Анафилактический шок (анафилаксия)

Анафилактический шок — это острая недостаточность кровообращения, что проявляется резким падением систолического (верхнего) артериального давления в кровеносных сосудах менее 90 мм ртутного столба. В результате кровоток значительно замедляется и развивается гипоксия — недостаток кислорода в жизненно важных органах. В таких условиях системы организма начинают «выключаться», и без своевременной медицинской помощи человек может умереть.

Анафилактический шок возникает из-за острой аллергической реакции, известной как анафилаксия, которая проявляется очень быстро (от нескольких минут до нескольких часов). Симптомы могут включать зудящие высыпания на коже (крапивницу), спазмы бронхов, отёк дыхательных путей, животную боль, рвоту и диарею. Быстрое развитие признаков делает анафилаксию аллергической реакцией немедленного действия.

Диагноз «анафилактический шок» устанавливается только при нарушении дыхания и кровообращения. В остальных случаях используется термин «анафилаксия».

От 1 до 3% людей сталкиваются с анафилаксией в течение жизни. Смертельность от анафилаксии составляет до 1% всех случаев.

Причины возникновения анафилактического шока

Любые вещества могут вызывать аллергическую реакцию. Самая обычная причина анафилактических реакций — это введение лекарств, пищевых продуктов или укусы насекомых.

Чаще всего (до 46,5% случаев) аллергическую реакцию вызывают лекарства, такие как антибиотики, гормоны, противовоспалительные препараты, а также йодсодержащие контрастные вещества. Также в эту же группу входят аллергены, используемые в медицине, например латекс.

Второй по популярности причиной анафилаксии являются продукты питания, которые вызывают до 31% случаев. Особенно аллергенными являются различные орехи (например, арахис), коровье молоко, фрукты, куриные яйца, рыба и морепродукты. Анафилаксия, вызванная продуктами питания, часто встречается у детей: они только начинают знакомиться с новыми продуктами, и их аллергические реакции могут быть непредсказуемыми. Однако у взрослых также возможны аллергические реакции, если они пробуют что-то необычное и новое для своего рациона, например, моллюски или экзотические фрукты.

Коровье молоко, яйца, орехи, рыба и морепродукты — это распространенные аллергены, которые могут вызвать анафилактический шок.

Менее часто реакцию вызывают проколы насекомых, а именно их яд (до 20%). Однако развитие реакции возможно и после взаимодействия с другими веществами, например с ядом змеи.

Причиной анафилактического шока может стать укус осы, пчелы, шмеля, шершня и других насекомых

До 26% случаев анафилаксии остаются неопределенными — специалистам не удается выяснить, чем именно была вызвана аллергия.

Самая распространенная причина анафилаксии у детей — пищевые аллергены, а у взрослых — лекарства и яды насекомых.

Важно отметить, что развитие анафилаксии происходит не при первом, а при повторном взаимодействии с аллергеном. Сначала организм идентифицирует вещество как опасное и постепенно создает к нему специальные антитела. При последующем контакте именно они инициируют аллергическую реакцию.

Факторы, увеличивающие риск возникновения анафилаксии:

• первичные укусы насекомых, такие как укусы ос или пчел;
• существующие аллергические реакции и заболевания, такие как бронхиальная астма, дерматит или риноконъюнктивит;
• мастоцитоз — заболевание, при котором концентрация клеток-мастоцитов, участвующих в запуске аллергической реакции, увеличивается в органах и тканях;
• резкое изменение рациона, например, во время поездок в страны с экзотической кухней;
• генетическая предрасположенность — наличие анафилаксии у близких родственников, таких как родители, братья или сестры. Некоторые аллергические реакции могут быть унаследованы;
• случаи анафилаксии или анафилактического шока в медицинской истории;
• высокие физические и психоэмоциональные нагрузки.

Процесс развития анафилактического шока

Аллергия — это чрезмерная реакция иммунной системы отдельного человека на вещества, которые не представляют опасности для большинства других людей. Она проявляется не сразу, а только при повторном контакте с аллергеном.

Первый этап аллергической реакции — это появление гиперчувствительности к конкретному веществу, или сенсибилизация.

Когда организм вступает в контакт с аллергеном, иммунная система активируется и начинает изучать незнакомое соединение. Если вещество расценено как угроза, начинается синтез специфических антител — иммуноглобулинов класса E (IgE). Они крепятся к поверхности мастоцитов и базофилов — особых иммунных клеток, которые хранят запас медиаторов, ответственных за развитие аллергической реакции и появление ее симптомов. Таким образом, иммунная система запоминает аллерген.

При следующем соприкосновении IgE-антитела опознают аллерген и заставляют клетки иммунной системы – мастоциты и базофилы – высвобождать медиаторы, ответственные за развитие реакции. Так срабатывает «бомба». И чем больше медиаторов выделяется, тем сильнее реакция – вплоть до опасной анафилаксии и шока.

Медиаторы увеличивают проницаемость стенок кровеносных сосудов – в результате большое количество жидкости из кровеного русла переходит в ткани. Это приводит к появлению отека и к уменьшению общего объема крови.

Также медиаторы заставляют кровеносные сосуды расшириться – из-за этого падает артериальное давление. Гладкая мускулатура при этом сокращается, что приводит к спазму бронхов и сужению дыхательных путей.

С уменьшением давления возникают нарушения кровообращения. Кровь движется медленнее по сосудам, проходит через лёгкие, насыщается кислородом, затем поступает в центральные кровеносные сосуды и распределяется по всему организму. Иными словами, кровь стагнирует в сосудах, а количество кислорода в ней стремительно уменьшается. В результате все важные органы «задыхаются» и перестают функционировать должным образом.

Помимо опасных состояний, под воздействием медиаторов проявляются типичные аллергические симптомы: зуд, покраснение кожи, сыпь, кашель, чихание — в зависимости от того, в какое место попал аллерген. Например, если человека укусила пчела, то место укуса скорее всего сильно опухнет и покраснеет. При контакте с аллергеном через пищеварительную систему могут возникнуть симптомы, связанные с желудком и кишечником, такие как боль, рвота или понос.

Признаки анафилактического шока

Признаки анафилактического шока и шока зависят от типа аллергена и интенсивности реакции.

Обычно вначале появляются признаки аллергии, которые быстро усиливаются. Могут появиться высыпания по всему телу, зуд. Кожа изменяет свой цвет: либо покраснение, либо бледность. Ощущается жар, губы и язык покрываются отеком, что приводит к нарушению дыхания и появлению свистящих звуков из носоглотки. У некоторых людей возникают боли в животе, тошнота и рвота. Конкретный набор симптомов зависит от способа проникновения аллергена в организм.

При развитии анафилактического шока возможно появление отеков с последующим нарушением дыхания

После того, как начинается реакция, артериальное давление внезапно снижается, что проявляется слабостью, потерей сознания, недержанием мочи и кала. В тяжелых случаях происходит остановка кровообращения и дыхания, пульс не чувствуется.

Симптомы анафилактического шока могут появиться через несколько минут до двух часов после контакта с аллергеном. Время реакции зависит от индивидуальных особенностей организма.

Согласно некоторым исследованиям, среднее время от появления симптомов аллергии до развития шока и остановки кровообращения составляет около 30 минут для пищевой аллергии, 15 минут для укусов насекомых, 5 минут для реакции на лекарственные средства, которые вводят внутривенно или внутримышечно.

Признаки шока для детей

У детей анафилактический шок проявляется так же, как и у взрослых: сначала возникают легкие признаки аллергической реакции, затем они становятся все тяжелее. Появляются отеки, покраснения, кашель, затрудненное дыхание. В это же время начинает стремительно снижаться кровяное давление из-за расширения сосудов. Однако у детей симптомы могут усиливаться немного дольше из-за наиболее частого появления пищевых аллергий.

Виды анафилактического шока

Анафилактический шок классифицируется по степени нарушения кровообращения, характеру проявлений и течению заболевания.

По степени нарушения:

• I степень — показатели артериального давления незначительно снижены, на 30-40 мм ртутного столба от нормального. Может наблюдаться зуд, покраснение кожи, чувство першения в горле и отек. Пациент находится в сознании, часто испытывает беспокойство и страх перед смертью;
• II степень — артериальное давление падает ниже 90 мм ртутного столба. Человек ослаблен, его реакция значительно замедлена. Есть чувство беспокойства, страха и ощущение жара. Возможна потеря сознания. Аллергические симптомы усиливаются: высыпания становятся более явными или распространяются по всему телу, горло отекает, голос звенит или полностью пропадает. Дыхание может быть затруднено (хрипы, свисты). Кожа становится бледной как мел и даже может приобретать голубоватый оттенок — цианоз, признак недостатка кислорода в тканях. На этой стадии возможно появление рвоты, происходит непроизвольное опорожнение кишечника и мочевого пузыря;
• III степень — пациент в бессознательном состоянии, верхнее (систолическое) давление опускается ниже 60 мм ртутного столба, нижнее (диастолическое) может быть неопределенным. Появляется холодный пот и судороги, зрачки широко расширены. Пульс практически неощутим, сердце бьется слабо и тихо;
• IV степень — показатели артериального давления не регистрируются. Пациент находится в бессознательном состоянии. Кровообращение, дыхание и работа сердца прекращаются. Не наблюдается реакции на лечение шока. Это состояние называется клинической смертью, но его можно изменить — необходима реанимация и стабилизация пациента. Без этого возможна окончательная гибель — биологическая смерть.

По характеру развития:

• Злокачественное – начинается внезапно и симптомы усиливаются, сопровождаясь быстрым снижением давления. Сознание и дыхание нарушаются. Противошоковая терапия может не помочь. Без профессиональной медицинской помощи прогноз смертельный;
• Доброкачественное – характеризуется постепенным и умеренным снижением давления, апатией или снижением уровня сознания. Нарушения сосудистого тонуса и дыхания умеренные. Реакция на лечение обычно благоприятная;
• Затяжное – может развиться после введения препаратов от шока, кратковременно облегчивших состояние, но восстановление сосудистого тонуса занимает много времени, что приводит к возможному повторному снижению давления. Требуется длительное лечение с постепенным отменением препаратов. Подобные случаи анафилактического шока могут быть связаны с реакцией на медикаменты продолжительного действия;
• Рецидивирующее – после первичного лечения реакция проходит волнообразно, с повторными эпизодами снижения давления. Вторичный анафилактический шок может быть более серьезным, быстрым и труднее поддающимся лечению;
• Абортивное – характеризуется отеком дыхательных путей и умеренным, ограниченным снижением артериального давления. Хорошо отзывается на лечение. Прогноз, как правило, благоприятный.

В зависимости от проявления:

• Типичный случай — нарушение кровообращения сопровождается кожными симптомами (покраснение, зуд, сыпь) и спазмом бронхов;
• Гемодинамический — нарушение кровообращения и резкое падение артериального давления, которое иногда не сопровождается другими аллергическими признаками. Это сложно диагностировать, так как гемодинамические расстройства могут происходить при других заболеваниях, например, сердечно-сосудистых;
• Асфиктический — на первый план выходит отёк дыхательных путей, спазм бронхов и невозможность человека дышать;
• Абдоминальный — симптомы пищевой аллергии проявляются ярче всего, сопровождающиеся болью в животе, рвотой и поносом. Также снижается артериальное давление и возникает дыхательная недостаточность;
• Церебральный — возникают признаки дисфункции центральной нервной системы, потеря координации движений, смутность и потеря сознания, судороги, а также снижение артериального давления и нарушения дыхания.

Диагностика анафилактического шока

Обычно диагностикой анафилактического шока занимаются специалисты скорой помощи или реанимационных бригад. Однако, случаи, возникающие в больнице во время лечения, являются исключением. Проблема состоит в том, что диагностика анафилактического шока за пределами больницы может быть затруднена из-за нечёткого течения без типичных аллергических симптомов. Врачу приходится проводить дифференциальную диагностику, чтобы выявить причину понижения артериального давления.

Это не всегда связано с аллергической реакцией: подобное состояние может произойти при различных видах шока (например, при сепсисе), сердечно-сосудистых заболеваниях, значительном снижении уровня глюкозы в крови (гипогликемии), тромбоэмболии лёгочной артерии и других нарушениях, требующих совершенно другого подхода к лечению.

Если у вас есть возможность, то лучше сразу сообщить диспетчеру скорой помощи о причине вызова. Прибывшие специалисты часто задают вопросы близким, друзьям или другим свидетелям, так как они могли заметить событие, перед которым у пациента начались проблемы.

Если человек все еще сознателен и способен говорить, то с ним тоже проводят опрос – это самый информативный вариант. Однако иногда пациент успевает потерять сознание до прибытия бригады.

Специалисты скорой помощи занимаются первичной диагностикой и стабилизацией пациента при анафилактическом шоке

Также врачи будут интересоваться временем возникновения симптомов и скоростью их усиления – это существенно для оценки состояния пострадавшего. В то же время специалисты проведут осмотр: дополнительные признаки аллергической реакции могут сразу указывать на анафилактический шок. Например, значительное опухание места укуса, сыпь, отек лица или верхних дыхательных путей.

После основной оценки состояния привлекаются приборы: измеряется и контролируется артериальное давление, сердечный ритм и насыщение кислородом – уровень кислорода в крови. В случае отсутствия необходимого оборудования специалисты проводят измерения пульса и давления вручную.

Диагностика состояния пациента в медицинском учреждении производится после госпитализации, когда критическая ситуация осталась позади и пациент стабилен. Занимаются дальнейшим обследованием и наблюдением терапевт и аллерголог.

Лечение анафилактического шока

Пострадавшего укладывают в позу с поднятыми ногами, чтобы обеспечить кровоток к голове и устранить недостаточное кровоснабжение мозга. Голову поворачивают в сторону, а нижнюю челюсть выдвигают, чтобы избежать задыхания рвотными массами и предотвратить застревание языка в горле. Дыхательные пути чистят от слизи, удаляя съемные зубные протезы. При нахождении пострадавшего в закрытом помещении, необходимо обеспечить доступ к свежему воздуху, например, открыв окно.

Самый эффективный метод лечения анафилактического шока заключается во введении эпинефрина, который также называется адреналином.

Эффект адреналина абсолютно противоположен действию медиаторов аллергической реакции. Препарат улучшает работу сердца, увеличивает его сократительную функцию и заставляет его биться быстрее, а также повышает тонус сосудов, вызывая их сужение — что помогает поднять артериальное давление до нормы и восстановить кровообращение в организме.

Кроме этого, гормон расширяет просвет бронхов и дыхательных путей, а также сдерживает выработку медиаторов аллергии, что способствует восстановлению дыхания пациента, прекращает или останавливает развитие аллергической реакции.

Эпинефрин (адреналин) помогает быстро устранить анафилактический шок и стабилизировать состояние человека.

Для введения эпинефрина предпочтительно использовать метод внутримышечного введения в переднюю верхнюю треть бедра. При критическом состоянии пациента инъекцию можно сделать даже через одежду. Если необходимо, медицинский персонал может повторить инъекцию, если желаемого эффекта не было достигнуто при предыдущем введении. В случае особо тяжелых ситуаций, когда на укол нет реакции, эпинефрин вводят внутривенно с раствором натрия хлорида. Также врачи могут установить капельницу с необходимым препаратом.

Вместе с лечением стараются удалить аллерген, например, извлечь жало из кожи и наложить жгут выше места укуса. В случае пищевой аллергии эти манипуляции не требуются, так как промывание желудка обычно является длительным и трудоемким процессом, учитывая общее состояние пациента.

Лицу, пострадавшему, врачи назначают проведение терапии с использованием 100%-ного кислорода через специальную маску — это способствует увеличению уровня кислорода в крови и помогает восстановить работу внутренних органов. В случае необходимости пациенту также могут назначить кортикостероидные или антигистаминные препараты и отправить в больницу для дальнейшего наблюдения за его состоянием. При анафилактическом шоке госпитализация длится не менее одних суток, и дальнейшая продолжительность зависит от реакции организма на лечение и общего самочувствия.

Терапия с кислородом улучшает насыщение крови кислородом и помогает восстановлению работы внутренних органов

При своевременной медицинской помощи прогноз часто бывает благоприятным. В большей степени результат зависит от состояния пациента в момент оказания помощи и характера развития анафилактического шока. Иногда, даже при оперативной и корректной медицинской помощи, человек может скончаться.

Оказание первой помощи при анафилактическом шоке

Прежде всего, пострадавшего необходимо уложить на плоскую поверхность, в никаком случае не поднимая и не сажая. Если пострадавший находится в сознании, то его следует уложить на ровную поверхность. При вертикальном положении человека, кровь начинает устремляться от головы и туловища к нижним конечностям, что может привести к недостаточному питанию жизненно важных органов при пониженном артериальном давлении и вызвать мгновенную смерть.

Человеку, страдающему анафилактическим шоком, не следует вставать или садиться, иначе он может погибнуть.

Главное — срочно вызывать скорую помощь, передавать оператору адрес и описывать состояние пострадавшего. Если известен повод его появления, обязательно сообщить о нем: например, стало плохо после укуса пчелы, змеи или употребления экзотического продукта (тропический фрукт, орех, морепродукты).

Если человек утратил сознание и его кожа стала синей, рекомендуется уложить его так, чтобы ноги находились выше уровня головы. Голову лучше повернуть в сторону.

Также важно предотвратить поступление аллергена: удалить жало, извлечь яд из раны или накладывать жгут выше места укуса. Можно применить лед к поврежденному месту. При пищевой аллергии ничего не делать — при рвоте следует только удалить остатки пищи из ротовой полости.

Профилактика

В общем, специфических методов профилактики анафилаксии и шока не существует. Обычно это состояние развивается внезапно и непредсказуемо, что делает его опасным. Однако, если у пациента уже есть аллергия, рекомендуется проконсультироваться с аллергологом и пройти анализы, например аллергочип, который поможет заранее выявить чувствительность к аллергенам. Такие исследования проводятся как в частных медицинских учреждениях, так и в коммерческих лабораториях.

В случае если у человека уже был анафилактический шок, ему необходимо носить при себе специальный автоинъектор с дозой эпинефрина по назначению врача. Некоторые эксперты также рекомендуют заказать и носить силиконовый браслет с минимальной информацией о возможной аллергической реакции и аллергене. В настоящее время подобная практика наиболее распространена за границей.

Лучше всего делать укол эпинефрина шприц-ручкой в переднюю верхнюю часть бедра

Для аллергиков и пациентов, перенесших анафилаксию, важно избегать контактов с аллергенами, знать правила оказания первой помощи при аллергической реакции, анафилаксии и шоке, а также обучить их близких — в нужный момент это может спасти жизнь.

Источники

1. Анафилактический шок: клинические рекомендации / Минздрав РФ. 2020.
2. Аллергология: федеральные клинические рекомендации под ред. Р. М. Хаитова, Н. И. Ильиной. М., 2014. С. 35–47.
3. Sampson H., Muñoz-Furlong A., Campbell R., и др. Second symposium on the definition and management of anaphylaxis: Summary report—Second National Institute of Allergy and Infectious Disease/Food Allergy and Anaphylaxis Network symposium // J Allergy Clin Immunol. 2006. Vol. 117(2). P. 391–397. doi:10.1016/j.jaci.2005.12.1303

Видео по теме:

Вопрос-ответ:

Что такое анафилактический шок?

Анафилактический шок (анафилаксия) – это серьезная и опасная аллергическая реакция, которая происходит в ответ на контакт с аллергеном. Он может быстро привести к отеку дыхательных путей, снижению артериального давления и потере сознания, что требует немедленной медицинской помощи.

Какие могут быть причины развития анафилактического шока?

Анафилактический шок может быть вызван пищей (чаще всего орехами, рыбой, молоком), лекарствами (например, пенициллином), укусами насекомых (особенно пчелами и шершнями) или другими аллергенами. Реакция может быть быстрой и неожиданной.

Какие симптомы сопровождают анафилактический шок?

Симптомы анафилактического шока могут включать крапивницу, зуд, отек горла, затрудненное дыхание, сильное покраснение кожи, аритмию, потерю сознания и другие серьезные последствия. Необходимо обращаться за медицинской помощью при первых признаках анафилаксии.

Что делать при подозрении на анафилактический шок?

При подозрении на анафилаксию следует вызвать скорую помощь немедленно. Если у человека есть аллерген, который вызывает анафилактическую реакцию, необходимо избегать контакта с ним. Важно помнить о наличии анафилактического шока в первую помощь.