Коагулограмма

Каждый человек, кто неоднократно за жизнь получал царапины или раны, замечал, как через некоторое время кровь начинает загустевать и перестает вытекать из раны — образуется створ. Этот процесс называется свертыванием крови, или коагуляцией.

Процесс свертывания начинается с тромбоцитов — кровяных пластинок, которые производятся в костном мозге. Основное назначение тромбоцитов — контроль состояния стенок сосудов и поиск повреждений. Для этой задачи тромбоциты имеют рецепторы, реагирующие на коллаген — белок, который обычно составляет каркас стенок сосудов. При повреждении стенки сосуда коллаген становится доступным для тромбоцитов.

Когда тромбоциты переопределяют коллаген, они начинают притягиваться к нему. В результате тромбоциты прикрепляются к месту повреждения и активируют особые химические вещества, находящиеся внутри них — тромбоцитарные факторы свертывания крови. Первым из них является фактор фон Виллебранда. Это гликопротеин, который помогает другим тромбоцитам зацепиться за коллаген, высвобожденный из стенки поврежденного сосуда. Благодаря фактору фон Виллебранда тромбоциты объединяются и образуют «пробку» на стенке сосуда — тромб, который предотвращает истечение крови из сосуда.

В то же время активизируются плазменные факторы свертывания крови — как следует из названия, они находятся в плазме крови. Один из них, фибриноген, под воздействием особого фермента тромбина превращается в фибрин.

Гемостаз — это процесс, в результате которого образуется тромб, состоящий из тромбоцитов и эритроцитов, связанных фибриновой сетью

Фибрин напоминает длинные волокна, которые переплетаются в сеть, проникают в тромб и тщательно сжимают его, чтобы предотвратить его растворение.

После восстановления сосуда нити фибрина растворяются и уносятся кровотоком. Разрушается тромб, который зажимали эти нити, и проходимость сосуда восстанавливается.

Факторы, влияющие на процесс коагуляции

За процесс коагуляции отвечают биологически активные вещества — факторы свертывания крови. Они содержатся как в тромбоцитах, так и в плазме крови.

Факторы, ответственные за свёртывание крови. Точное количество пока не установлено. В учебниках по медицине обычно упоминают 11–12 таких факторов, которые играют ключевую роль в различных процессах: помогают тромбоцитам склеиться для образования тромба, участвуют в формировании фибриновых нитей и предотвращают их преждевременное разрушение до заживления сосудистой стенки.

Факторы в плазме. Всего 13 из них:

• фактор I (фибриноген) способствует образованию фибрина, который сжимает тромб;
• фактор II (протромбин) преобразуется в тромбин, важный элемент образования кровяного сгустка;
• фактор III (тканевый тромбопластин) взаимодействует с плазменными факторами, активирует систему коагуляции крови;
• фактор IV (ионы кальция) ускоряют свёртывание крови;
• фактор V (проакцелерин) играет роль неактивного участника в образовании тромба;
• фактор VI (акцелерин) представляет собой активную форму фактора V;
• фактор VII (проконвертин) стимулирует факторы коагуляции IX и X при участии витамина K;
• фактор VIII (антигемофильный глобулин A) активирует фактор IX;
• фактор IX (антигемофильный глобулин B, фактор Кристмаса) способствует формированию кровяного сгустка;
• фактор X (фактор Стюарта–Прауэра) участвует в формировании кровяного сгустка;
• фактор XI (плазменный предшественник тромбопластина) помогает тромбоцитам соединиться друг с другом;
• фактор XII (фактор Хагемана) активирует фактор XI;
• фактор XIII (фибриназа) отвечает за образование плотного кровяного сгустка.

Недостаток одного или нескольких элементов может вызвать свертывание крови, недуг, при котором сгущаемость крови нарушается.

Свертываемость крови — что это такое?

Понимается под свертываемостью крови отклонение работы сгущающей системы крови, что сопровождается частыми кровотечениями или, наоборот, неудержимым образованием тромбов.

Факторы, способствующие развитию свертываемости крови:

• увеличенный риск образования тромбов из-за генетической предрасположенности;
• пониженный уровень кальция в плазме крови, что может привести к гипокальциемии;
• недостаток витамина K, необходимого для нормального свертывания крови;
• возможное развитие гемодилюции в результате острой кровопотери или операции;
• заболевание кроветворной системы — острый лейкоз;
• возможные причины гиперкоагуляции, включая бактериальные и вирусные инфекции, в том числе COVID-19;
• неправильная дозировка лекарств, влияющих на свертывание крови.

Гиперкоагуляция

Гиперкоагуляция — это состояние, при котором кровь свертывается слишком быстро, что может привести к образованию тромбов в кровеносных сосудах.

Основные признаки гиперкоагуляции:

• бесплодность;
• тромбозы в истории с соответствующими признаками;
• сосудистые звездочки, уплотнения (шарики, узлы) на ногах;
• отеки конечностей;
• одышка (при тромбозах ветвей легочной артерии).

Один из признаков гиперкоагуляции — сосудистые звездочки

Порой гиперкоагуляция не проявляется симптомами. В таком случае выявить её можно только с помощью лабораторных анализов.

Гипокоагуляция

Гипокоагуляция — патология, при которой кровь свертывается слишком медленно или не свертывается вовсе.

Основные признаки гипокоагуляции:

• Необъяснимое появление синяков на коже;
• Обильные менструации;
• Частые носовые кровотечения;
• Кровоточивость десен;
• Мелкие пятна на коже — красные, пурпурные и фиолетовые;
• Кровь в кале;
• Проявления хронической анемии: головокружение, общая слабость.

При появлении признаков, указывающих на возможные нарушения в свёртывающей системе крови, необходимо обратиться к врачу — терапевту или гематологу. Для выяснения причин нарушений кровяного свертывания, он направит пациента на коагулограмму.

Коагулограмма — исследование свёртывающей системы крови

Коагулограмма, или гемостазиограмма, содержит в себе значительное количество параметров. Не все из них необходимы в каждом отдельном случае, поэтому врач определяет, какие конкретно показатели требуется исследовать у пациента.

Исходя из этапов свертывания крови, условно показатели коагулограммы можно разделить на три группы.

Показатели первого этапа коагуляции

Первый этап свертывания крови заключается в сокращении поврежденных сосудов для остановки кровотечения. Показатели этого этапа помогут выявить нарушения.

Показатели аномалий свертывания крови на первом этапе

В дополнение к этому, факторы свёртывания VIII, IX, X, XI, XII отвечают за эффективность коагуляции на первом этапе. Если есть подозрение на наличие патологий, связанных с этими факторами, врач может рекомендовать включение этих показателей в состав коагулограммы.

Показатели второго этапа свёртывания крови

На втором этапе происходит образование «пробки» из тромбоцитов на месте повреждения сосуда. Следующая группа показателей поможет оценить нарушения свёртываемости крови на этом этапе:

Показатели патологий свёртывания крови второго этапа

Изучение второго этапа коагуляции может включать анализ эффективности функционирования факторов II, V и VII.

Показатели третьего этапа свертывания крови

Третий этап — образование эластичной фибриновой сети, которая сжимает и укрепляет тромб.

Показатели аномалий в третьем этапе свертывания крови

Также включены в коагулограмму показатели, отражающие работу противоположной системы — противосвертывающей. Эту систему также называют фибринолитической.

Показатели деятельности фибринолитической системы

Фибринолитическая система ответственна за растворение тромба и восстановление просвета сосуда. При возникновении сбоев в системе тромб может остаться в сосуде, нарушая кровообращение, и может фрагментироваться (распадаться на части), увеличивая риск тромбоэмболии.

Основные показатели работы фибринолитической системы

Основные исследования в рамках коагулограммы

Обычно в стандартный набор анализов коагулограммы входит определенный список показателей. Их аномалии могут быть причиной для проведения дополнительных исследований.

АЧТВ (активированное частичное тромбопластиновое время)

АЧТВ — это время, за которое в крови образуется тромб при добавлении специальных реагентов.

Возможные причины увеличения АЧТВ:

• гемофилия типа А и В (гемофилия — нарушение свёртываемости крови);
• лейкоз — злокачественное заболевание крови;
• патология печени и почек;
• мальабсорбция — состояние, когда в тонком кишечнике плохо усваиваются питательные вещества.

Также увеличение АХТВ наблюдается при приёме антикоагулянтов и фибринолитиков — препаратов, которые разрушают уже сформировавшиеся тромбы и препятствуют их образованию.

Потенциальные причины уменьшения АХТВ:

• онкологические заболевания;
• острая кровопотеря;
• беременность.

Международное нормализованное отношение (МНО)

Международный нормализованный относительный показатель (МНО) — это индикатор, который помогает управлять терапией антикоагулянтами непрямого действия (препараты витамина К). МНО является производным показателем протромбинового времени (ПТВ) — времени, за которое образуется тромб, измеренное в секундах.

Вместе с МНО также определяют другой производный показатель: протромбиновый индекс (ПТИ) — отношение времени свёртывания контрольной плазмы («здоровой») к времени свёртывания пациента. Этот показатель измеряется в процентах. В сочетании с другими анализами помогает оценить риски кровотечений и тромбозов.

Повышенные значения МНО могут указывать на склонность к повышенной свертываемости крови.

Возможные причины увеличения МНО:

• патологии печени и желчевыводящих путей;
• заболевания сердечно-сосудистой системы;
• прием антикоагулянтов — антагонистов витамина К.

Если у пациента снижен МНО, то это увеличивает вероятность тромбообразования.

Вот почему уровень МНО может снижаться:

• тяжелые травмы и ожоги;
• повышенная склонность к тромбозам и тромбоэмболиям;
• полицитемия — избыточное производство эритроцитов костным мозгом;
• третий триместр беременности.

Тромбиновое время

Тромбиновое время указывает на то, за какое время образуется фибрин — волокнистая основа тромба. Этот тест обычно проводится у женщин с патологией беременности и при приеме антикоагулянтов.

Вот возможные причины и состояния, которые могут привести к увеличению тромбинового времени:

• Снижение уровня фибриногена или его полное отсутствие называется гипофибриногенемией;
• Развитие расширенной стадии ДВС-синдрома связано с образованием большого количества микротромбов в сосудах, что препятствует нормальному кровообращению;
• Аутоиммунные заболевания также могут быть причиной;
• Хронические заболевания печени также способствуют этому состоянию;
• Повышенное содержание билирубина в крови называется гипербилирубинемией;
• Уремия представляет собой синдром острой или хронической аутоинтоксикации, который может возникнуть при почечной недостаточности.

Потенциальные причины и состояния, сопровождающиеся укорочением тромбинового времени:

• Прием антикоагулянтов прямого действия;
• Повышенное содержание фибриногена в крови называется гиперфибриногенемией;
• Начальная стадия ДВС-синдрома также может приводить к этому эффекту.

Фибриноген

Фибриноген — это растворимый белок плазмы, который образуется в печени и активно участвует в процессе свертывания крови, превращаясь в нерастворимый фибрин.

Потенциальные причины и состояния, которые сопровождаются повышением уровня фибриногена:

• ожоги;
• травмы тканей;
• послеоперационный период;
• острые инфекции;
• эклампсия — тяжелое осложнение беременности, характеризующееся судорогами и критически высоким артериальным давлением;
• патологии почек, печени;
• инфаркт миокарда;
• аутоиммунные заболевания.

Потенциальные причины и состояния, которые сопровождаются снижением уровня фибриногена:

• ряд генетических отклонений;
• сепсис — глобальное бактериальное заражение («инфекция крови»);
• отклонения в работе печени;
• дефицит крови;
• гемофилия А и В типов;
• различные формы лейкозов.

Также пониженный уровень фибриногена наблюдается при реакциях на переливание крови, которые могут возникнуть как осложнения.

Исследования включенные в расширенную коагулограмму

В дополнение к основным показателям, расширенная коагулограмма включает исследования, которые помогают более подробно изучить процесс свертывания крови и выявить возможные проблемы.

Плазминоген

Плазминоген — это белок, входящий в состав фибринолитической системы. Он превращается в плазмин под действием ферментов и участвует в разрушении тромба.

Причины и состояния, при которых плазминоген повышается:

• Острые инфекции, травмы;
• Инфаркт миокарда;
• Хирургические вмешательства;
• Беременность.

Потенциальные причины и состояния, которые могут вызвать снижение активности плазминогена:

• Заболевания печени;
• Развитие ДВС-синдрома;
• Длительное применение препаратов-тромболитиков, способствующих растворению тромбов.

Антитромбин III

Антитромбин III — это важный белок, который регулирует процессы свертывания крови, поддерживая баланс между свертывающей и антисвертывающей системами. Избыток этого белка увеличивает риск кровотечений, а его недостаток может привести к избыточному образованию тромбов.

Состояния, связанные с дефицитом антитромбина III:

• глубокий тромбоз вен;
• тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА);
• синдром гиперкоагуляции;
• заболевания печени и сердечно-сосудистой системы;
• воспалительные процессы в кишечнике;
• генетический дефицит антитромбина III;
• послеоперационный период;
• длительное применение гепарина;
• использование больших доз оральных контрацептивов;
• последний триместр беременности.

Состояния, сопровождающиеся повышением уровня антитромбина III:

• застой желчи (холестаз);
• острый вирусный гепатит;
• воспаление поджелудочной железы (панкреатит);
• после трансплантации почки;
• длительное применение нефракционированных антикоагулянтов;
• недостаток витамина K;
• месячные.

D-димер

Димеры D — это белковые соединения, один из главных индикаторов образования тромбов.

Состояния, при которых уровень димеров D повышается:

• Дизсеминированное внутрисосудистое свёртывание,
• тромбоз глубоких вен,
• лёгочная эмболия,
• ишемический инсульт,
• инфаркт миокарда,
• инфекционные заболевания,
• заболевания сердца, печени и почек,
• некоторые типы онкологических заболеваний,
• COVID-19 и постковидный синдром.

Также уровень димеров D может повыситься у людей старше 60 лет, у пациентов после операций, у курильщиков и у беременных женщин.

Когда показано проведение коагулограммы

Пациентам, готовящимся к операции, обязательно делают коагулограмму. Оценка свёртывания крови поможет избежать излишнего кровотечения во время операции и после неё. Для беременных проведение этого анализа также обязательно, чтобы контролировать ход беременности и при необходимости назначить лечение для предотвращения проблем с кровоснабжением плаценты, тромбозов и сильного кровотечения во время родов.

Также проведение коагулограммы показано в следующих случаях:

• Проведение обследования пациентов с частыми кровотечениями из носа, кровоточивостью дёсен, наличием крови в кале, кровоизлияниями под кожу;
• Исследование женщин с длительными и обильными менструациями;
• Диагностика пациентов с наличием тромбозов в истории болезни или подозрением на артериальный или венозный тромбоз;
• Выявленная наследственная предрасположенность к нарушениям свёртывающей системы крови или подозрение на нее;
• Наличие заболеваний печени;
• Применение лекарств, влияющих на активность свёртывающей системы крови;
• Оценка эффективности лечения коагулопатий.

Какому врачу следует обратиться с результатами коагулограммы

По результатам анализа свёртываемости крови следует обратиться к терапевту, кардиологу, гемостазиологу или гематологу для консультации и назначения лечения.

Подготовка к анализу

Кровь для исследования следует сдавать утром натощак во временной промежуток с 8 до 11 часов. За сутки перед анализом следует воздержаться от употребления алкоголя и интенсивных физических нагрузок. За 8 часов до анализа рекомендуется употреблять легкую, нежирную пищу.

За 1–2 часа до анализа рекомендуется воздержаться от курения, избегать стрессов и физических нагрузок (бег, быстрое подъем по лестнице). За 15 минут до взятия крови полезно немного посидеть в лаборатории, вздохнуть, успокоиться.

Факторы, влияющие на результат анализа

Использование определенных продуктов (особенно жирной пищи), алкоголя, никотина и некоторых лекарственных препаратов (например, оральных контрацептивов, гепарина, прямых антикоагулянтов) может оказать влияние на результат исследования. Перед проведением исследования необходимо проконсультироваться с лечащим врачом.

Противопоказания

Абсолютных противопоказаний для проведения коагулограммы не существует.

Не рекомендуется сдавать кровь сразу после физиотерапевтических процедур, инструментальных исследований, рентгенологического или ультразвукового сканирования, а также массажа.

Наилучшее время для проведения анализа крови — до начала приема лекарств или через 10-14 дней после их отмены.

Время получения результата

Обычно результаты коагулограммы готовы через 1 день, не считая дня взятия биоматериала.

Коагулограмма при беременности

Во время беременности происходят изменения в работе свертывающей системы крови: организм женщины перестраивается гормонально, появляется новое плацентарно-маточное кровообращение, готовится к потере крови во время родов. Этот естественный процесс требует внимания со стороны врачей, поэтому беременные женщины проходят коагулограмму дважды — при первом визите и перед родами.

Существуют категории будущих матерей, которым необходимо сдавать коагулограмму чаще по рекомендации врача. Специалист определяет конкретную периодичность, может предложить как комплексное исследование, так и определение отдельных показателей коагулограммы.

Причины более частого проведения коагулограммы у беременных:

• беременность с резус-конфликтом;
• ожидание двойни или тройни;
• нарушения работы плаценты;
• повторные прошлые выкидыши;
• наличие варикоза;
• история тромбозов;
• патологии печени;
• проблемы с сердцем и сосудами;
• повышенное давление;
• гестоз или поздний токсикоз;
• подтвержденные нарушения свертывающей системы.

Если результаты коагулограммы отличаются от нормы, это не повод для беспокойства, а причина для дополнительного обследования.

Для выявления причин отклонения коагулограммы от нормы и предотвращения осложнений во время беременности врач может отправить пациентку на дополнительные исследования, такие как биохимический анализ крови и общий анализ мочи. Также могут потребоваться консультации кардиолога, терапевта и гематолога.

Проведение дополнительных исследований при COVID-19

Также лечащий врач имеет право назначить дополнительные обследования с целью исключения или подтверждения генетических расстройств в системе гемостаза.

Известно, что новый коронавирус COVID-19 вызывает нарушения свертываемости крови. Вирусные частицы наносят вред сосудистым стенкам. Организм интерпретирует это как угрозу кровотечения и запускает механизм образования тромбов.

Повышенное образование тромбов у пациентов с COVID-19 после выздоровления от инфекции существенно увеличивает риск тромбозов и его серьезных последствий, таких как инфаркты, инсульты, тромбоэмболия лёгочной артерии. У пациентов с хроническими сердечно-сосудистыми заболеваниями до заражения COVID-19 риск осложнений возрастает еще больше.

Анализ коагулограммы поможет своевременно выявить нарушения свертывающей системы крови после COVID-19 и начать необходимое лечение.

Дополнительные медицинские исследования

В зависимости от результатов коагулограммы врач может рекомендовать проведение дополнительных обследований, чтобы выявить причины возможных нарушений в работе свертывающей системы организма.

Определение времени свертывания является основным тестом, который позволяет оценить функционирование свертывающей системы крови.

Тромбоэластограмма предоставляет информацию о скорости образования тромба, его размере, упругости и времени растворения. Анализ поможет выявить причины кровотечений или предрасположенность к тромбообразованию.

Если возникло подозрение на антифосфолипидный синдром (АФС) — это аутоиммунное заболевание, при котором тромбы начинают образовываться в сосудах без контроля, то вам могут назначить анализы на наличие антител к бета-2-гликопротеину и кардиолипину, а также тест на волчаночный антикоагулянт.

Более того, врачи обычно рекомендуют пациентам сдать клинический анализ крови и мочи, а также биохимическое исследование крови, чтобы получить подробную информацию о общем состоянии здоровья.

Для определения наличия тромбозов могут назначить УЗИ артерий и вен или ангиографию — рентгенологическое исследование кровеносных сосудов. При наличии кровотечений также могут понадобиться УЗИ органов брюшной полости, гастроскопия, колоноскопия и бронхоскопия.

Протеин С — это один из белков, ответственных за свертывание крови. Исследование уровня протеина C в крови помогает в диагностике тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии.

Тест Парус создан для обнаружения нарушений в механизмах свертывания крови, которые контролируются белком С и приводят к образованию тромбов в сосудах.

Исследования агрегации тромбоцитов предоставляют важную информацию об активности этих клеток крови и их способности образовывать тромбы, чтобы остановить кровотечение.

Глубокие генетические анализы позволяют оценить функциональность системы свертывания крови и определить наследственный риск развития сердечно-сосудистых заболеваний.

Источники

1. Исследование системы крови в клинической практике под ред. Г. И. Козинца и В. А. Макарова. М., 1997.
2. Hemostasis and Thrombosis. Basic Principles and Clinical Practice, Fourth Edition. Robert W. Colman, Jack Hirsh, Victor J. Marder, Alexander W. Clowes and James N. George, ред. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins, 2001,
3. Пантелеев М. А., Васильев С. А., Синауридзе Е. И., Воробьёв А. И., Атауллаханов Ф. И. Практическая коагулология под ред. А. И. Воробьёва. М., 2011. ISBN 978-5-98811-165-8.

Видео по теме:

Вопрос-ответ:

Что такое коагулограмма и каким образом она помогает в диагностике заболеваний?

Коагулограмма — это исследование, которое позволяет оценить состояние системы гемостаза организма. Оно включает в себя анализ таких показателей, как время свертывания крови, активированное частичное тромбопластиновое время, протромбиновое время и др. Посредством коагулограммы врачи могут выявить нарушения в системе свертывания крови, определить риск развития тромбообразования или кровотечения, а также провести мониторинг эффективности лечения при различных заболеваниях.

Как часто рекомендуется проходить коагулограмму для профилактики заболеваний?

Частота проведения коагулограммы зависит от возраста, состояния здоровья и наличия факторов риска у пациента. Врачи обычно рекомендуют проводить исследование 1-2 раза в год для общей оценки состояния системы свертывания крови. Однако при медицинских показаниях (например, приеме антикоагулянтов) частота проведения может быть увеличена по рекомендации врача.

Какие патологии могут быть выявлены при помощи коагулограммы?

С помощью коагулограммы могут быть выявлены различные патологии, связанные с нарушениями свертывания крови, включая тромбозы, кровотечения, гемофилию, нарушения свертываемости крови и другие заболевания. Также исследование позволяет оценить риск развития серьезных осложнений при заболеваниях сердца, сосудов, печени и других органов.

Как подготовиться к проведению коагулограммы и есть ли какие-то специфические рекомендации?

Для проведения коагулограммы не требуется специальной подготовки. Однако важно сообщить врачу о приеме лекарственных препаратов, которые могут влиять на результаты анализа. Также рекомендуется соблюдать обычный режим питания и не употреблять алкоголь за 24 часа до исследования, так как это может исказить результаты.

Что такое коагулограмма?

Коагулограмма — это исследование, которое помогает оценить работу системы свертывания крови. Оно позволяет определить время, за которое кровь начинает свертываться, а также скорость образования сгустков и их устойчивость.