Диабетическая стопа

Патология, связанная с нарушением обмена веществ, известная как сахарный диабет (СД), обусловлена недостаточным усвоением углеводов организмом. Это приводит к критически высокому содержанию глюкозы (сахара) в крови у пациентов с данным заболеванием.

Диабетическая стопа (или синдром диабетической стопы, СДС, диабет-стопа) является одним из наиболее популярных осложнений сахарного диабета, встречающимся примерно у пятой части пациентов с данным диагнозом.

Примерно 90% случаев диабетической стопы связано с сахарным диабетом второго типа.

С синдромом диабетической стопы нарушается кровообращение в сосудах. Это приводит к формированию язв на коже, подкожных тканях и мышцах ног. В запущенных случаях болезни возникают трофические (бедно заживающие) язвы и гнойно-некротические раны на стопах, что может привести к гангрене и, следовательно, к ампутации конечности.

Обычно диабетическая стопа возникает спустя 15–20 лет после появления сахарного диабета. Большинство пациентов, у которых возникает это осложнение, имеют возраст старше 60 лет и страдают сопутствующими хроническими заболеваниями: атеросклерозом, ишемической болезнью сердца, артериальной гипертензией, ретинопатией (с нарушением кровоснабжения сетчатки глаза) и нефропатией (с нарушением функции почек, вызванным сахарным диабетом).

Причины возникновения диабетической стопы

Основной причиной развития диабетической стопы является сахарный диабет.

Развитие сахарного диабета связано с длительным увеличением уровня глюкозы в крови. Это приводит к нарушению проходимости кровеносных сосудов, повреждению периферических нервов Периферические нервыНервы, соединяющие центральную нервную систему с органами и тканями тела. Они регулируют ощущения, движения и передают полученную информацию в мозг., что может спровоцировать инфекцию.

Ангиопатия — это нарушение проходимости кровеносных сосудов. При сахарном диабете в сосудах образуются атеросклеротические бляшки, которые сужают и в некоторых случаях блокируют кровоток. В результате пострадают снабжение тканей кислородом — это ишемия.

Первыми при поражении ангиопатией страдают капилляры — самые мелкие сосуды. Поэтому ожоги вначале появляются на пальцах ног, ступнях, затем распространяются на голени и доходят до бедер.

Нейропатия — повреждение периферических нервов, связанное с их недостаточным кровоснабжением. Из-за нейропатии чувствительность в ногах снижается. Травмы ног (ушибы, порезы, трещины, потертости) при этом редко сопровождаются болью, и человек просто не обращает на них внимания.

Со временем в рану неизбежно попадают болезнетворные микроорганизмы и начинают там активно размножаться. Бактериальная инфекция приводит к тому, что даже мелкие раны на стопе превращаются в глубокие язвы.

Потенциальные риски диабетической стопы

Помимо основной причины возникновения диабетической стопы, существует ряд факторов, увеличивающих вероятность развития этого состояния.

Основные факторы риска для диабетической стопы:

• некомфортная обувь — слишком плотная, не подходящая по размеру, с дефектами в стельке и подошве, не соответствующая времени года;
• избыточный вес, который увеличивает нагрузку на суставы стопы;
• мелкие травмы (порезы, уколы, царапины);
• мозоли, вросшие ногти на ногах;
• грибковое поражение стоп (грибок на ногах).

Люди с ослабленным зрением, пожилые и те, кто злоупотребляет алкоголем, входят в группу риска для СДС. У этих категорий людей повышен риск получить травму ноги и не заметить ее.

Виды и стадии развития диабетической стопы

Одна из самых распространенных классификаций СДС разработана группой исследователей по изучению диабетической стопы (Diabetic Foot Study Group). Эта международная организация объединяет врачей-эндокринологов, диабетологов, ортопедов, сосудистых хирургов и специалистов других областей, занимающихся лечением диабетической стопы и была утверждена Консенсусом по диабетической стопе в 2015 году. Она учитывает основную причину повреждения тканей.

Клинические формы СДС:

• нейропатическая — основным механизмом становится повреждение периферических нервов;
• ишемическая — связана с поражением сосудов;
• нейроишемическая — смешанная форма, которая включает повреждения как нервов, так и сосудов.

Классификация по Вагнеру

Уже более полувека назад доктор Ричард Вагнер разработал систему классификации, которая описывает степень повреждения тканей на стопе. Этот метод не утратил своей значимости и по сегодняшний день.

Согласно классификации Вагнера, различают следующие этапы развития диабетической стопы:

• Стадия 0 — возникают деформации стопы, мозоли и участки утолщённой кожи;
• Стадия 1 — образуются язвы на коже стопы;
• Стадия 2 — язвы углубляются, поражаются сухожилия стопы;
• Стадия 3 — возникают абсцессы и остеомиелит, когда гнойной процесс распространяется на подкожную клетчатку и костный мозг соответственно;
• Стадия 4 — развивается гангрена пальцев на ногах;
• Стадия 5 — наступает гангрена стоп и голеней.

Классификация I Международного симпозиума по диабетической стопе

В 1991 году была разработана классификация на I Международном симпозиуме по диабетической стопе, включающая три основные формы СДС.

Типы диабетической стопы в соответствии с классификацией I Международного симпозиума:

• нейропатическая инфицированная стопа (сниженная чувствительность в стопах, отсутствие боли, сохраненная пульсация на артериях стоп);
• ишемическая гангренозная стопа (сохраненная чувствительность в стопах, выраженная боль, сниженная пульсация на артериях стоп);
• смешанная — нейроишемическая.

Классификация Техасского университета

Классификация университета из Техаса была разработана в 1996 году. Она основана на оценке язв с учётом их инфицирования и риска ампутации конечности.

Классификация Техасского университета:

• 0-й этап — истончение кожи на ногах;
• 1-й этап — язва мягких тканей (кости и сухожилия не задеты);
• 2-й этап — язва захватила капсулу сустава или сухожилия;
• 3-й этап — язва захватила суставы и кости.

У всех этапов, начиная с 0-го, есть четыре степени тяжести: A, B (добавляются признаки инфицирования раны), C (добавляются признаки нарушения кровоснабжения конечности) и D (добавляются признаки инфицирования и нарушения кровоснабжения).

Например, стопа 1A — это ситуация, когда уязвимость затрагивает только мягкие ткани, не распространяясь на кости и сухожилия. В случае стопы 3D язва уже затронула суставы и кости, с признаками нарушения кровообращения и инфекций.

Классификация WIFI

Классификация WIFI учитывает три основные характеристики диабетической стопы, каждая из которых имеет четыре уровня тяжести: уязвимость (W, wound), ишемия (I, ischemia), инфекция стопы (FI, foot infection).

Каждая характеристика оценивается в баллах — от 0 до 3, в зависимости от степени проявления дефекта.

Уязвимость (wound):

• Отсутствие язвы, только ощущение боли в ноге, даже в покое — 0;
• Поверхностная язва (до 10 кв.см) без гангрены — 1;
• Глубокая обширная язва (более 10 кв.см) с поражением сухожилий, суставов, костей или гангреной как минимум трех пальцев стопы — 2;
• Глубокая язва, которая распространяется на всю толщину пятки и может достигать пяточной кости, обширная гангрена — 3.

Нарушение кровообращения (ишемия):

• Пальцевое давление (давление крови в пальцевых артериях) более 60 мм рт.ст., давление в берцовых артериях более 100 мм рт.ст. — 0;
• Пальцевое давление 40-59 мм рт.ст., давление в берцовых артериях 70-100 мм рт.ст. — 1;
• Пальцевое давление 30-39 мм рт.ст., давление в берцовых артериях 50-70 мм рт.ст. — 2;
• Пальцевое давление менее 30 мм рт.ст., давление в берцовых артериях менее 50 мм рт.ст. — 3.

Заражение стопы (инфекция стопы):

• Отсутствие симптомов инфекции или наличие только двух из перечисленных признаков: локальный отек; покраснение кожи в радиусе 2 см вокруг язвы; местное повышение температуры; умеренная болезненность поврежденных тканей; гнойное отделяемое из раны — 0;
• По меньшей мере два из перечисленных симптомов выше — 1;
• Признаки гнойного поражения кожи и подкожно-жировой клетчатки (абсцесс, флегмона, остеомиелит) — 2;
• Общая системная воспалительная реакция организма — 3.

Признаки диабетической стопы

Поражение нервов (диабетическая нейропатия) приводит к потере чувствительности в ногах. Из-за этого человек может не заметить появление мозолей, порезов и язв. При этом при наличии бактериальной инфекции раны будут очень плохо заживать.

Со временем продолжительное воспаление, а также нарушение кровообращения в ногах приведут к гангрене — некрозу тканей.

Признаки диабетической стопы:

• появление мозолов, ран на ногах;
• изменение оттенка кожи;
• увеличенное потоотделение на стопах;
• красные вены, «кляксы» на коже;
• увеличение толщины ногтей, изменение их формы и цвета;
• грибковое поражение стоп — микоз;
• боль, покалывание, жжение в стопах;
• выпадение волос на стопах и голенях;
• изменение температуры стоп и голеней (кожа становится слишком горячей или, наоборот, слишком холодной);
• хромота при ходьбе;
• долго не заживающие трофические язвы;
• деформация стоп;
• снижение чувствительности в стопах.

Осложнения диабетической стопы

Если не начать лечение вовремя, диабетическая стопа может вызвать серьезные проблемы, включая возможность ампутации конечности на уровне стопы, голени или даже бедра.

Какие осложнения могут возникнуть:

• Остеомиелит — гнойное поражение костей и окружающих их тканей;
• Абсцесс — гнойное воспаление мягких тканей с образованием гнойной полости;
• Искривление стопы;
• Стопа Шарко (диабетическая остеоартропатия) — разрушение сустава и костей, что может привести к инвалидизации;
• Гангрена — некроз (омертвение) тканей.

Какому специалисту нужно обратиться при диабетической стопе

При выявлении признаков диабетической стопы важно как можно скорее обратиться за помощью к эндокринологу или хирургу. По необходимости к команде медиков также могут присоединиться сосудистый хирург, ортопед, дерматолог, невролог, подолог.

При посещении врача будет предпринята попытка уточнить анамнез пациента для выяснения продолжительности его болезни сахарным диабетом, пройденное лечение и его эффективность. После этого врач перейдет к осмотру стоп, проведет оценку состояния кожных покровов, ногтевых пластин, обследует видимые раневые дефекты и определит локальную температуру кожи на ногах пальпаторно.

Лабораторная диагностика

Проведение анализов на гликированный гемоглобин, глюкозу натощак и после приема пищи, а также исследования уровня общего холестерина и его фракций помогут определить состояние углеводного и липидного обмена в организме.

Для выявления возбудителя инфекции в ране рекомендуется проводить бактериологическое исследование тканей. Для наиболее точной диагностики целесообразно брать образцы тканей из различных участков, так как микрофлора может различаться.

Инструментальная диагностика

Для оценки состояния костных структур и выявления очагов разрушения костей используют рентгенографию. При необходимости пациенту также назначают МРТ (магнитно-резонансную томографию) и МСКТ (мультиспиральную компьютерную томографию).

Ультразвуковая доплерография, рентгеноконтрастная или магнитно-резонансная ангиография помогают исследовать периферический артериальный кровоток.

Методы лечения диабетической стопы

Лечение диабетической стопы проводится одновременно по нескольким направлениям.

Безусловно важно разгрузить нижние конечности. Для этого пациенту могут назначить разгрузочную повязку, разгрузочный полубашмак или, в некоторых случаях, костыли.

Также необходимо следить за уровнем глюкозы в крови. Избыток сахара стимулирует активизацию бактерий в ранах, что только усугубляет воспалительный процесс.

Медикаментозное лечение

Для борьбы с диабетической стопой применяется комплексный подход, который включает в себя несколько групп лекарственных препаратов. Результаты зависят от степени тяжести заболевания. Так, при легком и умеренном течении заболевания состояние пациента улучшается после терапии в 80-90% случаев, а при тяжелом течении — в 60-80%.

Для лечения диабетической стопы используются следующие препараты:

• Гипогликемические средства: снижают уровень сахара в крови;
• Ангиопротекторы: улучшают микроциркуляцию крови в тканях;
• Антиагреганты: предотвращают образование тромбов;
• Антидепрессанты — помогают бороться с тревожными расстройствами и болевым синдромом;
• Противосудорожные препараты;
• Антибиотики: уничтожают патогенные микроорганизмы;
• Препараты, улучшающие обмен веществ.

Хирургическое вмешательство

Если лекарственное лечение не приносит результатов или у пациента начинают проявляться осложнения в виде диабетической стопы, то хирург может решить провести операцию.

Признаки необходимости хирургического вмешательства при диабетической стопе:

• глубокие гнойные язвы на стопе;
• размягчение и потемнение пальцев и стоп;
• мучительные боли в стопе, возникающие не только при движении, но и в покое;
• отсутствие эффекта от лекарственного лечения.

Размер операции зависит от степени поражения конечности. Иногда можно остановить гангрену и при этом сохранить ногу. В таких случаях пациенту обычно проводят сосудистые операции, которые помогают восстановить кровообращение в области поражения, — шунтирование (создание обходного пути для кровотока при помощи трансплантата), баллонную ангиопластику (расширение сосудов пациента при помощи специального баллона, который вводится в повреждённый сосуд), симпатэктомию (удаление или блокирование нескольких нервных волокон, которые вызывают сжатие сосудов).

На запущенных стадиях гангрены ампутации не избежать.

Виды операций в зависимости от сроков выполнения:

• экстренные — проводятся в течение 6 часов после того, как пациент поступил в стационар;
• срочные — в течение 24 часов;
• отсроченные — в течение 2–14 дней.

Разновидности операций включают в себя различные области хирургического вмешательства:

• ампутация пальцев стопы,
• удаление стопы,
• отсечение голени,
• ампутация на уровне бедра.

Физиотерапевтическое воздействие

Методы физиотерапевтического лечения в большинстве случаев применяются на этапе реабилитации после операции. Такие методы способствуют улучшению обмена веществ, снижению уровня сахара в крови, нормализации кровотока и снятию боли в конечности.

Основные методы физиотерапевтического воздействия на синдром диабетической стопы:

• Метод магнитотерапии — это воздействие статического или переменного магнитного поля;
• Применение ультравысокочастотной терапии (УВЧ) — это воздействие токов высокой и ультравысокой частоты;
• Тепловая терапия — это дозированное воздействие тепла;
• СМТ-терапия — это воздействие синусоидально модулированными токами;
• Фототерапия — это воздействие импульсов ультрафиолетового и инфракрасного излучения;
• Фонофорез — это введение лекарственных препаратов через кожу с помощью ультразвука.

Процедура обработки раны при диабетической стопе

Обработка раны позволяет удалить отмершие ткани и посторонние частицы. Для промывания обычно используют антисептические жидкости.

Шаги для обработки диабетической стопы на 1-2 стадиях:

• Провести обработку раны специальным антисептическим раствором, например мирамистином или хлоргексидином;
• Наложить на рану влажную абсорбирующую повязку или марлевую салфетку, смоченную раствором йода или водной мазью;
• Закрепить всё это с помощью фиксирующей повязки.

Как провести обработку диабетической стопы 2-й стадии (рана инфицирована):

• Сделать антисептическую обработку раны, использовав мирамистин или хлоргексидин;
• Нанести гель для удаления участков некроза на пораженные участки;
• Закрыть области адгезивной или полиуретановой повязкой (через 1-2 дня её необходимо снять);
• При наличии воспаления на стопе наложить антисептическую абсорбирующую повязку.

Порядок действий при обработке диабетической стопы 3-й стадии:

• Сценарий 1 (в ране имеются некротические ткани, но из раны нет обильного отделяемого): необходимо растворить некроз с помощью гелей, затем наложить полиуретановую повязку. Через несколько дней следует снять повязку вместе с отмершими тканями и наложить антисептическую повязку;
• Сценарий 2 (нет некроза, но из раны идет обильное отделяемое): следует наложить губчатую абсорбирующую повязку, а сверху использовать полиуретановую или адгезивную повязку.

Шаги по обработке диабетической стопы 4-й стадии:

• Промыть рану физиологическим раствором (натрия хлоридом 0,9%);
• Удалить отмершие ткани;
• Наложить губчатую повязку;
• После этого наложить антисептическую повязку, а в случае выделения гноя из раны — добавить и абсорбирующую повязку.

Прогноз болезненного синдрома при сахарного диабета

Если обратиться к врачу вовремя и начать лечение, то вероятность спасения конечности составляет 85%. В случае развития гангрены, существует большой риск летального исхода до или после операции по ампутации ноги.

Факторы, которые негативно влияют на прогноз диабетической стопы:

• системная генерализованная инфекция;
• тяжелые нарушения кровообращения в конечности;
• гангрена;
• остеомиелит — инфекционно-воспалительное поражение костной ткани, костного мозга, надкостницы и окружающих мягких тканей;
• отсутствие хирургической помощи;
• распространение инфекции на голени, бедра и выше.

Профилактика синдрома диабетической стопы

Чтобы предотвратить развитие диабетической стопы, необходимо контролировать уровень сахара в крови и ежедневно осматривать ноги на наличие ран и порезов.

Рекомендации по профилактике диабетической стопы:

• Проводить ежедневный осмотр нижних конечностей, включая промежутки между пальцами;
• Правильно ухаживать за стопами: регулярно мыть, использовать увлажняющий крем с антисептическими компонентами;
• Предпочитать носки из натуральных материалов;
• Избегать тесной и неудобной обуви;
• Поддерживать температурный режим для ног, не перегревать и не переохлаждать;
• Не использовать антимозольные пластыри;
• Контролировать уровень сахара в крови;
• Соблюдать диету, ограничивая простые углеводы;
• Избегать вредных привычек, таких как курение и употребление алкоголя;
• Не ходить босиком в лесу, на пляже или по городу;
• Поддерживать ежедневную физическую активность;
• Выбирать обувь без грубых швов, предпочтительно с липучками или шнурками, регулирующими давление на ногу;
• При наличии ран, язв или порезов на стопе сразу обратиться к врачу.

Источники

1. Юрков А.В. Проблема диабетической стопы в журнале «Медицинская сестра» за 2017 год, номер 6, с. 24–245.
2. Осина С.Н. Исследование синдрома диабетической стопы в журнале «БМИК» за 2013 год, номер 3, с. 793.
3. Рекомендации по синдрому диабетической стопы от Российской ассоциации эндокринологов и Московской ассоциации хирургов в 2015 году.

Видео по теме:

Вопрос-ответ:

Что такое диабетическая стопа?

Диабетическая стопа — это осложнение диабета, которое характеризуется повреждением нервов и сосудов ног, что может привести к язвам, инфекциям и даже ампутации конечностей.

Какие симптомы сопровождают диабетическую стопу?

Симптомы диабетической стопы могут включать онемение или покалывание в ногах, острые боли, уменьшенную чувствительность к боли, изменение цвета кожи на ногах, язвы и отек.

Почему диабетическая стопа может привести к ампутации конечности?

Диабетическая стопа может приводить к язвам, инфекциям и плохому кровообращению, что в итоге может потребовать ампутации части ноги или стопы для предотвращения дальнейших осложнений.

Как можно предотвратить развитие диабетической стопы?

Для предотвращения диабетической стопы важно следить за уровнем сахара в крови, регулярно проверять ноги на наличие язв или других повреждений, носить удобную обувь и избегать травм ног.

Каковы методы лечения диабетической стопы?

Лечение диабетической стопы может включать обработку язв, лечение инфекций, контроль уровня сахара в крови, регулярные осмотры у врача и в некоторых случаях хирургическое вмешательство.

Чем характеризуется диабетическая стопа?

Диабетическая стопа – это осложнение диабета, которое характеризуется повреждением нервов и сосудов ног, что приводит к нарушению кровообращения и чувствительности. Это может привести к язвам, инфекциям и даже к риску ампутации конечности.

Какие факторы способствуют развитию диабетической стопы?

Развитию диабетической стопы могут способствовать неустойчивый уровень глюкозы в крови, повышенное давление, нарушения кровообращения, повреждения нервов, инфекции, неправильная обувь и неграмотный уход за ногами. Важно поддерживать уровень глюкозы в крови под контролем и внимательно следить за состоянием ног.