Кишечная непроходимость

Причина кишечной непроходимости заключается в блокировке части тонкой или толстой кишки из-за различных причин, которые замедляют движение кишечного содержимого или полностью его блокируют.

Количество пациентов с острой кишечной непроходимостью составляет около 7-8% всех госпитализированных в хирургические отделения с острыми болями в животе.

Препятствие в кишечнике может быть вызвано внутренним или внешним фактором. Внутри кишки блокировку могут вызвать опухоль или отёк стенки, сужающие просвет. Снаружи же причинами могут быть спайки, грыжи или заворот петли кишки. Также некоторые заболевания могут замедлить работу мышц кишечника до такой степени, что движение содержимого полностью прекращается.

Начало непроходимости кишечника может быть внезапным или постепенным процессом, продолжающимся несколько недель или дней. Перед полной непроходимостью кишечника могут появиться определенные тревожные симптомы, вызванные частичной непроходимостью.

Признаки, которые часто предшествуют непроходимости кишечника:

• Уменьшение аппетита;
• Тошнота, возможна рвота;
• Коликообразная боль или дискомфорт в области живота;
• Неприятный запах изо рта;
• Вздутие живота и затруднение отхождения газов;
• Задержка стула.

При нарастании нарушения у человека возникает ощущение переполненности живота, сильная боль и спазмы в животе, возможна многократная рвота, которая не облегчает ситуацию. Вначале рвота имеет запах и цвет содержимого желудка, затем становится каловой из-за проблем с проходимостью через кишечник.

При острой кишечной непроходимости живот значительно увеличивается в объеме, а кожа на нем словно натянута

Кишечная непроходимость может возникнуть у людей любого возраста, однако чаще всего с таким проблемами сталкиваются люди в возрасте от 30 до 60 лет.

Основная опасность кишечной непроходимости — развитие некроза участка кишки, что может привести к воспалению в брюшной полости (перитониту), а также повышается вероятность рассечения и выпадения содержимого кишечника в брюшную полость, обычно стерильную.

Виды кишечной непроходимости

Кишечная непроходимость может быть интринсекальной, например у людей с атрезией, отсутствием или заращением естественных отверстий и каналов в организме кишечника или заднего прохода, и экзогенной — возникает чаще и появляется на фоне заболеваний желудочно-кишечного тракта, нервной системы или некоторых инфекций.

Нарушение проходимости кишечника классифицируется на механическое и динамическое. Механическое нарушение чаще всего вызвано опухолями, спаек в брюшной полости, грыжами, инородными телами, которые мешают прохождению содержимого через кишечник. Динамическое нарушение обычно связано с изменениями в мышечном тонусе кишечника и может возникнуть на фоне неврологических заболеваний.

Механическое нарушение кишечника подразделяют на сосудистое и обтурационное. Сосудистое или странгуляционное нарушение проходимости кишечника характеризуется сдавлением сосудов и обычно возникает из-за изгиба кишки или сдавливания ее просвета спайкой (соединительной тканью).

Полная кишечная непроходимость не сопровождается сдавлением сосудов и может возникнуть из-за опухоли (которая занимает просвет кишки), глистной инвазии, наличия каловых или желчных камней. Еще одной причиной такого состояния являются безоары, то есть плотные скопления частично переваренных и непереваренных остатков пищи (особенно непереваренных частей фруктов и овощей, таких как клетчатка, кожура и семена), волос, а также принятых лекарственных препаратов.

В зависимости от местоположения препятствия выделяют два вида кишечной непроходимости — тонкокишечную и толстокишечную. Тонкокишечную также подразделяют на высокую, когда затруднения возникают в области тощей кишки, и низкую — в области подвздошной.

Острая тонкокишечная непроходимость выявляется у до 80% всех пациентов с механической кишечной непроходимостью, и отличается более серьезным течением и неблагоприятным прогнозом заболевания.

Разновидности кишечной непроходимости включают паралитическую форму (чаще встречающуюся и связанную со снижением мышечного тонуса кишки) и спастическую (редко встречающуюся, связанную с повышенным тонусом).

Синдром Огилви считается одной из редких форм кишечной непроходимости. В этом случае все клинические признаки механической кишечной непроходимости присутствуют, однако при проведении диагностических и лечебных мероприятий механическое препятствие не обнаруживается.

В зависимости от степени нарушения проходимости выделяют частичную и полную непроходимость кишечника.

В МКБ-10 кишечная непроходимость имеет код К56.0 и включает различные виды, такие как паралитический илеус, инвагинация, заворот кишок, илеус, вызванный желчным камнем и другие.

Виды кишечной непроходимости по МКБ-10:

• К56.0 — паралитический илеус;
• К561.1 — инвагинация;
• К56.2 — заворот кишок;
• К56.3 — илеус, вызванный желчным камнем;
• К56.4 — другие виды закрытия просвета кишечника;
• К56.5 — кишечные сращения (спайки) с непроходимостью;
• К56.6 — другие и неуточненные виды кишечной непроходимости;
• К56.7 — неуточненный илеус.

Как развивается кишечная непроходимость

При механической непроходимости вначале не заметны нарушения кровотока в стенке кишечника. Жидкость и пища, проглоченные человеком, начинают накапливаться выше блокированного участка, что приводит к постепенному растяжению части кишки выше препятствия под воздействием дополнительного давления, создаваемого скапливающимися газами. Неспособность кишечника правильно переваривать и впитывать пищу приводит к подавлению секреторной и всасывающей функций слизистой оболочки кишки, вызывая отек стенки. В результате кишечник растягивается, нарушается работа мышц его стенки и снижается выработка пищеварительных ферментов.

При сосудистой (странгуляционной) кишечной непроходимости нарушается кровоснабжение и венозный отток из стенки кишки. Первоначально участок кишки начинает отекать, а при дальнейшем отсутствии кровоснабжения происходит некроз стенки, что может привести к гангрене и перфорации. Такая форма кишечной непроходимости развивается очень быстро и в течение шести часов может привести к некрозу стенки кишки.

При пробое кишечной стенки содержимое кишки оказывается в брюшной полости, что вызывает опасный перитонит и отравление организма. В таком случае бактерии и токсины могут попасть в кровоток, вызывая сепсис — основную причину смерти.

Прогрессирование заболевания происходит в три этапа:

• Первый этап — нарушение движения содержимого в кишке;
• Второй этап — нарушение кровоснабжения стенки кишки;
• Третий этап (стадия перитонита) — пробой стенки кишки с выходом содержимого в брюшную полость.

Причины кишечной непроходимости

Когда в кишечнике возникает механическая непроходимость, движение кишечного содержимого блокируется из-за препятствия внутри или сжатия просвета снаружи. Это может быть вызвано различными факторами.

Причины механической кишечной непроходимости:

• Образование спаек в брюшной полости, возникающих после травмы, операции или лучевой терапии, может сужать просвет кишечника за счёт сдавления;
• Воспалительные заболевания кишечника и другие хронические состояния, такие как язвенный колит, болезнь Крона, системная красная волчанка и другие, могут повышать риск непроходимости из-за запоров, воспаления и отёка стенок кишки;
• Появление доброкачественных и злокачественных опухолей на слизистой оболочке, мешающих прохождению содержимого;
• Образование грыж, таких как паховая или диафрагмальная, когда часть желудка или кишки застревает в отверстии грыжи из-за отёка стенок кишки;
• Поворот кишки, при котором часть кишечника перекручивается вокруг сосудов, что может привести к острой или хронической непроходимости, чаще всего это происходит со сигмовидной или слепой кишкой.

Также возможны препятствия на пути прохождения кишечного содержимого, такие как наличие каловых или желчных камней, инородных предметов, группировки паразитических червей, например аскарид. Также кишечный просвет может быть заблокирован воспалительным инфильтратом, который возникает у людей с дивертикулами Мешковидные выпячивания, формирующиеся в стенке полых органов, обычно в толстой кишке.

Воспаленные дивертикулы могут вызвать серьезные осложнения, включая кишечную непроходимость

Скрывается под маской динамической кишечной непроходимости чаще всего тяжёлое нарушение обмена веществ, возникающее при осложнённом течении сахарного диабета, гипотиреоза или заболеваний, приводящих к сбою в работе нервной системы, таких как повреждения спинного мозга или его сдавление опухолью корешков, метастазами или гематомой. Также нарушение тонуса мышц кишечника может быть вызвано передозировкой некоторых лекарственных препаратов.

Факторы возникновения кишечной непроходимости

Прошедшая операция на брюшной полости или случаи непроходимости кишечника в анамнезе увеличивают риск возникновения острой кишечной непроходимости. Также риск повышается у лиц с грыжами или спайками в области живота.

Врожденные аномалии строения кишечника могут стать предрасполагающим фактором. У людей, которые постоянно переедают или у которых в рационе преобладают высококалорийные продукты, чаще развивается кишечная непроходимость.

Какие осложнения возможны при кишечной непроходимости

Отсутствие лечения кишечной непроходимости может привести к серьезным последствиям. Из-за нарушения проходимости кишечника может возникнуть диссеминированная инфекция: микроорганизмы из просвета кишки проникают в кровь из-за нарушения барьерной функции стенки кишки, что приводит к лихорадке. Это состояние может стать причиной сепсиса. В некоторых случаях, обычно из-за механической закупорки, участки кишки могут начать некротизироваться.

Если живот начал причинять боль, это может означать опасное осложнение — разрыв стенки кишки с последующим воспалением брюшины.

Перитонит, или воспаление брюшины, возникает из-за дефекта в кишечнике, когда измененная стенка органа не выдерживает избыточного давления и лопается. В результате содержимое кишечника выливается в брюшную полость, вызывая перитонит. В этой ситуации у человека появляются сильные боли в животе, повышается температура тела, снижается артериальное давление, кожа бледнеет, начинает потеть. Состояние ухудшается настолько, что человек может даже потерять сознание.

Для лечения перфорации кишечника необходима немедленная хирургическая помощь.

Если человек с данными признаками не получит медицинской помощи, то через пару суток у него начнется развитие общего отравления и обезвоживания организма, что может привести к смертельному исходу.

К какому специалисту обратиться при подозрении на кишечную непроходимость

Диагностикой и лечением кишечной непроходимости занимается врач-хирург. В зависимости от типа непроходимости пациент либо попадает к нему срочно, либо по плану.

Для выявления причины ухудшения состояния специалисту необходимо провести осмотр живота. При кишечной непроходимости живот, как правило, сильно вздут, часто имеет асимметричную форму. Очень важным является пальцевое исследование прямой кишки, которое проводится в положении на левом боку, в коленно-локтевом положении или на корточках.

При обследовании пациента на острую кишечную непроходимость выявляют следующие основные диагностические признаки:

• Симптом Склярова — наличие «шума плеска» при пальпации передней стенки живота;
• Признаки обезвоживания, такие как сухость языка, заостренные черты лица, утопающие глазные яблоки, повышенная пульсация до 120 ударов в минуту;
• При ректальном исследовании наблюдается пустота прямой кишки, ее вздутие газами и расслабление сфинктера — симптом Обуховской больницы;
• Визуально раздутая кишка наблюдается на передней брюшной стенке, а при прослушивании ее отличается высокий звук над раздутым участком и более низкий над остальными — симптом Валя.

Лабораторная диагностика острой кишечной непроходимости

Основные анализы крови и мочи помогают врачу судить о тяжести состояния пациента и выявлять возможные нарушения работы внутренних органов при подозрении на кишечную непроходимость. Лабораторные исследования, хоть и не имеют определяющего значения в диагностике этого заболевания, все же играют свою роль в оценке состояния пациента.

При острой кишечной непроходимости в лабораторных исследованиях могут быть обнаружены следующие изменения:

• уменьшение количества эритроцитов и гемоглобина в крови,
• увеличение концентрации лейкоцитов в крови,
• повышение СОЭ,
• нарушение баланса электролитов,
• наличие белка и цилиндров в моче.

Инструментальные методы диагностики кишечной непроходимости

Для пациентов с подозрением на нарушение проходимости кишечника проводят полный рентгеноскопический обзор органов брюшной полости. На рентгеновском изображении можно увидеть накопление газа и жидкости в петлях тонкого или толстого кишечника, значительное расширение просвета кишки. Иногда рентгеноскопия помогает выявить опухоли, препятствующие движению пищеварительного содержимого.

Для оценки движения содержимого по ЖКТ и выявления препятствий проводится рентгенография с контрастом (оценка прохождения контрастного вещества). Пациенту предлагается выпить раствор с барием или водорастворимым контрастом, после чего делаются рентгеновские снимки через определенные интервалы времени для отслеживания движения контрастного вещества. С помощью этого метода врач может определить место непроходимости кишечника и выбрать оптимальную стратегию лечения.

Всем пациентам с подозрением на кишечную непроходимость назначается ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости.

При проведении УЗИ у пациентов с кишечной непроходимостью выявляют:

• увеличение диаметра кишки более 25 мм из-за накопления жидкости в её просвете;
• приотекание стенки кишки из-за отека;
• выявление свободной жидкости в брюшной полости;
• маятникоподобное движение содержимого кишки.

Эффективность УЗИ в диагностике непроходимости достигает 90%. Этот метод помогает оценить работу кишечника и выявить заболевания у 72–94% пациентов, а также установить причину непроходимости у 48–63% больных.

Для более точной диагностики применяют компьютерную и магнитно-резонансную томографию. На полученных изображениях можно более подробно изучить брюшную полость и механические преграды в кишечнике.

Для выявления толстокишечной непроходимости рекомендуется проведение колоноскопии. Во время этого исследования в прямую кишку вводится трубка с камерой, позволяющая показать кишку изнутри. Результаты колоноскопии помогают определить причину непроходимости и оценить ее уровень. Также, при некоторых случаях закручивания кишки врач может выпрямить ее и устранить непроходимость.

Способы лечения кишечной непроходимости

Определение стратегии лечения определяется причиной кишечной непроходимости и состоянием пациента. Если кишечная непроходимость динамическая и связана с нарушением двигательной функции, то чаще всего она поддается консервативному лечению. Некоторые виды механической кишечной непроходимости также могут быть излечены консервативно, если отсутствуют признаки полного закрытия просвета кишки и угрозы ее жизнеспособности, например, при странгуляции или заклинивании кишечной петли в грыже. До 60% больных выздоравливают без хирургического вмешательства.

Лечение кишечной непроходимости без операции

Для борьбы с кишечной непроходимостью применяют спазмолитики, антибактериальные препараты, средства для восстановления водно-электролитного баланса и пополнения запасов белка.

Для улучшения состояния пациента производится декомпрессия путем удаления содержимого из верхних и нижних частей пищеварительной системы. Для удаления застоявшегося содержимого из желудка и тонкой кишки применяют назогастральный или назоинтестинальный зонд — тонкую трубку, которую вводят через носовой ход в желудок или тощую кишку. Чтобы удалить содержимое из толстой кишки, используют очистительные клизмы.

Применение очистительной клизмы помогает освободить толстую кишку и в некоторых случаях решить проблему непроходимости кишечника.

Хирургическое лечение непроходимости кишечника

Для устранения непроходимости кишечника хирург может провести либо малоинвазивную лапароскопическую операцию, либо более сложную открытую операцию. Выбор метода и объем хирургического вмешательства зависит от причины непроходимости и состояния пациента.

Вмешательство при нарушении проходимости в кишечнике как правило включает в себя

• удаление препятствия, которое блокирует проход (например, опухоль злокачественная или доброкачественная, камень в кишке или желчном пузыре, безоар) и части кишки, которые могут быть нежизнеспособными из-за механического препятствия или злокачественной опухоли;
• повторное соединение частей кишки, которые остались после удаления поврежденного участка.

При невозможности выполнить анастомоз кишки из-за возможного высокого риска осложнений, проводится операция по формированию колостомы. При этом кишечный просвет выводится на переднюю брюшную стенку, а каловые массы собираются в специальный мешок — калоприемник, который плотно закрепляется вокруг колостомы. Позднее выполняется вторая операция, в ходе которой убирают колостому и соединяют кишечные участки.

Послеоперационный период восстановления может занять несколько месяцев, главные ограничения касаются питания. Например, в зависимости от типа операции и других факторов, человек может получать только внутривенное питание в течение 2-3 дней после операции, чтобы дать кишечнику возможность восстановиться. Затем вводятся жидкие питательные смеси, соки и бульоны. Потом переходят к легкоусвояемым продуктам, например каши и пюре. Постепенно пациент возвращается к твердой пище.

Профилактика кишечной непроходимости

Важно своевременно выявлять и лечить заболевания, которые могут вызвать проблемы с движением содержимого в кишечнике, чтобы предотвратить кишечную непроходимость. Для поддержания здоровья необходимо питаться разнообразно, заниматься физическими упражнениями и поддерживать нормальный уровень жидкости в организме.

Источники

1. Скворцов В. В., Тумаренко А. В., Луньков М. В. и др. Острая кишечная непроходимость // Медицинская сестра. 2015. № 6. С. 22–25.
2. Острая неопухолевая кишечная непроходимость : клинические рекомендации / Минздрав РФ. 2021.
3. Catena F., Simone B. de, Coccolini F., et al. Bowel obstruction: a narrative review for all physicians. World J Emerg Surg. 2019. Vol. 14(1). doi:10.1186/s13017-019-0240-7

Видео по теме:

Вопрос-ответ:

Что такое кишечная непроходимость?

Кишечная непроходимость — это состояние, при котором пищеварительный канал блокируется и пища не может нормально проходить через него. Это может быть вызвано различными причинами, такими как опухоли, воспаление, инородные тела или спазмы.

Какие симптомы сопровождают кишечную непроходимость?

Симптомы кишечной непроходимости могут включать вздутие живота, рвоту, запор, отсутствие газоотделения, боль в животе, неспособность принимать пищу и даже признаки перитонита, такие как высокая температура и учащенное сердцебиение.

Каковы причины кишечной непроходимости?

Кишечная непроходимость может быть вызвана различными условиями, такими как нарушение кровоснабжения кишечника, изгибы, спазмы, наличие опухолей, воспаление или рубцы после хирургических вмешательств.

Как диагностируется кишечная непроходимость?

Для диагностики кишечной непроходимости могут проводиться различные исследования, такие как рентгеновский обзор живота, УЗИ органов брюшной полости, компьютерная томография или колоноскопия. По результатам исследований врач сможет поставить диагноз и назначить лечение.

Каково лечение кишечной непроходимости?

Лечение кишечной непроходимости может включать консервативные методы, такие как применение лекарств и диеты, или хирургическое вмешательство в тяжелых случаях. Важно своевременно обратиться к врачу при подозрении на кишечную непроходимость, чтобы избежать осложнений.

Чем характеризуется кишечная непроходимость?

Кишечная непроходимость — это состояние, когда пищеварительный канал заблокирован и пища не может нормально проходить. Это может быть вызвано различными причинами, такими как опухоли, воспаление, инфекции или механические препятствия.