Аменорея

Аменорея — это нарушение менструального цикла, при котором происходит спонтанное прекращение или полное отсутствие менструации у подростков. В зависимости от возраста, когда у женщины был поставлен диагноз, выделяют первичную и вторичную формы аменореи.

Первичная форма аменореи возникает у молодых девушек, у которых по возрасту или половому развитию уже должны были начаться менструации, но их фактически нет.

Основные характеристики первичной аменореи:

• Отсутствие менструации у девушки старше 15 лет с развитыми вторичными половыми признаками: увеличение груди, волосы в подмышечной области и на лобке и т. д.;
• Отсутствие менструации через 3 года после начала роста груди (телархе);
• Отсутствие вторичных половых признаков и менструации в возрасте 13 лет.

Вторичная аменорея – это когда у девушки или женщины вначале были менструации, но потом они прекратились.

Основные признаки вторичной аменореи:

• отсутствие менструации в течение 3 месяцев при регулярном менструальном цикле ранее;
• отсутствие менструации в течение 6 месяцев при нерегулярном менструальном цикле ранее.

Также аменорея может быть естественной и патологической. В первом случае это естественная остановка менструаций, связанная с беременностью, грудным вскармливанием или возрастными репродуктивными изменениями, такими как менопауза. Во втором случае прекращение менструаций связано с различными заболеваниями.

По данным клинических рекомендаций от Минздрава РФ, аменорея выявляется у 5–13% женщин. При этом вторичная аменорея встречается в десять раз чаще, чем первичная.

Причины отсутствия менструации

Различные заболевания могут привести к нарушению менструального цикла, причем не всегда они связаны непосредственно с работой репродуктивной системы. Иногда причина кроется в неправильной работе других органов.

Одной из распространенных причин аменореи является неправильная работа гипоталамуса и гипофиза. Это отделы мозга, которые контролируют обмен веществ и различные биохимические процессы в организме с помощью специальных гормонов.

Гипоталамус вырабатывает релизинг-гормоны (либерины) и статины – вещества, необходимые для передачи сигналов в гипофиз.

Гипофиз — центральный орган эндокринной системы. Можно сказать, что это «пульт управления». Он принимает либерины и статины, анализирует их количество и вырабатывает тропные гормоны. Далее они поступают в кровоток, передавая сигналы в отдельные органы и ткани, регулируя их работу и общий гормональный фон.

Гормональное взаимодействие между гипоталамусом и гипофизом известно как гипоталамо-гипофизарная система.

Чтобы контролировать репродуктивную систему, гипоталамус вырабатывает гонадотропин-рилизинг-гормон. Он достигает гипофиза, стимулируя выработку важных гормонов, необходимых для менструального цикла: лютеинизирующего (ЛГ) и фолликулостимулирующего (ФСГ).

Когда ЛГ и ФСГ в разных пропорциях достигают яичники, они запускают созревание яйцеклеток, их выход, а также выработку половых гормонов, у женщин это эстрогены и прогестерон.

Головной мозг управляет работой репродуктивной системы с помощью гипоталамуса и гипофиза

Если гипоталамус или гипофиз функционируют неправильно и не синтезируют гормоны в нужном количестве, репродуктивная система прекращает нормально работать. Как следствие, естественные процессы в яичниках останавливаются и менструация не начинается.

Возможные причины аменореи со стороны гипоталамуса и гипофиза:

• наличие опухоли в гипоталамусе или гипофизе;
• отказ гипоталамуса из-за стресса, избыточной физической нагрузки или резкого снижения веса тела;
• инфекционные заболевания головного мозга, такие как сифилис, туберкулез, менингит и другие;
• излишняя продукция пролактина, например, из-за опухоли в гипофизе;
• генетические дефекты;
• травмы головного мозга;
• последствия острой нарушенного кровообращения в мозге (инсульт).

Другими причинами аменореи могут быть нарушения репродуктивной системы. Например, если ткань яичников неправильно сформирована или некорректно реагирует на гормоны гипофиза. Такие аномалии могут быть и врожденными, и приобретенными.

Возможные причины аменореи со стороны яичников:

• Изменения в хромосомах, которые привели к неправильному формированию органов репродуктивной системы;
• Нарушение работы генетических систем, ответственных за производство ферментов 17-альфа-гидроксилазы, 17,20-лиазы, ароматазы — важных компонентов для синтеза половых гормонов;
• Раннее истощение яйцеклеток в яичниках (ПНЯ) — расстройство, при котором запас яйцеклеток исчерпывается слишком рано. Это приводит к остановке выработки половых гормонов организмом. Причины могут быть разные: генетические дефекты, аутоиммунные реакции, последствия лечения или воздействия некоторых факторов (например, идиопатическая ПНЯ).

Также, некоторые нарушения в матке могут привести к аменорее. Например, если орган отсутствует или есть общая недоразвитость влагалища, матки и ее придатков. Эти отклонения, как правило, имеют генетическую природу.

Реже встречаются анатомические дефекты, такие как заращение влагалища, матки или их полное отсутствие.

Потенциальные причины аменореи относительно матки:

• аномалии развития матки и влагалища;
• нечувствительность тканей к андрогенам — мужским половым гормонам, которые переходят в эстрогены в женской репродуктивной системе. Недостаточная способность организма метаболизировать андрогены не позволяет развитию и функционированию репродуктивной системы;
• синдром Ашермана — сращивание стенок матки полосами соединительной ткани (синехии).

Причины первичной аменореи

Наиболее частой причиной первичной аменореи являются нарушения функционирования гипоталамуса и гипофиза, известные как гипогонадотропный гипогонадизм, вызванные генетическими дефектами. У пациентов с нарушениями обоняния может быть диагностирован синдром Каллмана, связанный с недостаточным выделением гонадотропин-рилизинг-гормона в гипоталамусе.

Первичная аменорея также может быть обусловлена дисфункцией яичников, связанной с хромосомными аномалиями или генетическими нарушениями, приводящими к недостатку ферментов для синтеза половых гормонов. Другими причинами являются преждевременная недостаточность яичников и различные аномалии матки, такие как аномалии строения или гипоплазия.

Причины вторичной аменореи

Чаще всего вторичная аменорея происходит из-за неправильной работы гипоталамуса, то есть из-за его дисфункции. Этот феномен врачи определяют как функциональную гипоталамическую аменорею, которая может возникнуть из-за сильного стресса, тяжелых физических нагрузок или экстремального снижения массы тела.

Связь вторичной аменореи может иметь опухоля яичников, внутриматочные операции, послеродовые процессы и другие отклонения. Например, при эндометрите, который является воспалением внутренней слизистой оболочки матки, могут образовываться синехии — это волокна соединительной ткани, которые присоединяются к разным стенкам полости органа и вызывают его частичное или полное сращение, так развивается синдром Ашермана.

При развитии синдрома Ашермана в полости матки образуются спайки соединительной ткани, которые связывают между собой стенки органа

Это приводит к тому, что полость матки словно обвивается паутиной, и со временем в ней остается все меньше свободного места. Это вызывает нарушения в месячных циклах, зачатии и вынашивании беременности.

Кроме этого, причиной отсутствия менструации могут стать определенные заболевания: нарушения работы щитовидной железы (гипо- и гипертиреоз), заболевания гипофиза и надпочечников (например, их опухоли).

Диагностика аменореи

Диагностику аменореи проводит врач-акушер-гинеколог. При первичном приеме специалист сначала задает вопросы, собирает анамнез, историю проблемы.

Если у пациентки еще не наступили месячные, врач проведет осмотр и проверит, проявляются ли вторичные половые признаки. К ним относится рост волос под мышками и в области лобка, а также развитие молочных желез. Не менее важно отметить время появления этих признаков. Например, если прошло более 3 лет с начала роста груди, а месячные так и не начались, это может свидетельствовать о первичной аменорее.

В ходе опроса специалист также учитывает общее физическое и психическое состояние подростка — это поможет предположить или исключить генетическую причину отсутствия месячных.

Если месячные начались, а затем внезапно прекратились и отсутствуют более 3–6 месяцев, врач подозревает вторичную аменорею. При постановке диагноза специалист может уточнить регулярность цикла, методы контрацепции, гинекологические заболевания и операции, а также вероятность текущей беременности — её следует исключить первым делом при дальнейшем обследовании, проведя анализ крови.

Также врач может узнать о образе жизни, физических нагрузках, стрессах, изменениях веса. Нарушения зрения, частые головные боли, избыточный рост волос на теле — все эти признаки могут узкий круг диагностики и указать на определенное заболевание.

После этого врач осуществляет осмотр в кабинете: анализирует состояние внешних половых органов, влагалища и шейки матки. При необходимости — берет мазок на инфекции, передаваемые половым путем. Они могут вызвать воспаление в репродуктивной системе и повлиять на менструальный цикл.

У девушек, которые не имели ранее половых контактов, осмотр проводится ректоабдоминально — гинеколог вводит палец в анальное отверстие, а другой рукой ощупывает органы малого таза через брюшную стенку. Эта процедура позволяет специалисту оценить расположение и размеры матки и придатков.

После осмотра специалист может порекомендовать проведение ультразвукового исследования — это поможет выявить отклонения в развитии органов репродуктивной системы (у подростков), а также обнаружить другие нарушения, которые могли вызвать аменорею. При необходимости пациентка направляется на компьютерную томографию/магнитно-резонансную томографию органов брюшной полости — иногда прекращение менструаций может быть связано с опухолью в надпочечниках, которая производит гормоны и влияет на общий гормональный фон. В случае подозрения на опухоли гипоталамуса и гипофиза также назначается МРТ головного мозга.

Помимо собеседования и инструментального исследования, для выяснения причины аменореи врачу необходимы результаты лабораторных анализов. Например, для оценки общего состояния здоровья и выявления воспалительных процессов врач может назначить клинический анализ крови. Анализ на ХГЧ поможет подтвердить или исключить беременность.

Необходимо провести специальные гормональные исследования. Они помогут выявить возможные причины заболевания и проверить функцию гипофиза.

Также требуется провести анализ уровня половых гормонов, таких как тестостерон, эстрогены и прогестерон.

Одним из обязательных исследований является измерение антимюллерового гормона, который поможет определить запас яйцеклеток и выявить их преждевременное истощение.

Врач также может порекомендовать другие анализы, такие как проверка уровня кортизола и гормонов щитовидной железы. Любые отклонения от нормы в результатах этих исследований позволят узконаправленно определить причину заболевания.

Методы лечения аменореи

Способ лечения аменореи зависит от основного заболевания, вызвавшего прекращение менструации. Выделяют два основных подхода: коррекция нарушений или заместительная гормональная терапия — она используется, когда нельзя нормализовать функцию какого-либо органа, например яичников.

Так, если аменорея вызвана гормональными нарушениями, врач назначит искусственные гормоны, которые помогут восстановить работу репродуктивной системы. Если состояние хроническое и не поддается лечению, их придется принимать регулярно.

При голодании, стрессах или избыточных физических нагрузках врач может порекомендовать коррекцию питания, изменение вида деятельности, прием успокоительных препаратов, а также консультацию с психологом или психиатром, в зависимости от степени тяжести состояния.

При наличии гормонально-активных опухолей гипофиза, таких как пролактинома, рекомендуется обратиться к нейрохирургу и эндокринологу. Они проведут необходимые исследования и назначат специальные препараты — агонисты дофамина, которые подавляют выработку пролактина. Хирургическое вмешательство требуется лишь небольшому количеству пациентов и проводится только в исключительных случаях.

При диагнозе синдрома поликистозных яичников, обычно прописывается гормональная терапия. Она помогает восстановить менструальные циклы, а также способствует зачатию и нормальному прохождению беременности. В некоторых ситуациях может потребоваться оперативное вмешательство. Однако СПКЯ признается хроническим заболеванием, поэтому полного излечения от него достичь невозможно.

Для устранения синехий в полости матки при синдроме Ашермана проводится операция по их удалению, что в 50% случаев позволяет восстановить репродуктивную функцию.

С генетическими и анатомическими нарушениями, которые могут наблюдаться при первичной аменорее, ситуация усложняется. В случаях, когда аменорею не удается излечить и «запустить» репродуктивную функцию, как, например, при полной нечувствительности к андрогенам, гонадной дисгенезии или врожденных аномалиях, может потребоваться гонадэктомия.

При подозрении на эндокринные нарушения, такие как избыток кортизола или нарушения работы щитовидной железы, гинеколог направит пациентку к эндокринологу для проведения дополнительной диагностики и назначения лечения.

Другими словами, методы лечения аменореи определяются исключительно основным заболеванием, которое привело к нарушению менструального цикла, и также возможностью его излечения и восстановления репродуктивной функции. Решение о способах терапии принимает врач, иногда с участием нескольких специалистов различных специализаций (нейрохирург, эндокринолог), исходя из конкретной ситуации.

Прогноз при аменорее

При нарушениях менструального цикла в большинстве случаев возникает неспособность женщины забеременеть, так как яйцеклетка не созревает в яичнике и не покидает его. Кроме того, аменорея сопровождается серьезными нарушениями гормонального фона. Они, в свою очередь, сильно влияют на обмен веществ и могут спровоцировать другие заболевания, например ослабление костной ткани (остеопороз).

Исцеление аменореи и других нарушений, вызвавших ее, обычно является длительным процессом — он может занять месяцы и даже годы. Лечение требует постоянного наблюдения со стороны гинеколога, оценки гормонального фона и состояния органов репродуктивной системы.

Точный прогноз, сможет ли восстановиться репродуктивная функция и забеременеть в будущем, может дать только лечащий врач после осмотра, обследования и изучения результатов анализов. В случае первичной аменореи, вызванной генетическими и хромосомными аномалиями, прогноз может быть неутешительным.

При вторичной аменорее проблему можно решить путем коррекции питания, образа жизни, хирургического вмешательства или приема заместительных гормональных препаратов.

Источники

1. Аменорея и олигоменорея: клинические рекомендации / Минздрав РФ. 2023.
2. Nawaz G., Rogol A. D. Amenorrhea / StatPearls. 2022.
3. Bain J., Bragg S., Ramsetty A., Bradford S. Endocrine conditions in older adults: menopause // FP Essent. 2018. Vol. 474. P. 20–27.
4. Соснова Е. А. Аменорея // Архив акушерства и гинекологии им. В.Ф. Снегирева. 2016. № 3(2). С. 60–75. doi:10.18821/2313-8726-2016-3-2-60-75

Видео по теме:

Вопрос-ответ:

Что такое аменорея?

Аменорея — это состояние, при котором у женщины отсутствует менструация в течение более шести месяцев.

Какие могут быть причины возникновения аменореи?

Причины аменореи могут быть разнообразными: это может быть из-за гормонального дисбаланса, физической нагрузки, стресса, нарушений в работе щитовидной железы и многих других факторов.

Какие последствия может иметь аменорея для организма женщины?

Аменорея может привести к остеопорозу, бесплодию, нарушению работы сердечно-сосудистой системы, а также вызвать проблемы с психическим здоровьем.

Как диагностируется аменорея?

Для диагностики аменореи врач проводит обследование, анализы на гормоны, ультразвуковое исследование. Иногда могут потребоваться дополнительные обследования.

Как лечится аменорея?

Лечение аменореи зависит от причины ее возникновения. Врач может назначить лекарства для стимуляции менструации, корректировку диеты, физическую активность, психотерапию или хирургическое вмешательство.