Аденомиоз

Аденомиоз— это долговременное женское заболевание, возникающее, когда эндометрий, обычно выстилающий матку, чрезмерно разрастается и погружается в мышечную ткань. Особенность этой ткани заключается в том, что она отторгается каждый месяц с менструальной кровью и накапливается заново под влиянием женских половых гормонов.

Если эндометрий оказывается за пределами полости матки, он также реагирует на изменение гормонального уровня, но не может выйти, поскольку находится в плотной среде. В результате вокруг разросшихся участков эндометрия скапливается кровь, и организм реагирует локальным воспалительным процессом.

При аденомиозе ткань внутренней поверхности матки проникает в мышечную ткань и начинает кровоточить.

Не существует средств от аденомиоза, но заболевание уменьшается со временем после прекращения менструации (в менопаузе). Однако необходимо обратить внимание на это заболевание, поскольку аденомиоз может привести к бесплодию или другим проблемам со здоровьем.

Распространённость

Во всем мире заболеваниями эндометриозом называются случаи, когда слизистая оболочка матки выходит за ее границы. Аденомиоз — это одна из форм эндометриоза. Приблизительно 10% женщин (около 190 миллионов) страдают эндометриозом, преимущественно в репродуктивном возрасте. Различные оценки показывают, что аденомиоз диагностируется у каждой третьей женщины 23-27 лет и у 20% пациенток с бесплодием. Однако из-за безсимптомного течения заболевания сложно определить его реальную распространенность.

Одно исследование показало, что аденомиоз был выявлен у более чем 80% бездетных женщин. Также, у пациенток с аденомиозом чаще наблюдались выкидыши (38,2%).

Код по МКБ

В МКБ-10, десятом пересмотре Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, аденомиоз относится к классу не воспалительных заболеваний женских половых органов подкласса «Эндометриоз», и имеет код N80.0 «Эндометриоз матки».

Течение аденомиоза

Матка является основным органом женской репродуктивной системы, который дает возможность выносить и рожать ребенка. Она преимущественно состоит из мышц, так называемого миометрия, и внутри покрыта специальной слизистой оболочкой, или эндометрием. Аденомиоз возникает, когда эндометрий прорастает в миометрий.

Красные участки — это очаги аденомиоза, места, где слизистая оболочка матки проникает в мышечный слой

В нормальном состоянии слизистая оболочка матки обновляется каждый месяц. Во время месячных она освобождается от верхнего слоя — эндометрия. Это происходит при максимальном снижении уровня гормонов прогестерона и эстрогена в крови.

Если происходит зачатие, то эмбрион прикрепляется к внутреннему слою матки — эндометрию. В случае, если зачатие не наступает, цикл повторяется: слизистый слой матки отслойкивается и выходит с маточной кровью через влагалище, а затем снова нарастает.

При аденомиозе частицы эндометрия также реагируют на изменения уровня гормонов — эстрогена и прогестерона. Они начинают разрастаться и вызывать кровотечение, аналогичное менструации. Однако, когда эндометрий находится вне матки, его выход затруднен из-за герметичности тазовой полости. Вследствие этого кровь скапливается в мышечном слое, возникает воспалительный процесс. Постепенно очаг воспаления рассасывается, но в его месте остаются спайки — жесткая соединительная ткань. Кровотечение, воспаление и спайки вызывают боль, которая особенно сильно ощущается до и во время менструации.

Спайки при IV степени аденомиоза и эндометриоза, будучи своего рода связующими материалами, препятствуют нормальному функционированию окружающих органов и тканей, ограничивают их подвижность и нарушают их правильную работу.

Причины эндометриоза

До сих пор не ясно, почему возникает эндометриоз. У медиков и исследователей насчитывается около десяти теорий, однако ни одна из них не может полностью объяснить происхождение данного заболевания. Вот наиболее вероятные предположения.

Ретроградная, или обратная, менструация

Гипотеза возникновения эндометриоза, которая представляет наибольший возраст, утверждает, что часть эндометрия, которая обычно выходит из влагалища во время месячных, могла проникнуть через маточные трубы в брюшную полость и укорениться там, образуя очаги эндометриоза.

Прямая трансплантация

Есть предположение о том, что фрагменты эндометрия могут оставаться в мышечном слое матки после различных гинекологических процедур, таких как кесарево сечение, аборт, скребение полости матки или другие хирургические манипуляции.

Гормональный дисбаланс

Считается, что нечувствительность к гормону прогестерону и избыток женских половых гормонов эстрогенов могут быть причиной избыточного роста эндометрия в матке и за его пределами. Кроме того, эстрогены способны усиливать воспалительные процессы и вызывать болезненные ощущения.

Метаплазия, или трансформация, клеток

Учёные предполагают, что клетки вне матки могут превращаться в эндометриоидные в результате неизвестных процессов.

Причины аденомиоза

В настоящее время все еще нет однозначного понимания этиологии аденомиоза. Среди различных теорий развития этого заболевания наиболее распространенными считаются две. Первая из них основывается на предположении, что клетки слизистой оболочки эндометрия проникают в толщу миометрия и способствуют возникновению внутреннего аденомиоза. Вторая теория объясняет появление болезни как результат самостоятельного превращения клеток в эндометриозные.

Кроме этого, существуют предположения ученых о том, что аденомиоз возникает из-за внедрения частичек эндометрия в лимфатические узлы внутри миометрия и в результате активации и слипания тромбоцитов, отвечающих за свертываемость крови. Также было сообщено о повышенном риске развития аденомиоза у носительниц определенных генетических вариантов. Данные статистики подтверждают это: женщины, у которых родственницы (например, мать или сестра) уже имеют такой диагноз, имеют 7-10 раз больший риск заболевания аденомиозом.

Генетические нарушения могут косвенно влиять на выработку эстрогенов, которые отвечают за рост эндометрия. Некоторые генетические мутации способствуют синтезу гормонов, что приводит к постоянному повышению их концентрации в крови и усиленному разрастанию эндометрия. Полиморфизмы гена ароматазы (CYP19) и глутатион-S-трансферазы (GSTM) могут оказывать такое влияние.

Однако, для развития заболевания необходимо не только одна мутация. Обычно, для этого требуется комплекс нарушений.

Факторы риска аденомиоза

Помимо наследственности, врачи обнаружили ещё некоторые факторы, которые повышают риск развития аденомиоза.

Возраст. Чаще всего это заболевание устанавливают у женщин в репродуктивном возрасте – от 35 до 50 лет. Ученые оценивают, что от 20 до 50% женщин, которые проходят лечение от бесплодия, ставятся диагнозом «аденомиоз».

Вес. Напротяжении многих лет ученые пытались установить связь между текущими показателями индекса массы тела (ИМТ)Индекс массы тела (ИМТ)Индекс массы тела (ИМТ) у женщин и риском развития эндометриоза. Результаты были противоречивыми. Некоторые указали на связь между ожирением и развитием болезни, тогда как другие отметили низкий ИМТ как фактор риска.

Согласно исследованиям, риск возникновения аденомиоза у женщин с ИМТ более 40 (соответствующий ожирению) в среднем на 31% меньше по сравнению с женщинами, у которых ИМТ находится в здоровых пределах (от 18,5 до 24,9). Однако, по другим исследованиям, аденомиоз чаще встречался среди женщин с ИМТ выше 35.

Характеристика менструаций при наличии аденомиоза. Медики выделяют определенные особенности, характерные для менструального цикла у женщин со заболеванием аденомиозом. К ним относятся раннее начало менструаций до 12 лет, менструальный цикл длительностью менее 27 дней и обильные менструации, превышающие 7 дней по продолжительности.

Изменения в структуре матки, приводящие к обратной менструации. Некоторые изменения, происходящие в матке, повышают риск развития обратной менструации. Это могут быть состояния, которые изменяют положение матки или мешают нормальному оттоку менструальной крови, например миома или полипы, изгиб матки, врожденные аномалии развития, включая криптоменорею (состояние, когда менструация происходит, но не заметна из-за патологического сужения влагалища или перегородки, блокирующей его).

Беременность и риск развития аденомиоза

Женщины, которые никогда ранее не испытывали беременности, подвержены более высокому риску развития аденомиоза. Однако неясно, является ли это единственным фактором, предрасполагающим к этому заболеванию, или возникает как результат бесплодия, которым страдает почти каждая вторая женщина, столкнувшаяся с аденомиозом.

Беременность и лактация как защитные механизмы

Беременность и период грудного вскармливания связаны с сниженным риском развития аденомиоза. Предполагается, что это обусловлено физиологическими процессами, связанными с отсутствием менструации (послеродовой аменореей), что приводит к снижению уровня эстрогена в крови.

Вопреки общепринятому мнению, беременность не является лечением эндометриоза, однако может временно облегчить его проявления.

Рак грудной железы. У женщин, которым назначали тамоксифен для лечения рака грудной железы, обнаруживались еще больше случаев аденомиоза по сравнению с теми, кто не проходил такую терапию.

Классификация аденомиоза

Классификация аденомиоза основана на рассмотрении степени его распространенности, наличия аденомиом (узлов) и глубины, на которую эндометрий проникает в мышечный слой матки, именуемый миометрий.

Формы аденомиоза

Основу классификации аденомиоза, основанной на внешних чертах мышечной ткани, пронизанной эндометрием, составляют морфологические признаки.

Исходя из морфологической картины выделяются четыре формы аденомиоза:

• Форма с фокусами — характеризуется врастанием эндометрия в слой мышцы и образованием четко очерченных очагов.
• Узловая форма — развивается на основе фокусной формы. В миометрии возникают узлы, заполненные железистой и соединительной тканью.
• Диффузная форма — эндометрий хаотично расположен в мышечном слое и не формирует четких очагов или узлов. Большая часть матки поражена.
• Смешанная форма — чаще всего представляет собой комбинацию диффузной и узловой форм, при которой на фоне обширного поражения поверхности матки могут появляться узлы.

Одна из форм аденомиоза характеризуется врастанием слизистой оболочки матки в слой мышц, причем этот процесс происходит в виде четко очерченных участков.

Другая форма болезни аденомиоза характеризуется хаотичным расположением эндометрия в мышце.

Узловая форма аденомиоза проявляется наличием узлов, которые образуются в мышечном слое и заполняются железистой и соединительной тканью.

Стадии аденомиоза

Различают четыре стадии аденомиоза в зависимости от того, насколько глубоко эндометрий проник в мышечный слой матки.

Этапы аденомиоза:

• Первая — патологический процесс ограничен подслизистой оболочкой тела матки;
• Вторая — патологический процесс распространяется на мышечные слои;
• Третья — эндометрий проникает в мышечный слой матки до ее серозного покрова;
• Четвертая — эндометрий не только растет в мышечном слое, но и распространяется дальше — на яичники, маточные трубы, брюшину.

Симптомы аденомиоза

У большинства женщин аденомиоз проходит без симптомов. В таких случаях на проблемы можно подумать только, когда начинаются осложнения, например, проблемы с зачатием. Однако довольно часто болезнь проявляется симптомами.

Симптомы аденомиоза:

• ощущение тяжести и боль внизу живота;
• обильные и болезненные выделения во время менструации, которые выходят сгустками и продолжаются не менее недели;
• боль во время или после полового акта (диспареуния);
• бесплодие при отсутствии проблем с плодовитостью у партнера;
• предменструальные и постменструальные небольшие кровянистые выделения в виде мазни в течение двух и более дней.

Степень заболевания не связана с тяжестью ощущений, так что у женщины могут не быть симптомов, но аденомиоз будет выраженным, и наоборот. Поэтому, если женщина замечает хотя бы один из перечисленных признаков, ей следует обратиться к акушеру-гинекологу.

Обычно симптомы исчезают после наступления менопаузы.

Первые признаки аденомиоза

На ранних стадиях развития аденомиоза возможно появление изменений в характере месячных периодов. Они могут стать более обильными и болезненными. Предполагается, что такие изменения связаны с активным воспалительным процессом, который происходит из-за изменений в тканях мышц матки, где располагаются очаги роста эндометрия, а также из-за выделения клетками иммунной системы веществ, которые вызывают воспаление — цитокинов.

Могут возникнуть неприятные ощущения, похожие на расстройства пищеварения: вздутие живота, запор, понос, тошнота.

Разница между эндометриозом и аденомиозом

Аденомиоз — это тип эндометриоза, характеризующийся разрастанием слизистой оболочки матки (эндометрия) за пределы полости органа. В случае аденомиоза эндометрий проникает в стенки самой матки.

При аденомиозе участки эндометрия появляются только в мышечном слое матки, в то время как эндометриоз может воздействовать на органы за ее пределами, например, на яичники.

Аденомиоз и эндометриоз имеют много общих симптомов, включая обильные и болезненные менструации. Поэтому только врач может отличить одно заболевание от другого после проведения необходимых лабораторных и инструментальных исследований.

Осложнения аденомиоза

Женщины, страдающие от аденомиоза, испытывают повышенный риск развития анемии. Это заболевание связано с недостатком железа, которое необходимо для производства достаточного количества эритроцитов в крови, переносящих кислород в ткани организма. В результате пациентки жалуются на постоянную слабость, головокружение и апатию.

Кроме того, надлежащее лечение аденомиоза необходимо для сохранения репродуктивной функции. Аденомиоз первой и второй степени временно нарушает эту функцию. В начальных стадиях болезни, возможно зачатие и вынос ребенка как естественным, так и после лечения.

Продвинутое заболевание, а именно спайки от разрастания эндометрия, могут нарушить работу соседних органов и тканей, таких как яичники, мочевой пузырь, прямая кишка и даже легкие. Лечение таких осложнений является длительным и трудоемким.

Диагностика аденомиоза

Для выявления аденомиоза необходимо обратиться к специалисту – акушеру-гинекологу. Он способен определить данное заболевание по характерным признакам: сильные и болезненные месячные кровотечения, ощущение тяжести и боли внизу живота. Постановка диагноза основывается на информации, полученной при осмотре на гинекологическом кресле, а также при проведении таких исследований, как ультразвуковое исследование (УЗИ), магнитно-резонансная томография (МРТ) и гистероскопия. При гистероскопии врач, с помощью специальной трубки с камерой, проводит диагностическую процедуру, осматривая матку изнутри через влагалище.

Осмотр

При выполнении гинекологического осмотра на гинекологическом кресле врач имеет возможность визуально оценить состояние половых путей и шейки матки. В случае аденомиоза вероятность обнаружения отклонений невелика, и данная процедура предполагает лишь исключение других возможных причин боли и обильных менструаций.

У женщин с увеличенной маткой гинекологический осмотр при аденомиозе может быть болезненным

Лабораторные исследования

Нет анализов крови или мочи, позволяющих определить причину аденомиоза. Врач может назначить исследования для оценки уровня гормонов в крови и для исключения половых инфекций. Обычно эти анализы проводятся в рамках комплексной диагностики бесплодия, которое может быть вызвано аденомиозом.

УЗИ и МРТ

Если подозревается аденомиоз, врач скорее всего назначит трансвагинальное УЗИ. Это исследование позволяет визуализировать и обнаружить характерное распространение и увеличение матки за счет толщины ее стенок и образования аденомиотических узлов.

МРТ проводится исключительно по показаниям. Рутинная диагностика не рекомендуется. Обычно она выполняется при узловой форме аденомиоза у женщин репродуктивного возраста, чтобы выбрать объем реконструктивно-пластической операции.

На основе диагностики врач может оценить степень заболевания, определить необходимость хирургического вмешательства и выбрать подходящую тактику лечения.

Гистероскопия

Гистероскопия чаще всего приписывают для выяснения причины болезни – в частности, если все симптомы указывают на аденомиоз, но в процессе диагностики не удается установить точный диагноз.

Гистероскопию обычно проводят пациенткам:

• с эндометриозом с целью исключения внутриматочной патологии при аномальных маточных кровотечениях;
• с бесплодием, ассоциированным с эндометриозом, при отсутствии эффекта от проводимого лечения;
• с эндометриозом после двух и более неэффективных процедур ЭКО.

Гистероскопия помогает исключить внутриматочные спайки, эндометрит, пороки развития гениталий. Во время процедуры врач может сразу удалить патологические элементы.

Во время процедуры специалист берет образец тканей на дополнительное гистологическое исследование, которое может подтвердить аденомиоз.

Гистероскопия проводится с помощью специального прибора — гистероскопа. Он вводится в матку через влагалище

Дополнительно во время гистероскопии можно проверить проходимость маточных труб — этот показатель важен для зачатия.

При аденомиозе IV степени и распространении процесса на органы малого таза и брюшину пациенткам рекомендуют лапароскопию для подтверждения диагноза «эндометриоз», определения степени его распространения, клинических форм, выявления инфильтративного эндометриоза, эндометриом и других сочетанных заболеваний.

Лечение аденомиоза

Аденомиоз — это хроническое заболевание, и его невозможно вылечить. Тактика лечения зависит от тяжести заболевания, возраста пациентки и ее планов на беременность. Например, врач может предложить пациентке облегчить симптомы с помощью обезболивающих препаратов, гормональную терапию для контроля прогрессирования заболевания или провести хирургическое вмешательство.

Медикаментозное лечение

С целью облегчения боли врачи рекомендуют женщинам, страдающим аденомиозом, использование доступных безрецептурных обезболивающих средств, вроде НПВП на основе ибупрофена. В случае, если НПВП оказываются неэффективными, врач может прописать более сильные лекарства. Однако следует помнить, что такие препараты нельзя употреблять дольше трех месяцев, поскольку они оказывают разрушительное воздействие на слизистую оболочку ЖКТ.

Также при лечении аденомиоза используются препараты с прогестероном — прогестагены. Они помогают уменьшить рост эндометрия и предотвратить образование спаек. Для той же цели могут применяться комбинированные оральные контрацептивы (КОК) или внутриматочная спираль с гормональными препаратами. Кроме того, используются препараты, которые подавляют выработку гормонов и останавливают менструацию, таким образом сдерживая аденомиоз.

Полагают, что внутриматочная спираль с гормонами является наиболее эффективным средством для контроля симптомов аденомиоза

Хирургическое лечение

Если лекарственное лечение неэффективно, а женщина не собирается в будущем иметь детей, врач может предложить проведение хирургической операции.

Возможные виды хирургических вмешательств при аденомиозе:

• Малоинвазивное хирургическое вмешательство, облегчающее проблему маточных кровотечений у женщин, подразумевает абляцию эндометрия. В результате такого вмешательства хирург удаляет некоторую часть эндометрия из организма. При этом женщины ощутимо уменьшаются или полностью исчезают кровотечения из матки;
• Чтобы решить проблему аденомиоза, можно провести операцию по удалению узлов с использованием метода лапароскопии. Хирург делает небольшие разрезы на брюшной полости, чтобы удалить узлы. Данная операция может быть проведена для пациенток, планирующих беременность;
• Если у женщины имеются тяжелые симптомы аденомиоза или она больше не желает иметь детей, то врач может решить проблему путем гистерэктомии, то есть удаления матки. В таком случае врач также может удалить другие органы, на которых обнаружены очаги эндометриоза, такие как яичники или маточные трубы.

Все перечисленные операции, кроме гистерэктомии, дают временный эффект и проблема аденомиоза может повторно возникнуть.

Лечение аденомиоза при беременности

Обычно, лечение аденомиоза проводят до или после беременности. Для планирования зачатия рекомендуется подождать не менее шести месяцев после операции.

На ранних стадиях данного заболевания женщине могут назначить гормональные препараты с целью сохранения беременности.

Прогноз и профилактика аденомиоза

Причины аденомиоза пока не полностью изучены, поэтому нет разработанных мер предупреждения, которые могли бы предотвратить распространение эндометрия. Чтобы предотвратить возникновение данного заболевания, женщинам рекомендуется поддерживать здоровый образ жизни, включающий сбалансированное и разнообразное питание, ежедневную физическую активность, а также регулярные посещения гинеколога раз в полгода или год. Кроме того, важно более внимательно следить за своим самочувствием и регулярностью менструальных выделений.

Источники

1. Sourial S., Tempest N., Hapangama D. Теории возникновения эндометриоза // Международный журнал репродуктивной медицины. 2014. doi:10.1155/2014/179515
2. Wei M., Cheng Y., Bu H., Zhao Y., Zhao W. Продолжительность менструального цикла и риск эндометриоза // Медицина (Балтимор). 2016. doi:10.1097/md.0000000000002922
3. Эндометриоз: национальные клинические рекомендации / ООО «Российское общество акушеров-гинекологов» (РОАГ). 2020.