной болезнью злокачественные плазматические клетки, известные как клетки миеломы, производят большое количество атипичных (злокачественных) антител, которые называются моноклональными иммуноглобулинами, моноклональными белками (М-белками), парапротеинами или моноклональными протеинами (М-протеинами).

Клетки миеломы и их продукт, М-протеины, накапливаются в организме, угнетают нормальное кроветворение, нарушают работу иммунитета и внутренних органов, приводят к разрушению костной ткани и хрупкости костей.

В Международной классификации болезней (МКБ-10) под кодом С90.0 закодирована множественная миелома. Этот тип рака отнесен к злокачественным новообразованиям лимфоидной и кроветворной системы.

Распространение миеломы

Множественная миелома — довольно редкий вид рака, его процент среди всех опухолей — 1%, среди онкологических заболеваний крови — 10–15%. Приблизительно троим из 100 тысяч россиян ежегодно ставят этот диагноз.

По данным исследований, болезнь тесно связана с возрастом: большинство заболевших имеют от 60 до 70 лет, лишь 10% моложе 50, всего 2% моложе 40. У детей миелома не встречается.

Миеломная болезнь: причины и факторы

Врачи не могут однозначно утверждать, почему некоторые люди подвержены мутациям плазматических клеток, которые затем превращаются в агрессивные клетки миеломы, разрушающие организм.

Часто причиной этого является воздействие на иммунную систему вирусов или других хронических заболеваний. Например, отмечается разрушительное воздействие вируса герпеса 8-го типа, который ассоциируется с некоторыми злокачественными опухолями. Также возможно развитие миеломы как следствие аутоиммунных заболеваний, при которых иммунитет ошибочно нападает на собственные клетки организма.

Продемонстрирована связь между болезнью миеломы и длительным воздействием радиации, а также постоянным контактом с химическими веществами, например, промышленными отходами, продуктами сгорания, асбестом, производными бензола и инсектицидами.

Известно, что у пациентов с миеломой выявляют схожие генетические мутации в хромосомах клеток костного мозга. Это позволяет предположить, что склонность к развитию миеломы обусловлена генетически.

Помимо предполагаемых причин развития миеломной болезни, специалисты выделяют ряд факторов, которые могут увеличить риск мутации плазматических клеток.

Основные факторы риска:

• Фактор возраста. Риск развития данного рака увеличивается у людей старше шестидесяти лет. По данным Минздрава, средний возраст пациентов с миеломной болезнью в России составляет около семидесяти лет;
• Половой фактор. Согласно некоторым исследованиям, мужчины заболевают чаще женщин (соотношение 1,4:1 соответственно);
• Расовый аспект. Представители негроидной расы страдают чаще, чем люди с европеоидной и монголоидной внешностью;
• Проблема ожирения. Это состояние, связанное с нарушением обмена веществ, может воздействовать на процессы образования крови.

Другой риск связан с моноклональной гаммапатией — относительно доброкачественным состоянием, при котором в крови обнаруживается небольшое количество М-протеинов (белков, которые вырабатывают клетки миеломы), но других признаков болезни не обнаружено.

Примерно 3% людей старше 50 лет имеют моноклональную гаммапатию, которая обычно не требует медицинского вмешательства, но иногда может прогрессировать в миелому. Для предотвращения негативных изменений люди с моноклональной гаммапатией должны регулярно контролировать показатели крови.

Организм и симптомы

Обычно у здорового человека в костном мозге содержится 1% здоровых плазматических клеток. Иногда их количество увеличивается до 10% в случае реактивных плазмацитозов, которые могут развиваться из-за хронических инфекций (сифилис, гепатит, туберкулез), ревматических и некоторых онкологических заболеваний, а также анемии и даже сахарного диабета.

Миелома множественная — злокачественное новообразование, сформированное из измененных плазматических клеток, количество которых в агрессивных формах опухоли достигает 60%. Проникая и накапливаясь в организме, они нарушают множество ключевых процессов, большинство из которых являются необратимыми.

Исследования показывают, что появление симптомов возможно, когда доля миеломных клеток превышает 10%.

Ослабление иммунитета

Миеломные клетки вытесняют здоровые лимфоциты в костном мозге, что нарушает нормальное функционирование иммунной системы — организм постепенно теряет способность бороться с инфекциями.

Когда количество лейкоцитов опускается ниже 1 × 10^9 / л — инфекции становятся необычными, они протекают трудно, лечение занимает много времени, даже если применяются сильные препараты. Пневмония или почечная недостаточность часто становятся причиной смерти пациентов с миеломой.

Самые опасные моменты с точки зрения развития инфекций — это начальный этап миеломы (риск в 4 раза выше) и период химиотерапии (риск в 2 раза выше).

Поражение кроветворения

Большое количество злокачественных клеток скапливается в костном мозге и мешает кроветворению — образованию новых здоровых клеток крови.

Недостаток эритроцитов приводит к развитию анемии — состоянию, при котором организм не получает достаточно кислорода. Симптомы анемии включают вялость, одышку, бледность, головокружение и постоянную усталость

Недостаток тромбоцитов приводит к повышенной кровоточивости и нарушению свертываемости крови. Пациент может заметить появление синяков после небольших травм, а в дальнейшем — кровоточивость слизистых оболочек и в самых тяжелых случаях — внутренние кровотечения.

Воздействие на внутренние органы

Проблему представляют не только сами клетки миеломы, но и их продукт — атипичные антитела, или М-протеины, которые активно вырабатываются в больших количествах и циркулируют в организме.

Молекула M-белка состоит из тяжелых (длинных) и легких (коротких) белковых цепей. Легкие цепи бывают двух типов — каппа и лямбда. В крови здоровых людей они содержатся в равных количествах. Явным признаком миеломной болезни является преобладание одного типа легкой цепи над другим.

Короткие цепи частично фильтруются почками и попадают в мочу пациента — этот показатель называется белком Бенс-Джонса. У 70% пациентов с миеломной болезнью в крови обнаруживают эти белки.

Легкие цепи могут оседать в межклеточном пространстве органов, накапливаясь в них. Так развивается заболевание отложения легких цепей — состояние, сопутствующее множественной миеломы.

В случае скопления легких цепей в печени, снижается производство веществ, ответственных за растворение крови, что приводит к увеличению ее вязкости и образованию тромбов. Размеры органа увеличиваются, его функция нарушается.

Накопление легких цепей в языке вызывает проблемы с глотанием и дыханием. При их оседании в сердечных тканях сердце становится очень слабым, появляются отеки — развивается сердечная недостаточность.

Однако наиболее часто из-за отложения легких цепей страдают почки. Сначала изменения можно выявить только по результатам анализа крови и мочи. Постепенно развивается недостаточность — почки не способны нормально вывести из организма жидкость и продукты жизнедеятельности. На этом этапе человек замечает отеки, слабость, одышку, зуд. В случае прогрессирования состояния, почки прекращают функционировать.

Разрушение костей и постоянные боли

Одним из наиболее характерных признаков, по которому можно выделить миелому среди других заболеваний, является разрушение костей, или множественные литические очаги.

На изображениях они выглядят как области истончения, словно разъеденная кость, а в более серьезных случаях — как ячейки (дырочки) различного размера. Мелкие повреждения обычно можно увидеть на КТ и МРТ, а более серьезные и выраженные — уже на рентгенограммах.

Литические очаги образуются из-за активации миеломой остеокластов — клеток с множеством ядер, способных растворять кость с помощью вырабатываемой ими кислоты.

Остеокласты нормально присутствуют в организме и активируются для восстановления костей при различных повреждениях. Однако при миеломной болезни этот процесс ускоряется, становится злокачественным и ведет к разрушению костей, их хрупкости, частым переломам и хроническим болям.

Боли в костях испытывают 55–70% пациентов с миеломной болезнью.

Могут разрушаться различные кости, однако чаще всего страдают те, которые содержат большое количество костного мозга. В 70% случаев это позвоночник, из них грудной отдел — 45,9%, поясничный — 38%, шейный — всего 2,7%. Могут быть поражены кости черепа, таза, грудины, рёбер, бедренных и плечевых костей, нижней челюсти.

При установлении диагноза у пациентов часто наблюдаются литические очаги в разных костях, что определяет их состояние как множественная миелома.

Осложнения в нервной системе

Патология в нервной системе связана с давлением разрушающихся позвонков на спинномозговые нервы. Это приводит к болезненным ощущениям в теле, иногда очень интенсивным. Также характерными признаками сдавления спинного мозга являются онемение и ослабление мышц конечностей. Без вмешательства медиков давление может привести к частичному параличу.

У 10–20% пациентов с миеломой развивается компрессия спинного мозга из-за разрушения позвонков.

Повреждение нервных волокон также способствует образованию М-протеинов — необычных белков клеток миеломы. Под их воздействием развивается периферическая нейропатия — состояние, при котором человек чувствует боль, покалывание, онемение в конечностях.

Синдром гипервязкости

Избыток М-протеинов вызывает увеличение вязкости крови. Это серьезно влияет на работу основных органов и систем, в тяжелых случаях может привести к коме.

Основные признаки гипервязкости:

• головокружение, нарушение сознания, нечеткая речь или слабость в одной стороне тела, как при инсульте;
• сильное одышка;
• кровоизлияние в сетчатке глаза или носовые кровотечения;
• нарушение кровотока в руках и ногах.

Избыточное количество кальция в организме может привести к тромбозам глубоких вен, что может вызвать нарушение кровообращения и увеличить риск отрыва тромба, и как следствие — внезапной смерти.

Накопление кальция

Кальций, выщелачиваясь из костей, попадает в кровь и может вызвать гиперкальциемию — состояние, которое негативно влияет на прогноз заболевания и может привести к нарушению функций почек.

Наличие гиперкальциемии не является обязательным признаком у всех пациентов и не означает, что миелома находится на стадии тяжелого течения.

У 20–30% больных онкологическими заболеваниями крови обнаруживается гиперкальциемия. В большинстве случаев уровень кальция в крови увеличивается умеренно — до 3,0 ммоль/л. Это приводит к усталости, эмоциональной нестабильности и необходимости постоянного контроля за состоянием почек у пациента.

Если уровень кальция в крови превышает 3,0 ммоль/л, мышечный тонус понижается, появляется тошнота, рвота, запоры, смутное сознание и заторможенность.

Повышенная концентрация кальция в крови может влиять на сокращения сердечной мышцы и вызывать аритмию. Несмотря на потерю жидкости, которую организм не способен восполнить, у пациентов часто встречается повышенное артериальное давление. При достижении уровня кальция 4,0 ммоль/л резко возрастает риск внезапной остановки сердца.

Формы миеломы

Скрытая миелома – это форма предракового состояния, когда определенные процессы уже протекают в организме, но без детального обследования их обнаружить невозможно.

Обычно скрытую миелому случайно обнаруживают или во время скрининга на предраковые состояния. Пациент не ощущает никакого дискомфорта: кости не разрушены, органы (включая почки) не повреждены, уровень кальция и другие показатели крови в норме. Эту форму болезни называют асимптоматической.

Признаками развивающегося процесса могут быть следующие:

• в костном мозге повышен уровень плазматических клеток (более 10%);
• количество М-протеинов в крови – не менее 30 г/л.

Скрытая миелома может существовать от 2 месяцев до 2-3 лет, в редких случаях – до 6 лет.

Однако, в таком состоянии болезнь не подлежит лечению. Человеку необходимо регулярно контролировать показатели своего организма до появления симптомов. Бывают случаи, когда тлеющая форма миеломы никогда не перерастает в активную.

За рубежом проводились эксперименты по лечению людей с тлеющей миеломой и генетическими мутациями, которые предвещали не лучший прогноз. Предварительно результаты такого раннего вмешательства признавались успешными.

Активная миелома — это форма болезни, при которой количество плазматических клеток в костном мозге может достигать 60%, уровень М-протеинов в крови не менее 30 г/л, обязательно появляется хотя бы один характерный симптом миеломы.

Боль в костях, потеря веса и аппетита, постоянная усталость, онемение в руках и ногах, частые инфекции и помутнение сознания — все это является поводом для проведения более глубокого обследования.

Диагностика миеломной болезни

Исследование и лечение миеломной болезни проводит онкогематолог — врач, специализирующийся на злокачественных опухолях крови.

Для установления диагноза применяются методы лабораторной и инструментальной диагностики, а также осмотр и опрос пациента.

Процедура пункции

В первую очередь определяется количество клеток миеломы (злокачественных плазматических клеток) в костном мозге пациента. Для извлечения образца костного мозга для анализа специальную иглу, вводят под местным обезболиванием в заднюю часть тазовой кости. Этот процесс называется пункцией.

При активной форме миеломы обнаруживается более 10% злокачественных клеток. Если этот процент приближается к 60%, то говорят об агрессивной опухоли.

Уникальные лабораторные исследования

Специфические методы анализа помогают определить количество веществ, выделяемых опухолью. Проведение скрининга крови позволяет определить уровень необычных антител, производимых опухолью, то есть количество М-протеинов.

Метод иммунофиксации (или иммуноэлектрофорез) позволяет точно определить, какие антитела (М-протеины) производит опухоль — G, A, D или E.

Например, G-миелома, при которой опухольные клетки вырабатывают иммуноглобулин G, встречается в 50-65% случаев и имеет наилучший прогноз из всех типов миеломы. На долю A-миеломы приходится 20-25%, а другие типы встречаются крайне редко.

Есть ещё один редкий вариант (2–4% случаев) миеломной болезни, при котором клетки миеломы не вырабатывают (не секретируют) М-протеины и лёгкие цепи. Это усложняет диагностику, но практически не влияет на лечение. Также у пациентов с этой формой РМЖ реже поражаются раком почек, поскольку аномального количества белка в крови нет.

Далее проводят скрининг свободных лёгких цепей – фрагментов М-протеинов в моче (Бенс-Джонса) и крови пациента. При миеломе один тип лёгких цепей может встречаться более ста раз чаще, чем другой.

Лабораторная диагностика

Поскольку миеломные клетки и М-протеины серьезно нарушают функционирование организма, на следующем этапе диагностики оценивают поражение органов и систем.

Исследование общего состава крови позволяет проверить количество клеток крови — эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов. Чаще всего выявляется низкое количество эритроцитов, что указывает на наличие анемии.

Биохимический анализ крови позволяет оценить функционирование внутренних органов, обмен веществ и состояние костно-мышечной системы.

Уровень креатинина отражает работу почек, а уровень кальция поможет определить риск гиперкальциемии. Важным показателем является также внутриклеточный фермент лактатдегидрогеназа, повышенное содержание которого может свидетельствовать о наличии злокачественных процессов.

Изменения в составе крови, которые могут свидетельствовать о развитии миеломной болезни:

• уровень кальция в крови выше нормы составляет более 11,5 мг/дл (2,75 ммоль/л);
• количество креатинина в крови выше нормы составляет более 2 мг/дл (173 ммоль/л);
• уровень эритроцитов ниже нормы составляет менее 10 г/дл (100 г/л).

Инструментальная диагностика

Для начальной диагностики миеломной болезни необходимо провести рентгеновские исследования костей для оценки состояния скелета. Иногда повреждения рёбер могут быть обнаружены случайно при проведении рентгенографии грудной клетки, что позволяет выявить заболевание на ранней стадии.

Для более подробного изучения литических очагов применяется компьютерная томография (КТ) позвоночника, таза, грудной клетки и черепа.

В определенных случаях (особенно перед началом интенсивной терапии) используется метод позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ). Пациенту вводится специальное вещество через вену, которое распределяется по организму. Клетки, больные миеломой, поглощают это вещество и становятся хорошо видимыми при проведении сканирования.

Методы лечения миеломной болезни

Основу лечения миеломы составляют курсы лучевой и химиотерапии, длительность и интенсивность которых зависят от множества индивидуальных факторов. Только гематолог-онколог после тщательного обследования сможет определить, какие методы будут эффективны для каждого конкретного пациента.

Тем, кому не исполнилось 70 лет, и пациентам с неблагоприятным генетическим прогнозом, возможно понадобится пересадка аутологичных стволовых клеток, из которых впоследствии образуются новые здоровые клетки крови. Это вид пересадки, где используются не донорские ткани, а собственные здоровые клетки пациента.

Пациентам с литическими повреждениями костей рекомендуется регулярный прием обезболивающих. Важно помнить, что нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), обычно назначаемые при других видах боли, при миеломе не эффективны.

Также для снижения болевых ощущений хорошо подходит электронейростимуляция — воздействие током высокой мощности на отдельные участки тела.

Для замедления процесса разрушения костей применяются бисфосфонаты — лекарства, которые замедляют утрату костной массы. Исследования показали, что это помогает уменьшить количество переломов, снизить вероятность образования новых очагов разрушения и уровень кальция в крови, способствует регенерации костей (хотя процесс разрушения не прекращается полностью, пока активны клетки миеломы в организме).

В некоторых ситуациях применяются моноклональные антитела — белки, которые снижают активность остеобластов (клеток, запускающих процесс разрушения костей).

Хирургическое вмешательство может потребоваться пациенту с миеломной болезнью в случае переломов, ухудшения неврологических функций, сильной боли в костях или нестабильности позвоночника.

Очень важную роль играет дополнительная терапия, которая помогает противостоять разрушительному воздействию миеломных клеток на организм. Например, при гиперкальциемии можно применять мочегонные, солевые или щелочные растворы для вывода избытка кальция. Для анемии, которая часто развивается у пациентов, необходимо пополнить дефицит железа и назначить эритропоэтин — гормон, способствующий образованию красных кровяных клеток.

Однако лечение гиперкальциемии, анемии и почечной недостаточности может быть неэффективным без химиотерапии, которая подавляет рост миеломных клеток.

Для пациентов с выраженным синдромом гипервязкости, уровень белка в крови превышает 120 г/л, проводят плазмаферез — это процедура, во время которой кровь очищается от избытка белка.

Из-за того, что пациенты, страдающие от миеломы, очень чувствительны к инфекциям, лечебную схему часто дополняют профилактическими дозами противовирусных препаратов и антибиотиков, а также иммуномодуляторами.

При тяжелых рецидивах инфекций вводят иммуноглобулины — это клетки иммунитета, полученные из донорской крови. Также важны вакцинации против пневмококковой инфекции, гриппа и других заболеваний по рекомендации врача.

Прогноз заболевания миеломы

Множественная миелома — это сложное заболевание. По данным специалистов, лишь 28% больных живут с ней более 5 лет. Средняя продолжительность жизни пациентов, получающих лечение, составляет от 18 до 62 месяцев, в то время как у нелеченных пациентов она около 12 месяцев.

Факторы, ухудшающие прогноз миеломы:

• нарушение функции почек (средняя продолжительность жизни пациентов с хронической почечной недостаточностью и миеломой — 16 месяцев);
• возраст более 70 лет;
• высокий уровень кальция в крови (гиперкальциемия);
• сопутствующие заболевания, особенно сердечно-сосудистые заболевания, сахарный диабет;
• повышенный уровень М-протеина в крови и белка Бенс-Джонса в моче;
• генетические мутации, связанные с миеломной болезнью (по результатам анализа ДНК);
• большие скопления миеломных клеток, видимые на позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ);
• низкая чувствительность опухоли к терапии (резистентность).

Чаще всего причиной смерти людей с множественной миеломой становятся почечная недостаточность или инфекции (пневмония, сепсис), которые из-за нарушения работы иммунитета протекают тяжело и с осложнениями.

Источники

1. Множественная миелома: клинические рекомендации / Минздрав РФ. 2020.
2. What Is Multiple Myeloma? / Команда медицинских и редакторов Американского общества по борьбе с раком. 2018.
3. Грибкова И.В., Завьялов А.А. Множественная миелома и вакцины на основе дендритных клеток // Клиническая онкогематология. 2021. №14(3). С. 370–377.
4. Яриков А.В., Бояршинов А.А., Лобанов И.А. и др. Множественная миелома: эпидемиология, этиология, диагностика и современные аспекты хирургического лечения // Поволжский онкологический вестник. 2021. №12(2). С. 53–62.
5. Федоров А.Б., Кучма Ю.М. Болезнь отложения легких цепей (болезнь Рэндалла) // Клиническая онкогематология. 2009. №2(4). С. 362–366.

Видео по теме:

Вопрос-ответ:

Что такое миеломная болезнь?

Миеломная болезнь, или множественная миелома, является раковым заболеванием, которое поражает плазматические клетки в костном мозге. Это тип рака, который развивается из клеток иммунной системы, называемых плазматическими клетками, и может привести к различным симптомам и осложнениям.

Как проявляется миеломная болезнь?

Симптомы миеломной болезни могут включать боли в костях, слабость, чувство усталости, повышенную склонность к инфекциям, нарушения в костном мозге, повышенную кальциемию, анемию, проблемы с почками. У некоторых пациентов могут также наблюдаться симптомы, связанные с повреждением нервов.

Каковы причины развития миеломной болезни?

Точные причины развития миеломной болезни неизвестны, однако риск заболевания считается увеличенным у людей старше 60 лет, а также у афроамериканцев. Генетика также может играть роль в развитии заболевания, а также некоторые окружающие факторы, такие как облучение и некоторые химические вещества.

Как диагностируется миеломная болезнь?

Диагностика миеломной болезни может включать анализы крови и мочи на наличие определенных белков, биопсию костного мозга, обследование с помощью рентгена и других методов обследования для оценки состояния костей и органов. Специалист определит диагноз и стадию заболевания, основываясь на результатах обследований и симптомах.

Каковы методы лечения миеломной болезни?

Лечение миеломной болезни может включать химиотерапию, лечение лекарствами, трансплантацию костного мозга, облучение и другие методы. Лечение обычно направлено на снижение количества раковых клеток, улучшение качества жизни пациента, контроль симптомов и предотвращение осложнений.

Что такое миеломная болезнь?

Миеломная болезнь, также известная как множественная миелома, является злокачественным новообразованием плазматических клеток в костном мозге. Эта форма рака характеризуется избыточным производством аномальных плазматических клеток, которые засоряют костный мозг и могут вызывать повреждения костей и органов.