Бесплодие у женщин

Женская бесплодность — это заболевание, которое возникает при нарушении репродуктивных процессов. Сбой может произойти на этапе созревания яйцеклетки, ее оплодотворения, прикрепления эмбриона к стенке матки (имплантации) или его дальнейшего развития. В результате женщина в течение длительного времени не способна забеременеть, даже если регулярно занимается сексом без контрацепции. Для того чтобы выяснить причины бесплодия, необходимо понять, как развиваются яйцеклетки и как происходит их оплодотворение. Оба эти процесса очень сложные, и проблемы, которые приводят к бесплодию, могут возникнуть на любом из этапов.

Как происходит развитие яйцеклетки

Ооциты, женские половые клетки, формируются у девочки, когда она еще находится в утробе матери. На этапе их называют ооцитами 1-го порядка.

С каждым месячным циклом женские яичники начинают развиваться около 15–20 тыс. ооцитов первого порядка под действием гормонов. Каждый из них претерпевает деление (мейоз), формируя ооциты 2-го порядка. Половые клетки защищены оболочкой из эпителия и соединительной ткани (такая клетка в оболочке называется фолликулом).

Весь процесс деления происходит в одной клетке, которая образует доминантный фолликул. Во время овуляции оболочка разрывается, и зрелая яйцеклетка покидает яичник, направляясь в маточную трубу, где она ждет сперматозоида. Если оплодотворение не произойдет в течение суток, яйцеклетка погибнет.

Отсутствие овуляции, необходимой для зачатия, может быть вызвано недостатком гормонов, регулирующих этот процесс (фолликулостимулирующего гормона, лютеинизирующего гормона, эстрадиола), досрочным истощением яичников, когда запасы фолликулов заканчиваются до завершения репродуктивного возраста, стрессом, интенсивной физической активностью или потерей веса, генетическими факторами или аутоиммунным процессом.

Процесс оплодотворения

Для заплодотворения яйцеклетки сперматозоиды, попавшие во время полового акта во влагалище женщины, должны пройти в матку через цервикальный канал. Тем не менее, он может быть непроходим из-за полипов, спаек после хирургических вмешательств, аномального положения матки или специфического состава слизи канала.

На разных участках полового пути могут возникнуть препятствия для проникновения как сперматозоидов, так и оплодотворённой яйцеклетки

Сперматозоиды, преодолевшие это препятствие, проникают в маточные трубы, соединяющие матку с брюшной полостью. В этих трубах также могут образовываться перегородки из-за воспалительных процессов, что затрудняет прохождение.

Кроме того, нарушение овуляции или отсутствие созревшей яйцеклетки может привести к тому, что зачатие не произойдет. Это может быть вызвано преждевременным истощением яичников или неисправностями в работе органов, отвечающих за выработку гормонов (гипофиз, яичники, надпочечники, щитовидная железа и т. д.).

Однако даже успешное оплодотворение не всегда приводит к зачатию. После слияния с сперматозоидом яйцеклетка должна спуститься в матку, но если маточные трубы непроходимы, она не сможет этого сделать. Также из-за воспалительных процессов и других аномалий яйцеклетка не всегда может нормально прикрепиться к стенке матки.

Причины бесплодия

Причиной бесплодия могут быть как врожденные заболевания и анатомические особенности, так и инфекции и воспалительные процессы, которые развились в течение жизни женщины.

С проблемой бесплодия в России сталкиваются 17-24% женщин

Основные причины женского бесплодия:

• заболевания, из-за которых в фаллопиевых трубах образуются спайки и развивается непроходимость, — самая частая причина женского бесплодия. Этот процесс могут спровоцировать инфекции, передаваемые половым путем, туберкулез мочеполовой системы, эндометриоз (заболевание, при котором слизистая оболочка, выстилающая полость матки, распространяется за ее пределы);
• аборты и хирургические вмешательства, в результате которых могут образоваться спайки в цервикальном канале, матке. Они мешают нормальному процессу зачатия;
• доброкачественные новообразования матки и яичников: миомы, полипы, кисты. Они затрудняют имплантацию эмбриона и могут стать причиной выкидыша;
• онкологические заболевания и химиотерапия порой становятся причиной временного или неизлечимого бесплодия;
• нарушения в развитии органов репродуктивной системы: недоразвитие матки (гипоплазия), неправильная форма матки, отсутствие матки и влагалища (синдром Рокитанского — Кюстнера);
• гормональные сбои из-за врожденных аномалий или заболеваний эндокринных органов — гипоталамуса, гипофиза, щитовидной железы, яичников и других. Например, при неправильной работе коры надпочечников выделяется чрезмерное количество мужских гормонов, что становится причиной адреногенитального синдрома и бесплодия. А если у женщины нормально не функционируют яичники, количество эстрогена в крови снижается и овуляция не происходит;
• чрезмерный ответ иммунной системы: организм женщины может воспринимать сперматозоидов как патогенные организмы. В таком случае он вырабатывает против них антитела (иммуноглобулины). В результате женщина не может забеременеть, а если зачатие все же произошло, высока вероятность невынашивания плода;
• длительный прием оральных контрацептивов: после их отмены в 1-2% случаев развивается синдром гиперторможения гонадотропной функции гипофиза. При этом у женщины отсутствуют менструация и овуляция;
• стресс, чрезмерные физические и эмоциональные нагрузки могут стать причиной сбоя менструации и овуляции, также они снижают либидо женщины. Все это уменьшает вероятность наступления беременности;
• врожденные хромосомные и генетические аномалии. К первым относят, например, синдром Шерешевского — Тернера, трисомию по Х-хромосоме, синдром Свайера, синдром Мартина — Белла. У девочек с подобными заболеваниями репродуктивная система не развивается нормально, и они не могут забеременеть и выносить ребенка. К генетическим аномалиям относят синдромы Нунан и Каллмана. Из-за молекулярно-генетических нарушений у женщин может повыситься свертываемость крови (это увеличивает риск бесплодия) или нарушиться способность эндометрия к имплантации эмбриона;
• нарушение механизма расхождения хромосом. Яйцеклетки образуются в организме девочки еще до рождения. Они готовятся к делению (то есть хромосомы в них удваиваются), а потом замирают на этой стадии. Дальше яйцеклетки десятилетиями ждут оплодотворения, после которого они смогут продолжить деление. За это время в них накапливаются самопроизвольные «поломки», в результате после 35-40 лет у женщин значительно увеличивается количество яйцеклеток с аномалиями, хромосомы в них не расходятся нормально. Это снижает вероятность зачатия и значительно повышает риск рождения ребенка с хромосомным заболеванием.

У женщин в возрасте 30 лет вероятность зачатия снижается практически в два раза по сравнению с 20-летними.

Классификация форм бесплодия

Бесплодие разделяется на первичное, которое диагностируется в случае, если у женщины никогда не было беременности, и вторичное, если ранее была хотя бы одна беременность.

В МКБ-10 женскому бесплодию присвоен код N97 — «Женское бесплодие (неспособность забеременеть, стерильность женская)». Это состояние подразделяется на следующие виды:

• N97.0 — проблемы с возможностью зачатия у женщин, вызванные отсутствием овуляции;
• N97.1 — бесплодие у женщин из-за проблем с маточными трубами (врожденные аномалии или их закупорка);
• N97.2 — невозможность зачатия у женщин из-за проблем с маткой (врожденные аномалии, проблемы с имплантацией яйцеклетки);
• N97.3 — бесплодие из-за проблем с шейкой матки;
• N97.4 — проблемы с возможностью зачатия у женщин, вызванные мужскими факторами;
• N97.8 — другие причины женского бесплодия;
• N97.9 — неуточненные причины женского бесплодия.

Какому врачу обратиться при проблемах с зачатием

Лечение бесплодия и его диагностика — это задача акушеров-гинекологов. В зависимости от причин заболевания может понадобиться консультация эндокринолога, терапевта, генетика или онколога. Обследование должны пройти не только женщина, но и ее партнер, чтобы исключить мужской фактор бесплодия. Мужчине рекомендуется посетить андролога или уролога и сдать спермограмму.

Диагностика бесплодия

Во время приёма акушер-гинеколог тщательно собирает анамнез. Врач может уточнить следующие факты:

• какова длительность попыток зачатия;
• как складывается сексуальная жизнь (в каком возрасте началась, сколько партнеров);
• имеются ли у ближайших родственников эндокринные заболевания (в том числе сахарный диабет), гипертония, тромбоэмболические осложнения, заболевания репродуктивной системы;
• какие особенности у менструаций (возраст начала, продолжительность, болезненность, объем кровопотери);
• были ли раньше беременности, роды, аборты;
• каков возраст и состояние здоровья самой женщины и ее партнера;
• имеются ли у женщины и ее партнера хронические заболевания, были ли у нее травмы и операции.

При начальном медицинском осмотре доктор обращает внимание на состояние женщины — её кожу, молочные железы и физическую форму. Избыточный или недостаточный вес может стать одной из причин бесплодия. В случае серьезного отклонения врач может порекомендовать диету для нормализации веса. Идеальный индекс массы тела для женщины составляет 19-25 кг/м2.

При гинекологическом обследовании врач оценивает состояние внешних половых органов. С помощью гинекологического зеркала проводится осмотр влагалища, шейки матки и проводится мануальное исследование.

Лабораторная диагностика

Для уточнения диагноза врач может назначить женщине лабораторные анализы. Прежде всего рекомендуется сдать анализ на инфекции, передающиеся половым путем, и условно-патогенную генитальную микрофлору.

Для выявления причин бесплодия необходимо пройти анализы на уровень гормонов. Если у женщины есть менструация, то это следует делать с 2-го по 5-й день цикла, в случае их отсутствия — в любое удобное время.

Недостаток гормонов щитовидной железы, которые активно участвуют в многих процессах в организме, может привести к нарушениям в менструальном цикле и проблемам с беременностью. Поэтому женщинам с таким диагнозом также рекомендуется сдать анализ на тиреотропный гормон (ТТГ).

Инструментальная диагностика

Использование инструментальных методов позволяет точнее установить диагноз, выявить наличие новообразований и оценить работу репродуктивной системы.

Исследование ультразвукового сканирования малого таза демонстрирует размеры и состояние матки, яичников и других органов, а также помогает выявить наличие новообразований и патологическое утолщение слизистой оболочки (гиперплазию) или ее распространение за пределы полости матки (эндометриоз). Кроме того, это исследование позволяет оценить количество антральных фолликулов (очагов яйцеклеток) — овариальный резерв.

УЗИ фолликулогенеза (развития яйцеклетки и овуляции) позволяет отслеживать рост доминантного фолликула, оценить функцию органов репродуктивной системы, и убедиться в нормальном прохождении овуляции или наоборот, выявить нарушения в этом процессе.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) помогает обнаружить опухоли, миомы, полипы, эндометриоз, кисты и аномалии развития репродуктивных органов.

Для оценки просвета матки и маточных труб проводится гистеросальпингография (рентгенодиагностика) или соногистеросальпингография (УЗИ).

В 5–10% случаев, даже при использовании передовых методов диагностики, причина бесплодия остается неизвестной.

Методы лечения женского бесплодия

Диагностика и лечение женского бесплодия представляют собой сложную задачу, которая иногда не приводит к положительному результату. Лечение может включать в себя как консервативные, так и хирургические методы, а также помощь репродуктивных технологий. Выбор тактики зависит от причины бесплодия.

Лечение женского бесплодия, связанного с отсутствием овуляции (эндокринное бесплодие)

Различные заболевания, связанные с производством гормонов, необходимых для овуляции и развития плода, могут стать причиной эндокринного бесплодия. Одной из наиболее частых причин является синдром поликистозных яичников, когда изменения в гормональном фоне женщины препятствуют созреванию яйцеклеток. Также это может быть вызвано гонадотропной недостаточностью, недостаточностью яичников, опухолями гипофиза или гипоталамуса, а также заболеваниями щитовидной железы.

Обычно, терапия подобного вид бесплодия стартует с применения заместительной гормональной терапии. В некоторых ситуациях этого оказывается достаточно для последующего самопроизвольного наступления беременности. В случае если это не происходит, специалисты с помощью медикаментов стимулируют созревание яйцеклетки. При определенных заболеваниях (как, например, яичниковая недостаточность) единственным способом достижения беременности является имплантация оплодотворенной донорской яйцеклетки.

Терапия женского бесплодия маточного происхождения

Чаще всего женщинам мешает забеременеть наличие миомы, полипов, спаек, гиперплазии (патологического утолщения) эндометрия матки и эндометриоза. Для лечения этих проблем чаще всего применяют хирургические методы (удаляют образования, удаляют спайки) и гормональную терапию. Если после лечения беременность не наступает сама собой, то женщине могут рекомендовать процедуру экстракорпорального оплодотворения (ЭКО).

Как лечить трубное бесплодие у женщин

Обычно причиной непроходимости маточных труб становятся спайки, возникшие в результате воспалительных процессов в органах малого таза или после хирургических вмешательств. В таких случаях применяют два основных метода лечения: хирургический и ЭКО. Выбор метода зависит от состояния маточных труб, возраста женщины, работы других органов репродуктивной системы, а также общего состояния здоровья её партнёра.

Лечение женского бесплодия цервикального происхождения

Если бесплодие вызвано наличием полипов или других образований в шейке матки, то чаще всего рекомендуется проведение операции по их удалению. В случае, если беременность не наступает из-за специфического состава слизи, препятствующей проникновению сперматозоидов в матку, применяется метод внутриматочного введения спермы партнера. При отсутствии положительного эффекта женщине предлагаются методы вспомогательных репродуктивных технологий.

Лечение бесплодия у женщин, связанного с мужским фактором, или бесплодия неясного происхождения

В обоих случаях для лечения бесплодия обычно используются методы вспомогательных репродуктивных технологий.

Вспомогательные репродуктивные технологии

Методы поддержки репродуктивной функции (МПРФ) — способы лечения бесплодия, где один или несколько этапов зачатия осуществляются искусственно, вне женского организма. В соответствии с распоряжением Минздрава Российской Федерации от 31 июля 2020 г. № 803н «Об утверждении порядка применения методов поддержки репродуктивной функции, противопоказаний к их использованию и ограничений на их применение», к разрешенным в России методам МПРФ относятся следующие процедуры:

• технология вспомогательного оплодотворения;
• процедура введения сперматозоида в цитоплазму яйцеклетки;
• замораживание половых клеток, тканей репродуктивных органов и эмбрионов, перевозка половых клеток и (или) тканей репродуктивных органов;
• использование яйцеклеток донора;
• использование спермы донора;
• использование эмбрионов донора;
• метод суррогатного материнства;
• процедура искусственного оплодотворения спермой партнера или донора.

История развития вспомогательных репродуктивных технологий

Известный английский литератор Олдос Хаксли в своем знаменитом произведении «О дивный новейший мир», выпущенном в 1932 году, в точности предсказал развитие Эко и генной инженерии. По сюжету книги естественное вынашивание детей уже не в моде. У женщин-доноров стимулируют активность яичников, извлекают яйцеклетки, оплодотворяют их, после чего получившийся эмбрион помещают в специальный сосуд, где он «созревает» в течение 9 месяцев, получая все необходимые питательные вещества. В очень упрощенной форме это соответствует принципу Эко — только на практике эмбрион вмещается в утробу будущей матери.

Писатель Олдос Хаксли изобразил процедуру Эко почти за 50 лет до ее появления

Спустя почти 50 лет после выхода книги «О дивный новый мир», в 1978 году, британские врачи Патрик Стептоу и Роберт Эдвардс добились успешного завершения первой беременности, возникшей в результате ЭКО, и в итоге на свет появилась девочка по имени Луиза Джой Браун. К моменту 2018 года, благодаря методам ВРТ, во всем мире появилось более 5 миллионов детей.

Экстракорпоральное оплодотворение

ЭКО является одной из наиболее известных и востребованных процедур в рамках ВРТ. В 2022 году в России при ОМС было проведено почти 90 тысяч процедур ЭКО, и с каждым годом их количество увеличивается. ЭКО применяется в лечении большинства видов бесплодия. Этот процесс включает в себя следующие этапы:

• Стимуляция яичников при помощи гонадотропного гормона, вызывающего овуляцию и стимулирующего синтез эстрогенов и прогестерона. Это приводит к созреванию достаточного количества фолликулов у женщины;
• Извлечение ооцитов (яйцеклеток), созревших через 30–34 часа после начала стимуляции, трансвагинально под управлением УЗИ;
• Оплодотворение, в ходе которого подвижные сперматозоиды из образца спермы помещаются в питательную среду с ооцитами, иногда с помощью инъекций;
• Культивирование зародышей из оплодотворенных яйцеклеток, при этом специалисты контролируют их развитие, оценивают качество и выбирают лучших для дальнейшего переноса в матку;
• Перенос зародышей в матку после нескольких дней развития, с ограничением на количество эмбрионов в зависимости от медицинских показаний;
• Криоконсервация оставшихся эмбрионов для возможного переноса в последующий раз в случае неудачной попытки беременности.

Процедура экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) подразумевает оплодотворение яйцеклетки и сперматозоида вне организма женщины

Перспективы лечения женского бесплодия

Как исследования показывают, эффективность обработки женского бесплодия зависит от множества факторов, включая причины заболевания, профессионализм медицинского персонала и развитость оборудования клиники. Однако точной статистики успеха различных методов лечения этого расстройства не существует. Прогнозы успешности ЭКО в разных источниках значительно разнятся. Считается, что у женщин в возрасте до 35 лет шанс забеременеть после экстракорпорального оплодотворения составляет 30-40%.

Превентивные меры против женского бесплодия

Существуют общие рекомендации, которые могут снизить риск развития заболеваний, ведущих к бесплодию. Среди них ведение здорового образа жизни, контроль массы тела, борьба с вредными привычками, регулярные посещения гинеколога, использование защиты от инфекционных заболеваний и планирование беременности в молодом возрасте. Также важно избегать стрессов и переутомления, которые могут негативно отразиться на репродуктивном здоровье.