Боковой амиотрофический склероз (БАС)

Сторонний (латеральный) амиотрофический склероз (БАС) — это редкое заболевание, также известное как болезнь Лу Герига, болезнь моторных нейронов, болезнь мотонейрона или болезнь Шарко.

Французский психиатр Жан-Мартен Шарко впервые описал БАС в 1869 году. Однако широкую известность это заболевание получило после того, как в 1939 году Генри Лу Геригу, выдающемуся американскому бейсболисту, был поставлен диагноз «боковой амиотрофический склероз».

В свое время боковой амиотрофический склероз был обнаружен у композитора Дмитрия Шостаковича и у председателя КНР Мао Цзэдуна. Однако, возможно, самым известным человеком с БАС является английский физик Стивен Хокинг.

Амиотрофический склероз, также известный как боковой амиотрофический склероз, характеризуется постепенной атрофией мышц, что приводит к прекращению их работы и разрушению.

Эта болезнь распространена по всему миру и обычно встречается примерно у 2–3 человек из 100 тысяч. В 90% случаев болезнь возникает спонтанно, а лишь 5–10% связано с наследственными формами.

Боковой амиотрофический склероз чаще проявляется у мужчин. Обычно заболевание начинается в возрасте 58–63 лет при спорадической форме, и в 47–52 годах при наследственной. Средняя продолжительность жизни пациентов с таким диагнозом составляет всего 2–3 года, причем только 7% живут дольше 5 лет.

Ювенильный синдром, возникающий у детей и молодых людей в возрасте до 25 лет, часто развивается медленно и не влияет на естественную продолжительность жизни.

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) ювенильному синдрому присвоен код G12.2. («Болезнь двигательного нейрона»).

Мотонейроны — клетки нервной системы

Мотонейроны, или двигательные нейроны, представляют собой крупные клетки нервной системы с длинными (до 1 метра) отростками (аксонами), находящиеся в головном и спинном мозге. Их основная функция заключается в передаче сигналов от мозга к мышцам, обеспечивая тем самым мышечные сокращения.

Существует разделение на верхние и нижние мотонейроны. Верхние нейроны находятся в коре и стволе головного мозга. Они стимулируют нижние мотонейроны (в нижних отделах головного мозга и в спинном мозге), которые передают импульс или «команду» прямо от мозга к мышцам.

Если верхние или нижние мотонейроны умирают по какой-либо причине, то сигналы от мозга к мышцам прекращаются. В результате мышцы перестают сокращаться, что может привести к мышечной атрофии.

Характерно, что при БАС поражаются как верхние, так и нижние мотонейроны одновременно. В клинической практике встречаются случаи, когда поражается только одна группа двигательных нейронов, но это происходит реже. Комбинированное поражение верхнего и нижнего мотонейрона приводит к развитию специфических нарушений движений — спастико-атрофическому парезу, при котором мышечная атрофия происходит на фоне повышенного мышечного тонуса.

Механизм и причины развития бокового амиотрофического склероза

Боковой амиотрофический склероз — это заболевание, развивающееся в результате воздействия как генетических, так и окружающей среды и образа жизни факторов.

Природа прогрессирования заболевания полностью не изучена. Однако считается, что из-за неизвестных причин происходит дефект одного из генов, связанных с боковым амиотрофическим склерозом (чаще всего мутации в генах SOD1, TARDBP и C9orf72 играют роль в возникновении болезни). В результате начинают синтезироваться аномальные белки, которые накапливаются внутри двигательных нейронов, образуя агрегаты.

Эти агрегаты нарушают нормальное функционирование мотонейронов, в итоге они погибают. Для компенсации дефицита мотонейронов организм увеличивает синтез глутамата натрия в огромных количествах — это «топливо» для нервной системы. Некоторое время это вещество действительно поддерживает работу оставшихся нейронов. Но избыток глутамата со временем приводит к разрушению других клеток нервной системы.

Долгие исследования позволили выявить внегенетические факторы, которые увеличивают вероятность развития бокового амиотрофического склероза.

Причины, способствующие возникновению заболевания:

• курение табака, в том числе пассивное;
• воздействие сельскохозяйственных удобрений: формальдегид, гербициды, инсектициды, пестициды;
• контакт с тяжелыми металлами, в том числе со свинцом (например, при сварке металлов);
• травмы, полученные во время профессионального спорта;
• инфекции, поражающие нервные клетки головного и спинного мозга;
• неправильный образ жизни: повседневные стрессы, нехватка сна, недостаток физической активности.

Признаки БАС

Первые симптомы болезни неспецифичны: их легко перепутать с проявлениями других заболеваний, иногда просто с обычной усталостью или эмоциональным стрессом.

Основные симптомы бокового амиотрофического склероза:

• фасцикуляции — дрожания мышц;
• ослабление мышц;
• неуклюжие движения рук;
• спазмы мышц, дрожание после физической нагрузки, судороги;
• нечеткая речь (из-за ослабления мышц языка).

С развитием болезни мышечная слабость увеличивается. Патологический процесс затрагивает разные группы мышц.

Фасцикуляции — дрожания мышц

Дрожания мышц — один из первых симптомов бокового амиотрофического склероза. Сначала фасцикуляции проявляются только в отдельных мышцах, а затем распространяются на целые группы мышц в руках, ногах, туловище.

Слабость и неподвижность мышц

При БАС количество сигналов, идущих от мозга к мышцам, уменьшается. Из-за этого мышечная ткань начинает атрофироваться, а объем движений сокращается. Человек чувствует слабость, его движения и речь замедляются, голос становится тише, а дыхание становится более частым.

Мышечные судороги и припадки

Как уже отмечалось, при боковом амиотрофическом склерозе сигналы из мозга к мышцам достигают с перебоями, вызывая мышечное напряжение и спазмы, часто сопровождающиеся болями. Многие пациенты сообщают, что такие неприятные ощущения могут возникнуть внезапно и помешать спокойному сну.

Проблемы со глотанием

Из-за одновременного сокращения и атрофии мышц лица, гортани и ротовой полости у человека возникают затруднения с проглатыванием пищи, что ведет к недостаточному поступлению питательных веществ. В результате может произойти снижение массы тела, а затем развиться кахексия — критическое истощение организма. Кроме того, неспособность правильно пережевать и проглотить пищу при нарушениях дыхания может вызвать воспаление легких — пневмонию, которая развивается из-за попадания пищи или жидкости в дыхательные пути во время вдоха.

Избыточное слюноотделение

Слабость мышц рта приводит к тому, что в полости рта накапливается большое количество слюны, которую человек с боковым амиотрофическим склерозом не может проглотить. По консистенции слюна может быть очень вязкой, что затрудняет её удаление.

Происходит кашель и удушье

У многих пациентов с БАС возникают приступы кашля и удушья. Эти симптомы вызваны избыточным количеством слюны или мокроты в рте, которую человек не в состоянии проглотить из-за слабости и спазма мышц гортани.

Нарушение артикуляции

Ослабление лицевых и гортанных мышц приводит к проблемам с произношением.

Вначале человек может говорить самостоятельно, хотя его слова звучат нечетко. С течением времени эта способность утрачивается по мере ухудшения заболевания.

Затруднения с дыханием

Когда наступает момент, когда мышцы дыхания начинают атрофироваться из-за бокового амиотрофического склероза, человек теряет способность дышать самостоятельно и для поддержания жизни ему необходимы аппараты искусственной вентиляции легких (ИВЛ).

Изменчивость эмоций

В некоторых случаях пациенты с БАС становятся эмоционально нестабильными, они периодически страдают непричинными приступами смеха или, наоборот, слез.

Потеря памяти

Потеря памяти не характерна для развития спорадического БАС, но она встречается у 10–15% пациентов в случаях наследственной формы заболевания. Более половины людей с боковым амиотрофическим склерозом страдает от апатии или депрессии.

Прогрессирование заболевания неизбежно. Летальный исход наступает из-за паралича дыхания примерно через 3–5 лет после начала заболевания.

Типы и этапы развития БАС

В российской литературе выделяют шесть разновидностей бокового амиотрофического склероза в зависимости от места в организме, где происходит патологический процесс.

Основные варианты БАС:

• шейная;
• шейно-грудная;
• бульбарная (затрагиваются нейроны, ответственные за речь, глотание, жевание);
• пояснично-крестцовая;
• высокая (поражается центральный двигательный нейрон);
• первично-генерализированная (первоначальное сочетание бульбарных симптомов с признаками поражения центрального и периферического мотонейрона).

В англоязычной литературе выделяют спинальную форму БАС (соответствует шейно-грудной и пояснично-крестцовой) и бульбарную, а также форму с дыхательным началом (соответствует шейной форме).

Этапы развития БАС по отечественной классификации:

• предвестники (сигнализируют о начале заболевания до появления первых характерных признаков);
• первые местные признаки;
• развернутый этап (стадия общего распространения);
• финальный этап;
• этап продленной жизни.

Выделение пятой стадии стало возможным благодаря аппаратам искусственной вентиляции легких (ИВЛ), которые способны поддерживать дыхательную функцию у пациентов, не способных самостоятельно дышать.

Типы БАС по скорости прогрессирования:

• быстрое прогрессирование (продолжительность жизни менее 2 года с момента появления первых признаков);
• мерная скорость прогрессирования (продолжительность жизни от 2 до 10 лет);
• медленное прогрессирование (продолжительность жизни более 10 лет).

Осложнения болезни Аміотрофічний склероз

Атрофия мышц, спастичность приводят к сокращениям — устойчивым ограничениям подвижности суставов.

Прогрессирует полный паралич пораженной части тела — шеи, рук или ног. Человек при этом теряет способность ходить, принимать пищу, обслуживать себя и выполнять простые бытовые действия.

У пациентов с бульбарной формой болезни Аміотрофічний склероз может развиться аспирационная пневмония — заболевание легких, спровоцированное попаданием в дыхательные пути содержимого ротоглотки, носоглотки, желудка при его обратном забросе в пищевод.

Самые частые осложнения БАС:

• потеря силы в сочетании с спастичностью, вплоть до полного паралича с развитием контрактур;
• невозможность удержать голову вертикально, опускание головы;
• образование тромбов в глубоких венах;
• трудности с глотанием пищи, за которыми последует невозможность проглотить твёрдое и жидкое пищу;
• неспособность контролировать мочеиспускание и дефекацию;
• деформация стоп;
• апноэ — непроизвольная задержка дыхания во сне;
• БАС-ассоциированное истощение;
• нарушение дыхательной функции до полной остановки дыхания.

Методы диагностики БАС

Определение бокового амиотрофического склероза проводит врач-невролог. На консультации специалист интересуется наличием жалоб у пациента, их давностью, а также наличием сопутствующих заболеваний. Также врач уточняет данные о заболеваниях, которые встречались в семейном анамнезе. Затем он переходит к осмотру — изучает состояние мышц тела, проверяет их силу и тонус, проверяет рефлексы с помощью специального молоточка. При боковом амиотрофическом склерозе мышцы становятся тоньше, теряют силу, но при этом напряжены, в них могут появиться фасцикуляции.

Для подтверждения или исключения диагноза врач опирается на критерии вероятности заболевания.

• БАС считается клинически достоверным, если обнаружены признаки поражения центральных и периферических мотонейронов в трех из четырех возможных отделов центральной нервной системы (ЦНС);
• БАС считается клинически вероятным, если выявлены признаки поражения центральных и периферических мотонейронов в двух отделах ЦНС;
• Диагноз БАС может быть подтвержден лабораторными методами при наличии признаков поражения мотонейронов в одном отделе, а также признаков хронической и острой денервации в двух и более мышцах или конечностях;
• БАС считается возможным при выявлении признаков поражения центральных и периферических мотонейронов в одном отделе ЦНС либо при поражении центрального мотонейрона в двух и более отделах ЦНС.

Важным этапом диагностики является различение бокового амиотрофического склероза от других заболеваний с аналогичными симптомами.

Заболевания, схожие по симптомам с БАС:

• форма рассеянного склероза, поражающая спинной мозг;
• атаксия мозжечка — нарушение координации из-за патологии мозжечка;
• опухоли головного и спинного мозга;
• миастения — автоиммунное заболевание нервно-мышечной системы;
• хронические нейроинфекции и последствия острых нейроинфекций.

Важный метод диагностики БАС — электромиография (ЭМГ). По ходу этой процедуры специалист использует особое устройство — электромиограф, который отправляет ток к мышцам. При нормальном функционировании мышцы сокращаются в ответ на воздействие тока.

Устройство оценивает скорость передачи импульса от нервов рук и ног к двигательному нейрону, расположенному в спинном мозге.

На начальном этапе заболевания скорость проведения и реакция мышц на импульсацию могут быть очень высокими. Это обусловлено тем, что организм пытается компенсировать гибель нейронов и в большом количестве вырабатывает глутамат натрия — своего рода топливо, которое активизирует нервную систему. Но по мере прогрессирования заболевания сигнал от мышц к мозгу передается все хуже и хуже, и показатели ЭМГ ухудшаются.

Иногда проводится терапия с использованием магнитного резонанса (МРТ). Это метод позволяет увидеть структуры внутри организма и определить наличие или отсутствие опухолей в головном и спинном мозге. Генетический анализ помогает подтвердить или исключить наследственную форму БАС.

Если у пациента и его родственников обнаружена мутация в гене, поставляется диагноз «семейная форма БАС». Если гены пациента повреждены, а генетический материал родственников без нарушений — это «спорадическая наследственная форма БАС». Если в генах нет нарушений — это просто «спорадическая форма».

Также врач может назначить анализы, которые помогут оценить состояние пациента и выявить проблемы с работой внутренних органов.

Отравление тяжёлыми металлами может привести к поражению нервной системы. Это приводит к развитию признаков, похожих на симптомы БАС. Различить эти заболевания помогает целенаправленное лабораторное исследование.

Также врач может рекомендовать сдачу анализа на антитела к инфекционным заболеваниям. Некоторые из них, такие как сифилис, энцефалит и хронические нейроинфекции (как прогрессирующая форма клещевого энцефалита, поздний нейроборрелиоз), могут также вызывать повреждение мотонейронов, проявляясь клинически похоже на боковой амиотрофический склероз.

Методы лечения БАС

Боковой амиотрофический склероз в настоящее время считается неизлечимым заболеванием. Терапия направлена на замедление прогрессирования болезни и смягчение симптомов.

Для решения первой проблемы применяют рилузол. Этот препарат используется в Соединенных Штатах и в странах Европы, однако в России он не зарегистрирован. Пациенты могут получить его только по специальному разрешению, выдаваемому решением врачебной комиссии или консилиума.

Другой медикамент — эдаравон — также не имеет регистрации в Российской Федерации. Ученые из Японии оценивали эффективность эдаравона, вводя препарат пациентам с боковым амиотрофическим склерозом, у которых диагноз был поставлен менее двух лет назад. Люди получали эдаравон внутривенно по сложной схеме в течение 24 недель. Результаты исследования показали, что прогрессирование болезни замедлилось на треть.

Однако, пока нет данных о том, как эдаравон будет действовать спустя год, два или три после начала применения.

Лечение бокового амиотрофического склероза в России осуществляется симптоматически — выписываются лекарственные препараты, которые помогают облегчить состояние пациента и улучшить его качество жизни.

Некоторые ученые утверждают, что больные БАС более подвержены воздействию свободных радикалов, чем здоровые люди. Чтобы предотвратить повреждение нейронов такими вредными молекулами, пациентам с боковым амиотрофическим склерозом могут назначать антиоксиданты.

Пациентам с нарушением дыхательной функции проводят — при отсутствии противопоказаний — неинвазивную вентиляцию легких (НИВЛ). При этом человек дышит через специальную маску, которую он может самостоятельно снять.

Для людей с боковым амиотрофическим склерозом разработано специальное питание, которое помогает компенсировать недостаток витаминов и микроэлементов.

Если у человека пропала возможность глотать самостоятельно, то возможно потребуется установка назогастрального зонда либо гастростомы.

Прогноз

Прогноз для бокового амиотрофического склероза неблагоприятный. Средняя продолжительность жизни пациентов с таким диагнозом составляет 2-3 года. Лишь 7% людей могут прожить более 5 лет.

Источники

1. Oskarsson B., Gendron T. F., Staff N. P. Amyotrophic Lateral Sclerosis: An Update for 2018 // Mayo Clin Proc. 2018. Vol. 93(11). P. 1617-1628. doi:10.1016/j.mayocp.2018.04.007
2. Seibold H., Zeileis A., Hothorn T. Model-Based Recursive Partitioning for Subgroup Analyses // Int J Biostat. 2016. Vol. 12(1). P. 45-63. doi:10.1515/ijb-2015-0032
3. Bedlack R. S., Joyce N., Carter G. T., и др. Complementary and Alternative Therapies in Amyotrophic Lateral Sclerosis // Neurol Clin. 2015. Vol. 33(4). P. 909-936. doi:10.1016/j.ncl.2015.07.008
4. Боковой амиотрофический склероз и другие болезни двигательного нейрона (БАС/БДН) : клинические рекомендации / Всероссийское общество неврологов, Ассоциация профессиональных участников хосписной помощи. 2021.

Видео по теме:

Вопрос-ответ:

Что такое боковой амиотрофический склероз (БАС)?

Боковой амиотрофический склероз (БАС) — это прогрессирующее нейродегенеративное заболевание, которое поражает моторные нейроны в спинном мозге и мозжечке. Это приводит к истончению и сокращению мышц, что приводит к нарушениям движений и координации.

Какие симптомы сопровождают боковой амиотрофический склероз?

Среди симптомов бокового амиотрофического склероза могут быть слабость и мышечные сокращения, потеря координации, мышечная жесткость, проблемы с речью и прогрессирующая паралич. Постепенное ухудшение симптомов обычно ведет к нарушениям функций жизненно важных органов.

Как диагностируется боковой амиотрофический склероз?

Диагностика БАС может быть сложной, так как симптомы на ранних стадиях могут быть похожи на другие нейрологические заболевания. Врач использует нейрофизиологические исследования, магнитно-резонансную томографию и другие методы, чтобы установить диагноз.

Каковы методы лечения бокового амиотрофического склероза?

На сегодняшний день нет специфического лечения для БАС, однако существуют методы симптоматической терапии, которые могут помочь улучшить качество жизни пациента. Это включает физиотерапию, речевую терапию, лекарства для снятия симптомов и поддержку пациента социальными службами.