Маточное кровотечение

Прежде чем погружаться в исследование причин маточного кровотечения, необходимо понять сущность матки и какие процессы в ней происходят.

Матка находится в полости таза, между мочевым пузырём и прямой кишкой

Структура матки состоит из трёх слоёв. Внешний слой называется периметрий или серозная оболочка. Он состоит из соединительной ткани с кровеносными сосудами. Средний слой называется миометрий и представляет собой мышечный каркас, который поддерживает плод во время беременности и участвует в процессе родов. Внутренний слой называется эндометрий или слизистая оболочка матки. Именно эндометрий создает благоприятные условия для прикрепления зародыша к стенке матки и последующего развития эмбриона. В случае отсутствия оплодотворения эндометрий отторгается во время следующей менструации.

Фазы менструального цикла

Менструация, также известная как месячные, представляет собой выделение крови из влагалища, которое происходит у женщин один раз в месяц и длится 3–7 дней. В среднем, во время месячных женщина теряет от 50 до 250 миллилитров крови в день.

Организация женского тела

Фаза 1. Фолликулярная стадия

В яичнике начинают зреть 5-7 фолликулов — яйцеклеток, каждая из которых окружена оболочкой. Один из фолликулов становится доминирующим, а остальные рассасываются. Также происходит отторжение эндометрия, который покидает организм вместе с кровавыми выделениями.

Фаза 2. Овуляционная стадия

Во время овуляции самый крупный фолликул разрывается и освобождает яйцеклетку, которая перемещается из яичника вниз по маточной трубе в матку. Затем это яйцеклетка либо оплодотворяется и прикрепляется к эндометрию, либо погибает и покидает влагалище во время последующей менструации.

Фаза 3. Лютеиновая стадия

Лютеиновая фаза — это период между овуляцией и началом нового менструального кровотечения. Ее также называют фазой желтого тела.

Желтое тело — это остатки фолликула, который разорвался во время овуляции и выпустил яйцеклетку. Клетки желтого тела накапливают жиры и особый пигмент, который придает ему характерный цвет.

Так происходит менструальный цикл у здоровой женщины. Если во время какой-либо фазы произошел сбой, то цикл нарушается. При этом может развиться аномальное маточное кровотечение.

Виды маточных кровотечений

Маточные кровотечения можно разделить на нормальные (менструация) и аномальные.

Регулярные месячные происходят с определенной периодичностью и длительностью от 3 до 7 дней. Обычно при этом теряется небольшой объем крови — от 50 до 250 миллилитров в день. Аномальные маточные кровотечения (АМК) могут выдерживать длительное время, появляться не в течение обычного цикла и сопровождаться значительными потерями крови.

Основные разновидности аномальных маточных кровотечений, сопровождаемых болями:

• Меноррагия — это обильные и продолжительные кровянистые выделения во время менструации;
• Метроррагия — это кровотечение из матки между месячными циклами;
• Кровотечение в период менопаузы — это кровь из матки по прошествии года после начала менопаузы;
• Олигоменорея — это небольшое количество кровянистых выделений во время менструации, продолжающихся менее 3 дней и происходящих менее 9 раз в год;
• Альгоменорея — это сильные спазмодические или тупые боли во время менструации;
• Пройоменорея — слишком частые месячные циклы, с интервалом менее 21 дня;
• Опсоменорея — слишком редкие месячные циклы, с интервалом более 35 дней.

Ненормальные маточные кровотечения происходят у 30% женщин в репродуктивном возрасте и занимают второе место среди причин госпитализации в стационаре.

Ненормальные маточные кровотечения могут быть острыми или хроническими.

Острое кровотечение из матки часто возникает из-за гиперплазии эндометрия (излишнего роста слизистой оболочки матки), яичниковых кист или миомы матки (доброкачественной опухоли, которая формируется в слое мышц матки). Это состояние представляет опасность для организма и требует немедленной hospitalization.

Хроническое маточное кровотечение может быть вызвано полипами эндометрия, нарушениями менструального цикла и миомой матки.

В зависимости от возраста женщины, страдающей от аномальных маточных кровотечений, различают:

• геморрагии у подростков (с момента начала первой менструации до 18 лет);
• геморрагии у женщин репродуктивного возраста (19–45 лет);
• геморрагии в пременопаузе (46–55 лет) — с начала первых признаков менопаузы до последней самостоятельной менструации;
• геморрагии в постменопаузе (после одного года с начала менопаузы).

Код по Международной классификации болезней

В Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра (МКБ-10) аномальным маточным кровотечениям присвоены следующие коды:

N92 — обильные, частые и нерегулярные менструации:

• N92.0 — частое и избыточное кровотечение во время регулярного цикла;
• N92.1 — избыточные и частые менструации при нерегулярном цикле;
• N92.2 — избыточные кровотечения в период пубертата (обильные кровотечения в начале менструального цикла, кровотечения во время пубертата);
• N92.3 — кровотечения при овуляции (регулярные менструальные кровотечения);
• N92.4 — избыточные кровотечения в предменопаузе (меноррагия или метроррагия: климактерическая, в периоде менопаузы, предклимактерическая, в предменопаузе).

N93 — прочие нарушения кровотечения из матки:

• N93.8 — другие уточненные нарушения кровотечения из матки и влагалища;
• N93.9 — неуточненное аномальное кровотечение из матки и влагалища.

N95.0 — кровотечения после менопаузы.

Причины аномальных маточных кровотечений у небеременных женщин

В 2011 году экспертная группа FIGO предложила новую классификацию PALM-COEIN, которая разделяет все необычные маточные кровотечения у непрерывных женщин на две категории: органические (вызванные патологическими процессами в матке) и неорганические (не связанные с маткой или связанные с заболеваниями других органов и систем).

Органические основы маточных кровотечений:

• (P) Полипы — это доброкачественные опухоли в полости матки или цервикальном канале (участке шейки матки, соединяющем маточную полость с влагалищем);
• (A) Аденомиоз — это заболевание, при котором эндометрий прорастает в мышечную ткань матки;
• (L) Лейомиома — это доброкачественное новообразование в матке, состоящее из волокон мышечной или соединительной ткани;
• (M) Малигнизация и гиперплазия — это разрастание эндометрия и превращение его клеток в злокачественные.

Непричины маточных кровотечений:

• (C) синдром коагуляционного дисбаланса — нарушение свёртываемости крови;
• (O) овуляционная дисфункция — нарушение функционирования яичников, при котором менструация становится неправильной или отсутствует полностью. Это может происходить при ожирении, анорексии, стрессе, заболеваниях щитовидной железы и интенсивных физических нагрузках;
• (E) эндометриальный фактор — нарушение локального эндометриального гемостаза (системы, поддерживающей кровь в жидком состоянии и предотвращающей кровотечения), а также воспалительные процессы в эндометрии;
• (I) внутренние кровотечения — кровотечения, возникающие после медицинских процедур и приёма некоторых лекарственных препаратов: оральных контрацептивов, антиконвульсантов, антибиотиков, антикоагулянтов;
• (N) прочие этиологически необъяснимые случаи — например, эндометрит (воспаление эндометрия) после родов или аборта.

Полипы в матке являются одной из распространенных причин аномальных маточных кровотечений

Причины необычных маточных кровотечений в первые 20 недель беременности

Маточные кровотечения в ранние сроки беременности могут быть вызваны внематочной беременностью, угрозой выкидыша или самим выкидышем.

Маточное кровотечение в начале беременности может свидетельствовать о выкидыше

Риск потери беременности — угроза выкидыша до 12 недель. В этот момент матка начинает интенсивно сокращаться. Поток крови в сосудах, питающих эмбрион, нарушается, и плод перестает получать необходимый кислород и жизненно важные вещества. Основные признаки угрожающего выкидыша: тянущие боли внизу живота и области поясницы, слабые выделения крови из половых путей. Если у беременной появились подобные симптомы, необходимо немедленно обратиться к врачу или вызвать скорую помощь.

Частичный выкидыш — состояние, при котором беременность прерывается, но в полости матки остаются фрагменты плодного яйца. При этом матка не сокращается должным образом, возникает продолжительное кровотечение.

Прохождение выкидыша — следующая стадия спонтанного прерывания беременности. Зародыш отсоединяется от стенки матки, но все еще остается в полости матки или шейке матки. Боль и кровотечение становятся очень сильными, в кровавых выделениях может быть жидкость из плодного мешка.

Септический выкидыш — инфицирование матки во время спонтанного прерывания беременности или сразу после него. Чаще всего септический выкидыш развивается при заражении золотым стафилококком, стрептококком, кишечной палочкой. Обычно симптомы септического выкидыша возникают в течение 24–48 часов после спонтанного аборта и похожи на симптомы воспалительных заболеваний органов малого таза: лихорадка, озноб, вагинальное кровотечение.

Замершая беременность — это потеря плода до 22 недель беременности при его задержке в матке. Подтверждается данными ультразвукового исследования.

Ретрохориальная (гравидарная) гематома — скопление сгустков крови между стенкой матки и плодом. Может протекать бессимптомно и быть обнаружена случайно на запланированном УЗИ. Иногда такая гематома сопровождается выделениями темно-красного или коричневого цвета из половых путей.

Причины аномальных маточных кровотечений после 20 недель беременности

Кровотечения из матки на 20 и более неделях беременности встречаются гораздо реже, чем на первых сроках.

На поздних этапах беременности кровотечения из матки случаются реже, чем в начале беременности

Основные причины кровотечений из матки на поздних этапах беременности:

• поздний выкидыш — самостоятельное прерывание беременности на сроке 13-22 недель. Основное отличие от преждевременных родов — невозможность выживания плода, который весит до 500 граммов и не может развиваться вне матки;
• внутриутробная гибель плода — смерть плода во время беременности, вызванная патологиями репродуктивной системы, отравлениями, травмами живота, многоплодием, тяжелыми врожденными дефектами;
• предлежание плаценты — состояние, при котором плацента прикрепляется в нижней части матки и загораживает путь для родов. Под давлением плода возникают микроразрывы плаценты и начинаются кровотечения;
• преждевременное отслойка плаценты — досрочное отделение плаценты от стенки матки до родов;
• разрыв матки — нарушение целостности ее стенок, вызванное избыточным количеством околоплодных вод, большим плодом или многоплодием;
• доброкачественные опухоли в матке — полипы, миомы;
• эктопия шейки матки — хроническое воспаление области шейки матки;
• заболевания системы свертывания крови;
• тяжелые физические нагрузки;
• слишком интенсивные половые контакты.

Симптомы, которые могут сопровождать маточные кровотечения

При необычных кровотечениях из матки количество потерянной крови значительно увеличивается. Женщине необходимо изменить свой образ жизни — постоянно использовать гигиенические прокладки.

Длительные кровотечения могут вызвать развитие анемии — заболевания, при котором уровень эритроцитов (красных кровяных клеток) и гемоглобина (белка, отвечающего за перенос кислорода к тканям и органам) в крови снижается.

Часто встречающиеся признаки анемии:

• повышенная усталость;
• затрудненное дыхание;
• головокружения;
• ускоренное сердцебиение;
• гипотония — пониженное артериальное давление;
• бледность кожи.

При возникновении маточного кровотечения из-за угрозы выкидыша, женщина может ощущать тянущие боли внизу живота и в пояснице. В таком случае необходимо срочно обратиться к врачу.

В периоде перед климактерием и во время климакса необычные маточные кровотечения часто сопровождаются приливами жара, ночным потоотделением, увеличением и болезненностью грудных желез, апатией и тревожностью.

Последствия маточных кровотечений

Самым распространенным осложнением маточных кровотечений является анемия. При ней уровень гемоглобина в крови значительно падает, что несет кислород от легких к тканям и органам. Возникает кислородное голодание, что может сопровождаться слабостью, учащенным сердцебиением, одышкой, болью в груди.

Одной из возможных осложнений являются инфекции, возникающие на фоне нарушения микрофлоры влагалища. Обычно инфекционный процесс сопровождается болями внизу живота и неприятным запахом из половых путей.

У беременных маточные кровотечения могут привести к прерыванию беременности. Опасные симптомы патологии: лихорадка, боль в животе, головокружение, потеря сознания.

Лихорадка — одно из возможных осложнений маточных кровотечений

Методы диагностики маточного кровотечения

Для определения причин маточных кровотечений необходимо обратиться к врачу-гинекологу.

На приеме специалист проведет опрос: выяснит регулярность менструаций, их продолжительность. Узнает, какие лекарственные препараты принимает женщина. Определит срок беременности, если пациентка ожидает ребенка.

Потом доктор проводит обследование женщины на гинекологическом кресле: определяет размеры матки, наличие образований в малом тазу. Оценивает характер и количество выделений из влагалища. При необходимости гинеколог назначает пациентке лабораторные анализы и гинекологическое УЗИ.

Проверить общее состояние женщины и подозревать анемию и воспалительные процессы позволяет общий анализ крови.

Выявить нарушения в работе свертывающей системы крови помогает коагулограмма.

При симптомах анемии — патологии, которая может развиться на фоне хронических маточных кровотечений, — рекомендуют сдать комплексное исследование, включающее ключевые показатели гемостаза.

При маточных кровотечениях важно изучить гормональный фон женщины.

Выявить нарушения в работе репродуктивной системы помогают целевые анализы.

При необходимости проводятся дополнительные исследования: УЗИ органов малого таза, допплеровское исследование плода у беременной, тест на беременность, определение уровня ХГЧ.

При острой маточной кровотечи, а также в случае выявления изменений слизистой оболочки матки при УЗИ, может потребоваться проведение гистероскопии с биопсией эндометрия. Этот процедуру проводится на гинекологическом кресле под общей или местной анестезией.

Методы лечения маточных кровотечений

Лечение маточных кровотечений может быть как медикаментозным, так и хирургическим.

Препараты, применяемые при маточных кровотечениях:

• Уменьшение кровопотерь и облегчение боли достигается при помощи нестероидных противовоспалительных препаратов;
• Антифибринолитики снижают потерю крови, обладают антиаллергическим и противовоспалительным действием;
• Гормональные препараты уменьшают рост эндометрия и снижают менструальные кровотечения.

Основные методы хирургического лечения маточного кровотечения:

• Проведение гистероскопии с биопсией: специальный инструмент вводится в полость матки для определения местоположения патологического участка и его удаления при необходимости. Эта процедура эффективна при наличии миомы матки, полипов, гиперплазии эндометрия;
• Абляция эндометрия — полное разрушение его. Обычно данную процедуру выполняют у женщин в предменопаузе и менопаузе;
• Гистерэктомия — удаление матки через разрез в нижней части живота, по линии роста волос. Подобную операцию могут рекомендовать пациенткам, которым противопоказана гормональная терапия, а также тем, у кого из-за кровотечений развилась анемия и значительно снизилось качество жизни.

Оказание первой помощи при маточном кровотечении

При сильном маточном кровотечении необходимо немедленно вызвать скорую помощь.

Действия до прибытия скорой помощи:

• Рекомендуется, чтобы женщина легла и немного подняла ноги — под ними можно положить подушку или скрученное одеяло;
• Пить сладкий чай или воду — это временно заменит капельницу.

Прогноз и профилактика

При своевременном лечении прогноз благоприятный. Пациентка может сохранить репродуктивную функцию и стать матерью (за исключением случаев, когда выполняется гистерэктомия или абляция эндометрия).

Меры профилактики маточных кровотечений:

• ежегодно следует проходить осмотр у гинеколога и строго выполнять все его рекомендации;
• старайтесь по возможности избавиться от вредной привычки курения;
• питайтесь сбалансированно, не голодайте и не переедайте;
• позволяйте себе умеренные физические нагрузки, например, прогулки или плавание;
• держите под контролем индекс массы тела;
• вести календарь менструаций (для этого удобно использовать мобильные приложения);
• старайтесь избегать хронического стресса в повседневной жизни.

Источники

1. Аномальные маточные кровотечения : клинические рекомендации / Российское общество акушеров-гинекологов. 2021.
2. Гинекология. Национальное руководство / под ред. Савельевой Г.М., Сухих Г.Т., Серова В.Н., Радзинского В.Е., Манухина И.Б. 2019.
3. Уварова Е.В., Веселова Н.М., Сальникова И.А., Лободина И.М.. Принципы междисциплинарного решения проблемы маточных кровотечений пубертатного периода // Вопросы современной педиатрии. 2007. №6(1). С. 76–79.
4. Speroff L., Fritz M. Dysfunctional uterine bleeding. Clinical gynecologic endocrinology and infertility. Philadelphia, 1983.

Видео по теме:

Вопрос-ответ:

Что такое маточное кровотечение?

Маточное кровотечение — это сильное и продолжительное кровотечение из матки, которое может быть вызвано различными причинами, такими как нарушения гормонального баланса, воспалительные процессы, нарушения свертываемости крови и другие.

Какие симптомы сопутствуют маточному кровотечению?

Симптомы маточного кровотечения могут включать в себя обильные выделения крови из влагалища, боли или схватки внизу живота, слабость, усталость, головокружение, бледность кожи, повышенное сердцебиение и другие.

Каковы возможные причины маточного кровотечения?

Причины маточного кровотечения могут быть различными, включая гормональные нарушения, опухоли матки, воспалительные процессы, гиперплазию эндометрия, нарушения свертываемости крови, прием гормональных препаратов и другие.

Как диагностируется и лечится маточное кровотечение?

Диагностика маточного кровотечения может включать общий анализ крови, ультразвуковое исследование матки, гистероскопию и другие методы. Лечение зависит от причины кровотечения и может включать прием гормональных препаратов, хирургическое вмешательство, лечение железодефицитной анемии и другие меры.