Ботулизм

Заболевание, известное как ботулизм, является острой инфекцией, вызываемой токсином, вырабатываемым бактериями рода клостридий. Эти микроорганизмы обычно попадают в организм человека через пищу.

Немецкий врач Юстинус Кернер впервые подробно описал эту болезнь в 1793 году после серии случаев отравления кровяной колбасой на юге Германии. Все пострадавшие проявляли симптомы, такие как нечёткое зрение, опущение век, невнятная речь, затруднённое глотание, рвота и выраженная мышечная слабость, что часто приводило к летальному исходу.

Кернер предположил, что вызывающим эту болезнь является «колбасный яд», который блокирует нервные сигналы и нарушает химические процессы жизни. Именно поэтому этот вид заболевания получил название ботулизм, что происходит от латинского слова botulus, означающего «колбаса». Хотя Кернер не смог выделить «колбасный яд», он смог определить основной механизм его действия.

После проведения нескольких экспериментов на животных, врач высказал гипотезу о том, что ядовитое вещество можно использовать в благих целях — в малых дозах в качестве лечебного средства при повышенной возбудимости нервной системы.

Публикации Кернера принесли ему известность и вдохновили других ученых на исследования «колбасного яда». Почти через 100 лет бельгийский микробиолог Эмиль ван Эрменгем смог выявить бактерии, которые он назвал бациллами ботулизма.

В Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра (МКБ-10) ботулизм обозначается кодом A05.1.

Причина возникновения ботулизма

Ботулизм вызывают палочковидные бактерии Clostridium botulinum (клостридиум ботулинум). Они обитают в почве и в иле у берегов водоемов, а оттуда попадают в организм животных и рыб, в кишечнике которых находятся идеальные условия для размножения.

Клостридия может находиться в двух состояниях — вегетативном и споровом.

При благоприятных условиях окружающей среды бактерия находится в вегетативной форме, то есть питается, размножается и обитает в колониях. Оптимальные условия для клостридий ботулизма — низкий уровень кислорода (анаэробная среда), температура выше 4 градусов Цельсия, pH выше 4,5, низкое содержание соли и сахара.

В случае попадания бактерии в неблагоприятные условия, она образует защитную оболочку (спору): увеличивается в размерах, приобретает веретенообразную форму и становится похожей на теннисную ракетку. В таком состоянии клостридии могут выживать десятилетиями. При улучшении условий споры прорастают, и микробы снова принимают активную вегетативную форму.

Самые опасные для человека не клостридии ботулизма или их споры, а токсины, которые они производят.

Ботулотоксин — особый протеин, способный блокировать передачу нервных сигналов в организме. Это один из самых мощных биологических ядов на Земле.

Смертельная доза ботулотоксина для взрослого — менее одной миллионной грамма.

Существует семь различных разновидностей ботулинических токсинов. Они отличаются по степени активности, но все они смертельно опасны для человека.

Пути передачи ботулизма

Основной способ передачи ботулизма — алиментарный, то есть пищевой. Почти 99% пациентов заражаются именно через продукты, в которых накопился ботулотоксин.

Основным источником отравлений являются домашние консервы из овощей, грибов, мяса, соленой и вяленой рыбы. Споры и сами клостридии легко попадают в заготовки, если овощи и грибы плохо промыты и на них остались частички почвы.

При дальнейшей консервации создаются идеальные условия для бактерий — они активно размножаются в безвоздушной (анаэробной) среде. Термическая обработка продуктов не гарантирует, что клостридии ботулизма или их споры не попадут в заготовку.

Вегетативные формы бактерий погибают при кипячении в течение 5 минут, а ботулотоксин разрушается через 10-25 минут. Однако споры довольно устойчивы: они выдерживают 3-6 часов кипячения и погибают только через 20-30 минут при температуре 120°C, которая и используется для приготовления консервов на промышленных предприятиях.

За 30–40 минут в благоприятных условиях споры превращаются в вегетативную форму, способную размножаться и производить токсин.

Ботулотоксин не имеет вкуса, цвета или запаха, поэтому по внешнему виду продуктов нельзя определить, заражены они или нет.

С точки зрения заражения ботулизмом очень опасны вяленые, копченые и слабосоленые продукты из рыбы и мяса. В них часто создаются условия для развития вегетативных форм клостридии и образования токсинов.

В некоторых продуктах с плотной консистенцией, например в ветчине и колбасе, токсин может накапливаться неравномерно. Поэтому иногда несколько человек вместе едят продукт, но ботулизмом заболевает лишь один из них.

Условия, при которых ботулотоксин не образуется:

• кислотность (менее 4,5 pH) — как, например, 2%-ный раствор уксуса в маринаде;
• соль — концентрация более 10%;
• высокое содержание сахара — мед и варенье являются безопасными;
• доступ кислорода — все консервированные продукты с доступом к воздуху (например, соленья в бочках);
• низкая влажность — продукты, из которых удалена влага (сублимированные);
• холод — при температуре ниже 3 °C клостридии ботулизма прекращают рост и размножение;
• этиловый спирт — все виды ботулинического токсина чувствительны к спирту.

Соблюдение данных условий при сохранении и хранении продуктов может уменьшить риск заражения ботулизмом.

Люди с любой формой ботулизма не представляют опасности для окружающих: невозможно заразиться от больного человека.

Крайне редко ботулизм может передаваться через контакт. Например, при попадании в рану почвы, содержащей споры клостридии. Главное условие для развития спор — глубокая рана, в которой образуется среда с низким содержанием кислорода.

После внедрения ботулинотерапии специалисты зафиксировали случаи так называемого лекарственного ботулизма. Симптомы могут появиться из-за нарушения правил введения ботулинического токсина или избыточного применения препарата. Как правило, болезнь протекает в легкой форме.

Что происходит в организме

Когда ботулотоксин попадает в организм человека вместе с зараженной пищей, он всасывается в желудочно-кишечном тракте и попадает в кровь. Этот процесс занимает от 1 до 3 часов, в зависимости от типа продукта и количества съеденного.

В крови токсин распространяется по всему организму. Попав в маленькое пространство между мышцей и нервом, ботулотоксин блокирует передачу сигналов от нервных клеток к мышечным волокнам.

Нормальное передача сигнала от нейрона к мышце происходит через посредник (нейромедиатор) в виде химического вещества ацетилхолина. Ботулотоксин блокирует высвобождение ацетилхолина из нервных окончаний, что приводит к отсутствию сообщений в мышцу. Без сигнала мышца не сможет сокращаться — возникает паралич, включая мышцы желудочно-кишечного тракта. Из-за парализации кишечника его содержимое выводится медленнее, что способствует более полному всасыванию ботулотоксина.

Споры клостридий ботулизма обычно не вызывают заболевания у взрослых, даже если они попадают в организм с пищей. Микрофлора кишечника взрослого человека способна подавлять развитие ботулинических спор, и они выводятся из организма естественным образом.

У детей до года микрофлора ещё не полностью сформирована, поэтому споры находят в их кишечнике благоприятные условия для размножения и образования токсина.

Типы ботулизма

Существует несколько типов ботулизма, в зависимости от способа попадания бактерии в организм.

Вот какие виды ботулизма различают:

• Ботулизм от пищи — возникает из-за употребления продуктов, которые содержат ботулинический токсин;
• раневой ботулизм — происходит из-за попадания почвы в рану. Токсин может образоваться только при наличии условий для развития спор;
• ботулизм у детей — возникает из-за заражения спорами клостридии грудных детей (в основном до 6 месяцев);
• лекарственный ботулизм — развивается при избыточном потреблении ботулотоксина, который используется в медицинских или эстетических целях;
• ботулизм неопределенного происхождения — этот диагноз ставится, когда заболевание подтверждено лабораторными анализами, но нет явной связи с продуктами питания или загрязненной раной.

Признаки ботулизма

Симптомы наиболее частого вида ботулизма — пищевого — обычно проявляются через 12–72 часа после употребления зараженной пищи. Однако были случаи, когда начало заболевания наступало через 2 часа или даже через 8 дней. Это во многом зависит от количества токсина, попавшего в организм.

Первые признаки ботулизма обычно неспецифичны — напоминают обычное отравление низкокачественной едой. Пациенты жалуются на тошноту, рвоту, боли в животе, понос, слабость. Температура тела при этом обычно не повышается.

Желудочно-кишечные расстройства могут продолжаться около 12–24 часов, а затем появляются характерные признаки ботулизма, связанные с нервной системой — офтальмоплегический и бульбарный синдромы.

Синдром офтальмоплегии — это нарушение передачи нервных сигналов к мышцам, контролирующим движения глаз, реакцию на свет и моргание. Пациенты часто жалуются на двоение, размытость зрения, плавающие черные точки и опущение века, им трудно управлять движениями глаз. Эти особенные симптомы ботулизма обычно являются первыми признаками заболевания.

При обследовании пациента с синдромом офтальмоплегии можно обнаружить:

• опущение верхнего века (блефароптоз) вплоть до полного закрытия глаз;
• расширение зрачков (мидриаз);
• ограничение подвижности глазных яблок вплоть до полной пареза взора, глазные яблоки всегда будут находиться в прямом положении.

Симптомы бульбарного синдрома — это одновременные нарушения работы нескольких черепных нервов (языкоглоточного, подъязычного и блуждающего). Их проявление сопровождается рядом характерных признаков:

• нарушение звукопроизведения — меняется тембр или звучание голоса;
• затруднение глотания — ощущение кома в горле, возможно, жидкость по ошибке поступает в нос;
• ограничение подвижности языка и мягкого нёба;
• снижение выделения слюны — ощущение сухости во рту, жажда.

Бульбарный синдром проявляется одновременно с офтальмоплегическим или немного позже. По ходу болезни неврологические расстройства осложняются — яд атакует всё большее количество мышечных групп, отвечающих за разные функции в организме.

Отличительной чертой ботулизма — всегда симметричные изменения в организме, начинающиеся сверху.

Когда токсин достигает до мышц, участвующих в дыхании (диафрагма, межрёберные мышцы, мышцы передней брюшной стенки), пациент ощущает затруднение с вдохом, жалуется на недостаток воздуха. Это вызывает беспокойство, человек старается найти позу, в которой ему будет легче дышать. В тяжелых случаях ботулизма пациент может умереть от остановки дыхания, если не будет обеспечен искусственный вентиляцией легких.

У пациентов с ботулизмом выражена слабость скелетных мышц — они становятся неподвижными, жалуются на высокую усталость. Из-за слабости мышц затылка им трудно держать и поднимать голову.

При раневой форме ботулизма симптомы в основном такие же, как при пищевом. Однако нет нарушения работы желудочно-кишечного тракта (рвота, понос, боли в животе).

Обычно при медицинском ботулизме проявляется лишь бульбарный синдром, так как эта разновидность заболевания наиболее часто развивается после косметических процедур с использованием ботулинотоксина в области лица или шеи.

Ботулизм у детей

Возможность возникновения детского ботулизма присуща лишь младенцам первого года жизни. Это заболевание не обусловлено употреблением продуктов, содержащих ботулинотоксин, как это бывает при пищевой форме, а возникает из-за попадания спор клостридии в пищеварительный тракт.

У младенцев ещё не сформировались естественные защитные механизмы (микрофлора, местный иммунитет), существующие у взрослых. Поэтому споры возбудителя ботулизма легко проникают в кишечник, размножаются и уже там вырабатывают токсин.

Зарубежные исследования указывают на мёд как основной источник спор ботулизма. Родители используют этот сладкий продукт вместе с пустышками, чтобы успокоить малышей между кормлениями.

В отечественной литературе не описываются случаи детского ботулизма от мёда, зараженного спорами клостридий. Это объясняется различием в технологии производства мёда.

Многие жители России считают мёд целебным продуктом. Пчеловоды откачивают мёд «зрелым», что позволяет выработаться веществам, подавляющим патогенную микрофлору, что делает его непригодным для бактерий.

В Европе и Америке мёд рассматривается как обычная сладость, откачивают его незрелым и пастеризуют при 70 °C. Вегетативные формы микробов погибают, а термостойкие споры остаются.

Педиатры не рекомендуют давать детям младше 12 месяцев любой мёд.

От момента попадания спор в организм ребёнка до появления первых симптомов может пройти до 30 суток. В начале заболевания ребёнок становится вялым, слабым, отказывается от груди, плохо держит голову, у него возникает запор. С развитием ботулизма меняется тембр голоса, а плач становится очень слабым, ребёнок отрыгивает пищу, так как не может её глотать.

Если не обратиться своевременно за медицинской помощью, слабость во всех мышцах, включая дыхательные, будет только увеличиваться. Это может привести к смерти от остановки дыхания.

Применение ботулотоксина в медицине

Со второй половины XX века ботулотоксин используется в медицине и косметологии: пригодилось его свойство блокировать передачу нервного импульса и расслаблять мышцы.

Используют лекарственные средства с различными названиями, но активным веществом является ботулинический токсин типа А (БТА).

Очищенный и ослабленный ботулинический токсин (ботокс) вводят под кожу для разглаживания морщин, при мигрени, спастической кривошее, косоглазии, повышенной потливости (гипергидрозе) и других состояниях, при которых прерывание нервно-мышечной передачи может улучшить самочувствие пациента.

В большинстве случаев люди хорошо переносят ботулинотерапию. Препарат действует в месте укола и не вредит общему здоровью.

Однако иногда после введения ботокса он может распространиться за пределы целевых мышц, что приводит к нежелательному расслаблению других групп мышц. Например, возможен паралич мышц лица или глаз как осложнение после устранения мимических морщин.

В отдельных случаях медицинский ботулотоксин может попасть в системное кровообращение и вызвать общую мышечную слабость от умеренной до тяжелой. Такое состояние называется ботулизмоподобным синдромом или медицинским ботулизмом, что происходит из латинского «ятрогенный» — означает «врачом вызванный». Ухудшение физического или эмоционального состояния человека из-за действий медицинского специалиста.

В зарегистрированных случаях симптомы возникали через несколько дней и продолжались до двух недель. При этом терапевтические дозы не были превышены.

Хотя редки неблагоприятные реакции на БТА происходят и обычно временные, важно тщательно выбирать клинику и специалиста, ответственного за проведение ботулинотерапии.

Определение ботулизма

Диагноз врач устанавливает на основе жалоб пациента, анамнеза употребления домашней консервации или вяленой рыбы, а также характерных для ботулизма симптомов.

Важно своевременно выявить связь между симптомами и употреблением консервов, копчёной или вяленой рыбы, колбасы, ветчины и других продуктов домашнего приготовления.

Для оценки тяжести состояния пациента ему проводят комплексное лабораторное исследование.

Для подтверждения диагноза могут потребоваться специфические исследования:

• Сев на специальные питательные среды является основой для исследований, в качестве материала используются остатки еды, а также кровь, моча или рвотные массы пациента;
• Обнаружение ботулотоксина в крови с использованием биопроб на белых мышах проводится путем введения исследуемого вещества животным, затем наблюдают за их состоянием и вводят ботулинический антитоксин. Если мыши, получившие лечение, выживают, то диагноз «ботулизм» считается доказанным.

Инструментальные методы исследования также оказывают помощь врачу:

• Электронейромиография (ЭНМГ) проводится для определения способности мышц к сокращению и оценки состояния нервной системы;
• Компьютерная или магнитно-резонансная томография помогает исключить сосудистые нарушения, которые могут вызвать симптомы, похожие на ботулизм;
• Электрокардиограмма (ЭКГ) используется для оценки работы сердца;
• Рентгенография легких проводится при подозрении на пневмонию из-за дыхательных проблем.

Результаты всех исследований могут быть получены через несколько дней, поэтому лечение начинается при подозрении на ботулизм до окончательного подтверждения диагноза.

Методы лечения ботулизма

Лечение ботулизма проводится только в стационаре, в отделениях инфекционных болезней. При тяжелом течении заболевания пациенты могут быть помещены в отделение интенсивной терапии или реанимации.

Ботулизм — это серьезная опасность для жизни! Если у вас есть хоть малейшее подозрение на инфицирование, немедленно обратитесь за медицинской помощью.

Помощь в экстренных случаях

Прежде чем прибудет скорая помощь, необходимо предпринять все усилия, чтобы избавить организм от действия ботулотоксина, который еще не успел быть усвоен пищеварительным трактом.

Для этого можно провести промывание желудка 5% раствором натрия (пищевая сода): 5 г соды (1 чайная ложка) на 950 мл теплой кипяченой воды.

Однако стоит учитывать, что попытки самостоятельного промывания желудка у человека с нарушениями глотания могут вызвать задыхание, так как жидкость может попасть в дыхательные пути. В таких случаях промывание должен провести медицинский работник скорой помощи с помощью желудочного зонда.

Специфическое лечение ботулизма

Для нейтрализации ботулотоксина пациенту необходимо как можно быстрее ввести противоботулиническую антитоксическую сыворотку.

Перед получением результатов лабораторных исследований применяется поливалентная сыворотка (для различных типов ботулотоксина). После подтверждения диагноза, когда известен конкретный тип ботулотоксина, применяется моновалентный препарат (против определенного вида).

Антитоксический препарат блокирует действие яда, но не устраняет уже нанесенные повреждения.

Пациенту понадобится лечение, направленное на устранение симптомов и улучшение самочувствия.

При ботулизме назначают:

• Применение кишечных сорбентов в первые 72 часа направлено на уменьшение всасывания токсинов;
• Инфузионная терапия представляет собой растворы, которые поддерживают жизнедеятельность и ускоряют вывод токсинов;
• Профилактика вторичных бактериальных осложнений осуществляется с помощью антибиотиков широкого спектра действия;
• Ускоренное выведение ботулотоксина стимулируется приемом витаминов группы В;
• Ингибиторы ацетилхолинэстеразы применяются, когда восстанавливается мышечная активность. Однако на ранних стадиях болезни они оказываются неэффективными, поскольку ботулотоксин нарушает выработку ацетилхолина, что приводит к отсутствию медиатора в синаптической щели, и поэтому препараты этой группы не могут найти точку применения.

При возникновении дыхательных нарушений пациенту назначают искусственную вентиляцию легких (ИВЛ).

Иногда нужно проводить лечение гипербарической оксигенацией (ГБО) — поставка кислорода под повышенным давлением. Благодаря этому клетки организма получают больше кислорода, чем при обычных методах вентиляции легких, и восстановление происходит быстрее. Пациентов кормят через носовой или желудочный зонд, назначают парентеральное питание. Как только у человека восстанавливается способность глотать, зонд удаляют.

Прогноз и профилактика

Даже если лечение начато своевременно, пациенту может потребоваться несколько недель или месяцев для восстановления здоровья после воздействия ботулотоксина.

В 5–10% случаев ботулизм может привести к смерти.

Профилактика ботулизма проще, чем лечение. Для минимизации риска заражения токсикоинфекцией важно соблюдать несколько правил:

• Необходимо следовать рекомендациям по приготовлению и хранению домашних заготовок: обязательно мойте овощи и грибы, не уменьшайте количество соли и уксуса, не сокращайте время термической обработки и храните продукты в прохладном месте;
• Обязательно подвергайте рыбные, мясные и овощные домашние консервы термической обработке: ботулотоксин уничтожается при кипячении не менее 10 минут;
• Проверяйте состояние консервов перед покупкой и перед употреблением: выбрасывайте банки с любыми повреждениями; не употребляйте консервы из банок, у которых вздута крышка, так как бактерии выделяют газ, вызывающий вспучивание крышки банки (бомбаж);
• Не покупайте домашние консервы и копчёности у случайных людей: ботулотоксин не влияет на внешний вид или запах продуктов, поэтому нельзя знать, как они были приготовлены и хранились.

Если после употребления домашних консервов, копчёных или вяленых продуктов ухудшилось самочувствие, следует немедленно обратиться за медицинской помощью и обязательно сообщить, какие продукты и как давно употреблялись. Остатки пищи необходимо не выбрасывать — это поможет быстрее поставить диагноз и начать правильное лечение.

Источники

1. Ботулизм у детей : клинические рекомендации / Минздрав РФ. 2021.
2. Jeffery I. A., Karim S. Botulism / StatPearls. 2023.
3. Никифоров В. В., Томилин Ю. Н., Чернобровкина Т. Я. и др. Трудности ранней диагностики и лечения ботулизма // Архивъ внутренней медицины. 2019. № 9(4). С. 253–259.

Видео по теме:

Вопрос-ответ:

Что такое ботулизм?

Ботулизм — это опасное инфекционное заболевание, вызываемое токсином, вырабатываемым бактерией Clostridium botulinum. Этот токсин может привести к параличу мышц и даже к смерти.

Каковы симптомы ботулизма?

Симптомы ботулизма могут включать в себя слабость, паралич мышц, затрудненное глотание и дыхание, двоение в глазах, а также потерю чувствительности в определенных участках тела.

Как можно заразиться ботулизмом?

Ботулизм можно получить через употребление зараженной пищи, контакт с почвой или через раны на коже. Также возможно заражение в результате укалывания токсина ботулизма.

Каковы методы лечения ботулизма?

Лечение ботулизма включает введение антитоксина, медикаментозную терапию, искусственное дыхание и поддержание жизнеобеспечения в отделении интенсивной терапии. Важно начать лечение как можно раньше, чтобы предотвратить осложнения.