Внутрибольничная пневмония: возбудители, особенности течения и лечения болезни

Внутрибольничная или госпитальная пневмония развивается во время пребывания пациента в стационаре по поводу других заболеваний.

Воспаление лёгких характеризуется тяжёлым течением и устойчивостью микроорганизмов к антибиотикам.

Пульмонологи Юсуповской больницы для лечения внутрибольничной пневмонии применяют современные антибактериальные препараты, используют индивидуальные схемы лечения.

Внутрибольничная пневмония: возбудители, особенности течения и лечения

В клинике терапии работают профессора и врачи высшей категории, имеющие большой опыт лечения госпитальных пневмоний.

Для диагностики заболевания используют современные аппараты ведущих фирм мира, применяют антибактериальные препараты, обладающие высокой эффективностью к антибиотикоустойчивым штаммам микроорганизмов.

Все сложные случаи госпитальной пневмонии обсуждаются на заседании экспертного Совета.

Виды госпитальных пневмоний

Различают следующие виды внутрибольничных пневмоний:

  • послеоперационная пневмония – является одним из наиболее тяжёлых осложнений операций;
  • аспирационная пневмония – развивается при попадании желудочного содержимого в дыхательные пути;
  • гипостатическая пневмония – наблюдается у пациентов, которые длительно находятся в горизонтальном положении;
  • инфаркт-пневмония – возникает вследствие попадания в малый круг кровообращения тромбов, воздуха или жира;
  • токсико-септическая пневмония – развивается на фоне гнойно-септических заболеваний;
  • вентилятор-ассоциированную пневмонию выявляют у пациентов, которые длительно находятся на искусственной вентиляции лёгких.

Возбудителями внутрибольничной пневмонии являются энтеробактерии, кишечная палочка, золотистый стафилококк, легионеллы.

Госпитальная пневмония развивается при наличии следующих факторов риска:

  • тяжесть основного заболевание;
  • наличие сопутствующей патологии;
  • неполноценное питание;
  • бесконтрольное применение антибиотиков;
  • иммунодефицитные состояния.

Высока вероятность развития внутрибольничной пневмонии у пациентов, страдающих сахарным диабетом, алкоголизмом, печёночной недостаточностью. Факторами риска развития госпитальной пневмонии в отделениях реанимации и интенсивной терапии считаются длительная искусственная вентиляция лёгких, профилактическое применение антибиотиков, повторная бронхоскопия.

Механизмы развития внутрибольничной пневмонии

Выделяют 2 пути инфицирования лёгких во время пребывания пациента в стационаре: эндогенный (аутоинфицирование) и экзогенный (от медицинского персонала, других больных, воздухом, обсеменённым микроорганизмами, через предметы и аппаратуру, контактирующую с дыхательными путями).

Микроорганизмы могут проникнуть в дыхательные пути при аспирации секрета ротоглотки, в котором находятся возбудители инфекции, или содержимого желудка, вдыхании инфицированного аэрозоля.

Возбудители пневмонии проникают в легочную ткань гематогенным путём из отдалённых очагов инфекции.

Может произойти прямое заражение пациентов, которым проводится искусственная вентиляция лёгких, от медицинского персонала.

Симптомы внутрибольничной пневмонии

Особенностью течения внутрибольничной пневмонии является стёртость симптомов. Заподозрить госпитальную пневмонию можно на основании клинических данных:

  • нового эпизода лихорадки;
  • увеличения количества мокроты или трахеального аспирата;
  • изменения их характера (цвета, вязкости, запаха).

Пациенты жалуются на появление или усиление одышки, кашля, болей в грудной клетке.

У больных, которые находятся в тяжёлом или бессознательном состоянии, врачи обращают следу внимание на повышение температуры тела, увеличение частоты дыхания и сердечных сокращений, признаки гипоксемии.

Во время физикального обследования выявляют притупление легочного звука, бронхиальное дыхания, ослабленное дыхание, звучные влажные хрипы.

Критериями тяжёлого инфекционного процесса в лёгких служат признаки выраженной дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности, нарушение сознания, мультилобарное или двухстороннее поражение лёгких. Ранними осложнениями госпитальной пневмонии являются дыхательная недостаточность и инфекционно-токсический шок.

Диагностика госпитальной пневмонии

Диагностика внутрибольничной пневмонии основывается на клинической картине заболевания, результатах рентгенологических, микробиологических и лабораторных исследований.

На рентгенограммах выявляют появление или прогрессирование инфильтрации, уплотнение, плевральный выпот или плевральные сращения.

В общем анализе крови количество лейкоцитов может быть больше 12×109 /л или меньше 4×109 /л, появляется сдвиг нейтрофилов влево.

Во время микробиологического исследования выявляют возбудителя в выделениях из дыхательных путей, крови. Наличие пневмонии подтверждают данные гистологического исследования. Наряду с культуральным выделением возбудителя врачи Юсуповской больницы широко используют полимеразную цепную реакцию.

Лечение внутрибольничной пневмонии

Сложность выбора схемы терапии внутрибольничной пневмонии заключается в устойчивости возбудителей к противомикробным препаратам и тяжести общего состояния пациентов.

Антибиотик выбирают эмпирическим путём сразу же после установки диагноза, не дожидаясь результатов бактериологического исследования.

После идентификации возбудителя внутрибольничной пневмонии врачи Юсуповской больницы при необходимости заменяют антибиотик более действенным препаратом.

Препаратами выбора при госпитальной пневмонии, вызванной кишечной палочкой и клебсиеллой служат цефалоспорины III-IV поколения, фторхинолоны, ингибиторозащищённые пенициллины.

Синегнойная палочка чувствительна к комбинации карбапенемов или цефалоспоринов III-IV поколения с аминогликозидами.

Если госпитальные штаммы микроорганизмов представлены золотистым стафилококком, назначают цефазолин, оксациллин, амоксициллин с клавулановой кислотой. Для терапии аспергиллёза легких используют каспофунгин или вориконазол.

В начальном периоде антибактериальные препараты вводят внутривенно. В дальнейшем при положительной динамике переходят на внутримышечные инъекции либо приём антибиотиков внутрь. Продолжительность курса антибактериальной терапии у пациентов с госпитальной пневмонией составляет 14-21 день.

При внутрибольничной пневмонии врачи Юсуповской больницы важное внимание уделяют санации дыхательных путей. Пульмонологи проводят бронхоальвеолярный лаваж, трахеальную аспирацию, назначают ингаляционную терапию. Пациентам показан активный двигательный режим: частая смена положения в постели, лечебная физкультура, дыхательная гимнастика.

Для дезинтоксикационной терапии применяют кристаллоидные (изотонический раствор хлорида натрия, глюкозы, Трисоль, Ацесоль) и коллоидные (Стабизол, Реополиглюкин, Гемодез, Реоглюман) растворы.

Пациентам с тяжёлой госпитальной пневмонией в Юсуповской больнице с целью детоксикации делают плазмаферез.

Для парентерального питания используют растворы витаминов, аминокислот, микроэлементов и жиров, а также их комбинации для компенсации чрезмерных энергетических расходов и потери веса.

Состояние пациентов с госпитальной пневмонией улучшается после внутривенного введения поликлональных иммуноглобулинов. Пациентам с септическим шоком, развившимся на фоне внутрибольничной пневмонии, которые не реагируют на инфузионную терапию и вазопрессоры, назначают глюкокортикостероиды.

Больным с дыхательной недостаточностью проводят неинвазивную вентиляцию лёгких или выполняют интубацию трахеи. Показаниями к искусственной вентиляции лёгких являются отсутствие самостоятельного дыхания, кома, патологические типы дыхания, остановка кровообращения и реанимация.

При закупорке дыхательных путей густым секретом пациентам проводят санационную бронхоскопию.

Источник: https://yusupovs.com/articles/terapia/vnutribolnichnaya-pnevmoniya/

Нозокомиальная пневмония — внутрибольничная, госпитальная, лечение больничной

Воспаление в легких может возникать при инфицировании патогенными организмами либо в силу активизации условно-патогенной микрофлоры, уже имеющейся внутри тела. Однако для развития воспаления необходим еще как минимум один фактор – значительное снижение уровня иммунитета.

При диагностировании заболевания используют несколько классификаций, позволяющих получить о нем наиболее полное представление.

Одна из самых распространенных, по виду возбудителя, подразделяет пневмонию на 4 основные группы: внебольничные, внутрибольничная (нозокомиальные), аспирационные, иммунодефицитные.

Определение заболевания

Госпитальная, или внутрибольничная, пневмония является самой опасной инфекцией, которую может «подхватить» пациент в стационаре. И хотя по распространенности она стоит после мочевых и раневых воспалений на 3 месте, по количеству летальных исходов ей принадлежит лидирующая позиция (20% и выше – в отделениях интенсивной терапии).

Внутрибольничной считается пневмония, которая развивается не ранее чем через 48 часов после поступления в медицинское учреждение, либо в срок не более 2 суток после выписки из больницы. То есть инфицирование происходит именно в стенах стационара.

Почему госпитальные пневмонии наиболее опасны? Находясь внутри больничного учреждения, штаммы микробов-возбудителей приобрели особые свойства устойчивости к антибиотикам. К тому же постоянная угроза уничтожения выработала у этих микроорганизмов очень высокую вирулентность и способность к постоянной мутации.

Причины возникновения, возбудитель

По времени возникновения различают раннюю и позднюю госпитальную пневмонию. Ранняя форма появляется не более чем через 5 суток после поступления в стационар и, как правило, вызывается возбудителями, которые были в организме пациента до госпитализации. Чаще всего они проявляют чувствительность к традиционной антибиотикотерапии, а само заболевание имеет благоприятный прогноз.

Поздняя форма заболевания проявляет себя через 5 суток и более, и здесь возбудитель уже всегда – чисто госпитальный штамм. Течение такого заболевания очень тяжелое, а прогноз весьма серьезный.

По группам возбудителей госпитальной пневмонии статистические данные говорят, что:

  • 50-70% случаев вызваны грамотрицательными бактериями: кишечная и синегнойная палочка, клебсиелла, протей, серрации и др.;
  • 15-30% случаев заболеваний возбуждаются метициллинрезистентным золотистым стафилококком;
  • В 10-30% случаев возбудителями выступают анаэробы: бактероиды, фузобактерии и др. ;
  • В 4% случаев причиной заболевания являются легионеллы.

Вирусные внутрибольничные пневмонии развиваются очень редко, и обычно возбудителями являются самые распространенные вирусы: гриппа, респираторно-синцитиальный, цитомегаловирус.

Повышенный риск возникновения нозокомиальной пневмонии наступает при наличии следующих факторов:

  • Пожилой или старческий возраст;
  • Бессознательное состояние, аспирация;
  • Проведение операций и анестезии;
  • Зондовое питание;
  • Горизонтальное положение;
  • Искусственная вентиляция легких более 48 часов;
  • Хроническая обструктивная болезнь легких;
  • Острый респираторный дистресс-синдром.

Способствовать инфицированию могут бесконтрольная антибиотикотерапия, медицинские манипуляции (бронхоскопия и др. ), гипокинезия (недостаточная двигательная активность).

Симптомы и течение заболевания

Признаки развития госпитальной пневмонии не отличаются от обычных симптомов воспаления легких:

  • Усиление кашля;
  • Скачок температуры на фоне отсутствия других признаков;
  • Повышенное отделение мокроты;
  • Появление одышки и хрипов в легких;
  • Боль в грудной клетке.

Симптомы могут быть ярко выраженными или смазанными, что особенно опасно. Заподозрить развитие воспаления у лежачих больных можно при появлении тахикардии, гипоксии, повышения частоты пульса. В откашливаемой мокроте появляются сгустки гноя. Если начало заболевания не диагностировано, велик риск развития тяжелых осложнений.

Возможные осложнения

Как и общие осложнения пневмоний, негативные последствия нозокомиальной формы заболевания могут быть легочными и внелегочными, возникать во время болезни или быть результатом некорректного лечения заболевания.

Особенностью осложнений внелегочной формы заболевания является их более тяжелая форма, что чаще всего является результатом несвоевременного лечения. Обнаружить воспаление у лежачего больного или в послеоперационный период достаточно проблематично – часто ухудшение состояния может быть принято за проявление основного заболевания и оставаться некоторое время без внимания.

Чаще всего возникают следующие легочные осложнения:

  • Плеврит – воспаление плевральных листков, может быть сухим или экссудативным;
  • Легочный абсцесс – образование в легких одного или нескольких полостей с гнойным содержимым;
  • Дыхательная недостаточность – является следствием нарушения обеспечения нормального газового состояния крови либо это обеспечение достигается более интенсивной работой органов и систем, что неизменно приводит к общему снижению функциональности организма в целом;
  • Бронхообструктивный синдром – ограничение потока воздуха при дыхании, возникающее вследствие изменения проходимости бронхов из-за сужения их просвета;
  • Отек легких – нарушение газообмена в легких и развитие гипоксии вследствие пропотевания невоспалительной жидкости из легочных капилляров в альвеолы и интерстиций (соединительную ткань) легких.

Тяжелый воспалительный процесс в легких, сопровождающийся признаками сильной интоксикации, может быть причиной развития патологических изменений и в других органах и системах:

  • Неспецифический миокардит, перикардит, эндокардит;
  • Инфекционно-токсический шок;
  • Острое легочное сердце;
  • Менингоэнцефалит, энцефалит;
  • ДВС-синдром;
  • Психозы, анемии;
  • Сепсис (заражение крови).

Лечение

Диагностируют госпитальное воспаление легких обычно по результатам рентгенограммы, которая показывает эффективность в 92% случаев при обнаружении поздней внутрибольничной пневмонии.

Если заболевание развилось в ранние сроки, то в 30% случаев этот метод не работает, а пневмонию диагностируют по результатам клинического обследования.

Существуют определенные стандарты лечения пневмонии в стационаре.

Более точным показателем является проведение лабораторных исследований крови и мокроты. Анализ крови показывает увеличение количества лейкоцитов и палочкоядерных клеток, а бактериальный посев позволяет с точностью определить возбудителя.

Особенности медикаментозной терапии

Основу лечения внутрибольничной пневмонии составляют антибиотики, и поскольку точное определение возбудителя занимает некоторое время, терапия осуществляется в несколько этапов:

  • 1 этап – цефалоспорины 3 и 4 поколения, фторхинолоны, антисинегнойные пенициллины с ингибиторами бета-лактамаз;
  • 2 этап (с 3-4 суток) – на основании результатов лабораторных исследований выбирается препарат узконаправленного действия. Если выявлен анаэроб, назначают Клиндамицин, фторхинолон или Амоксиклав;
  • 3 этап (7 сутки) – лечение продолжается оральными препаратами, чаще всего Ципрофлоксацин и Амоксиклав.

На первых двух этапах препараты вводятся внутривенно, т. к. чаще всего госпитальные пневмонии имеют тяжелое течение с сильной симптоматикой. В некоторых случаях проводится эмпирическое лечение с применением на 1 этапе Амоксиклава (или Уназина), со сменой (в случае неэффективности) через 3-5 суток на Цефотаксим в комбинации с аминогликозидом или Ципрофлоксацин (офлоксацин).

Параллельно назначаются симптоматические препараты: жаропонижающие, обезболивающие, противовоспалительные, муколитики и отхаркивающие.

На заключительном этапе лечения огромное значение имеет использование витаминных комплексов, а также полноценное питание. В случае проблем с пищеварением возможен прием пробиотиков. Когда спадает t, на третьи сутки под контролем врача начинают проводить дыхательную гимнастику, которая активирует лимфообращение, улучшает отхождение мокроты и нормализует вентиляцию в легких.

На сегодняшний день существует две методики лечения нозокомиальной пневмонии. Сторонники комбинированной терапии (эмпирического лечения) считают, что использование нескольких препаратов позволяет избежать развития у микробов резистентности.

Сторонники монотерапии утверждают, что узконаправленное воздействие является более эффективным при лечении.

Поскольку достоверных данных о степени действенности каждого метода нет, широкое распространение получила комбинированная методика: начало заболевания – эмпирическое лечение, после получения результатов анализов – назначение узконаправленного антибиотика.

Народные средства для взрослых и детей

Рецепты народной медицины могут быть использованы при госпитальной пневмонии только в качестве дополнительной меры и с разрешения лечащего врача. Это могут быть отхаркивающие или иммуностимулирующие средства:

  • Для улучшения эвакуации мокроты 50 г очищенных лесных орехов варят в 400 мл сухого красного вина в течение 20 мин. на слабом огне. Принимают по 1 ст. л. перед едой;
  • Барсучий жир используют в качестве растирки и принимают трижды в сутки по 1 ст. л. Детям дают по 1 ч. л. растворенным в сладком теплом молоке или чае;
  • Делают растирки смесью пчелиного воска и гусиного жира в пропорции 1: 4;
  • В стакане молока проваривают 2 плода инжира в течение 10 мин. Молоко пьют по стакану дважды в день перед едой;
  • В качестве витаминного и противовоспалительного средства пьют чаи из малины, шиповника, липы, сосновых почек с добавлением меда и лимона;
  • Ингаляции из эвкалипта, ромашки, календулы, мяты, чабреца делают 2 раза в сутки для усиления эвакуации мокроты;
  • Берут по 2 ст. л. овса и изюма, заливают 1 л воды и уваривают наполовину. Добавляют 1 ст. л. меда и принимают 4 р. в сутки по 1 ст. л. в течение 2 недель.

Использование народных средств должно проводиться под контролем врача и обязательно с соблюдением дозировки. Особенно осторожными следует быть больным со склонностью к аллергии.

Профилактика внутрибольничной пневмонии

Чтобы предотвратить развитие воспалений внутри больничных учреждений, следует в полной мере использовать профилактические мероприятия:

  • Своевременное лечение сопутствующих заболеваний;
  • Уменьшение возможности аспирации у коматозных больных;
  • Строгое соблюдение санитарно-гигиенических норм в больничных палатах;
  • Частое мытье рук, особенно после контакта с больным;
  • Интенсивное восстановление в послеоперационный период;
  • Отказ от курения перед операцией.

Часто перенос инфекции осуществляется из-за неправильных действий медицинского персонала. Поэтому важную роль в профилактике играет обучение медицинских работников правильному уходу за лежачими больными, а также осведомленность о методах прерывания путей передачи инфекции.

Внутрибольничная пневмония – один из самых опасных видов воспаления легких, и возникновение ее часто является результатом инфицирования высоковирулентными бактериями, не поддающимися обычной антибиотикотерапии.

Серьезность заболевания заключается еще и в трудности своевременного диагностирования, т. к. часто пневмония развивается уже у тяжело больных людей.

В группе риска люди, болеющие туберкулезом, ХОБЛ, и другими легочными заболеваниями, включая онкологию.

Однако, как и при обычной пневмонии, для появления госпитальной ее формы необходимо снижение иммунитета в значительной степени. А это значит, что даже будучи абсолютно здоровым, следует максимум внимания уделять укреплению иммунитета, и делать это постоянно.

Источник: https://drLOR.online/zabolevaniya/legkix/pnevmoniya/vnutribolnichnaya-pnevmoniya-razvitie-u-detej-i-vzroslyx.html

Внебольничная и внутрибольничная пневмония

Несмотря на то, что  острая пневмония относится именно к тем заболеваниям, которые принято считать постоянными спутниками человека и врачи или народные целители в любую эпоху старались найти эффективный метод  ее лечения, даже современная медицина не смогла создать эффективных методик диагностики и лечения этой опасной болезни.

Особенности пневмонии сегодня

Этому заболеванию было посвящено огромное количество исследований, целью которых было изучение особенностей развития пневмонии в эру широкого внедрения в клиническую практику антибиотиков, и их результаты доказывают, что:

  • даже использование самых современных методик обследования не позволяет своевременно диагностировать развитие острых экссудативно-воспалительных процессов в альвеолах и интерстициальной (соединительной) ткани легкого – на каждый случай выявленной пневмонии приходиться 3-4 случая заболевания, которые не были обнаружены своевременно;
  • у некоторых пациентов даже назначение высокоэффективных антибиотиков не гарантирует отсутствия осложнений, опасных для жизни и здоровья, и полного выздоровления;
  • пневмонии, возникающие в условиях стационара (внутрибольничные) и амбулаторно (внебольничные), вызываются совершенно разными возбудителями,  имеют отличия в клинической картине и требуют взвешенного подхода к заболеванию для назначения эффективного лечения.

В основу такого деления положена зависимость клинической картины и прогноза заболевания от условий возникновения патологического процесса в легких, особенностей инфицирования легочной ткани и состояния иммунной системы пациента.

Амбулаторные и госпитальные пневмонии – в чем сходство и различие

Доказано, что в подавляющем большинстве случаев внебольничные пневмонии развиваются у больных без тяжелых сопутствующих заболеваний внутренних органов (здоровых или практически здоровых до начала пневмонии), имеют благоприятное течение и чаще всего возникают в период эпидемических вспышек ОРВИ и простудных заболеваний.

Чаще это заболевание обнаруживается у пациентов, которым по роду своей профессиональной деятельности приходится постоянно контактировать с большим количеством людей в тесных коллективах, или работать с птицами или животными (некоторые возбудители пневмонии могут вызывать заболевания у теплокровных представителей фауны и человека).

Внутрибольничными принять считать все пневмонии, которые возникают у пациента не ранее, чем через 48 часов от момента госпитализации в стационар независимо от его профиля.

Для этого варианта заболевания характерно  тяжелое течение и быстрое нарастание клинических симптомов, частое возникновение осложнений и достаточно высоких процент летальных исходов (даже при своевременно назначенном лечении она достигает 20-25%).

Чаще всего этот вариант пневмонии возникает у лиц со значительными изменениями в иммунной системе – у новорожденных непосредственно в родильном доме, у пожилых пациентов на фоне тяжелой соматической патологии, в том числе  сахарного диабета, болезней крови и органов кровообращения.

Отдельно выделяют внутрибольничные пневмонии, возникающие у людей на фоне тяжелых иммунодефицитов, и аспирационные, связанные с попаданием в дыхательные пути  инфицированного секрета верхних дыхательных путей (носоглотки и ротоглотки) и изменениями в формуле белой крови (определяемого по данным клинического анализа).

В патогенезе (механизме развития) госпитальной пневмонии обнаружены характерные особенности, связанные с быстрыми изменениями микрофлоры верхних дыхательных путей и кожи – у больных очень быстро происходит «заселение» эпителиальных покровов микроорганизмами, циркулирующими в конкретном отделении больницы, количество которых прогрессивно увеличивается на фоне снижения функций местной системы защиты в бронхах мелкого калибра и альвеолах.

Источником инфекции в этом случае могут быть персонал отделений, растворы, используемые для переливания и инфузий, оборудование (катетеры, эндоскопы, зонды). Самыми частыми возбудителями  этого варианта пневмонии становятся грамотрицательные микроорганизмы, синегнойная палочка, стафилококк, анаэробная инфекция.

Клиническая картина — есть ли различие между внебольничной и внутрибольничной пневмонией

Существует целый перечень типичных проявлений (симптомов) пневмонии, внимательный анализ которых поможет поставить правильный диагноз и назначить необходимое лечение.  Конечно, во многом успех диагностики будет зависеть от возможностей врача направить  на всестороннее и тщательное обследование. Но уже на основании беседы и данных осмотра вольного врач может поставить правильный диагноз.

Для внебольничной пневмонии характерно появление первых симптомов заболевания на воне предшествующих явлений простуды и ОРВИ, но относительно нормального самочувствия больного до начала вирусной инфекции.

Заболевание обычно имеет односторонний  характер, протекает относительно благоприятно и практически никогда не дает осложнений при своевременном начале лечения.

Первые проявления воспаления легких у пациентов без существенного угнетения иммунитета появляются еще в амбулаторных условиях (дома) – собственно, именно они заставляют  человека обратиться за медицинской помощью.

При внутрибольничной пневмонии первые симптомы заболевания внезапно появляются  среди полного благополучия  у больного, который к этому времени не менее 48 часов находится  в стационаре.

Заболевание потакает тяжело, с двухсторонним или крупозным воспалением легких, высокой температурой, одышкой, частыми осложнениями.

При этом у пациента может появляться легочно-сердечная недостаточность, отек легких, септические и метаболические расстройства, что требует назначения массивной  этиотропной (направленной на возбудителя) антибактериальных препаратов.

Лечение пневмонии в зависимости от ее происхождения

Выбор антибиотика при пневмонии определяется несколькими факторами, и ассортимент препаратов, назначаемых сегодня,  чрезвычайно широк. Тем не менее, большинство специалистов, которые исследовали эффективность антибиотиков при пневмонии, отметили, что определяющим фактором на начальной стадии заболевания должен становиться  вид пневмонии.

При внебольничной, возникающей в амбулаторных условиях на фоне нормального общего иммунитета, пневмонии, препаратами выбора остаются:

  • пенициллины и ингибиторозащищенные пенициллины – бензилпенициллина, амоксициллин, амоксиклав;
  • макролиды – макропен, сумамед, рокситромицин, азитромицин;
  • цефалоспорины I—IV поколений – цефалоридин, цефазолин, цефуроксим, цефотаксим, цефтриаксон, зиннат;
  • фторхинолоны – ципрофлоксацин,  офлоксацин, пефлоксацин (абактал),

причем большинство из этих препаратов может назначаться как внутрь, так и в виде инъекций, что дает возможность подбирать оптимальную схему лечения для конкретного пациента.

При внутрибольничных пневмониях, возникающих  на фоне какого-то серьезного сопутствующего заболевания и вызываемых устойчивыми к антимикробным средствам возбудителями, могут назначаться:

  •  ингибиторозащищенные пенициллины  — амоксиклав;
  • цефалоспорины II, III и IV поколения – цефтазидим, цефотаксим, цефепим, цефтриаксон;
  •  аминогликозиды – гентамицин, тобрамицин, амикацин;
  • респираторные фторхинолоны — моксифлоксацин, левофлоксацин, пефлоксацин;
  • карбапенемы — тиенам,

но назначаться эти лекарственные препараты должны только парентерально (внутривенно, внутримышечно), в возрастных дозировках и с учетом совместимости.

Идеальным условием для назначения антибактериальной терапии  становится получение результатов микробиологического и бактериологического исследования мокроты, что практически осуществимо далеко не всегда – ожидание результата может затянуться на 5-7 дней.

Поэтому в подавляющем большинстве случаев врачу приходится основываться на результатах пациентов, которые находились в отделении ранее (состав микрофлоры в отделениях имеет постоянный характер, и существенно изменить его не могут самые современные и эффективные антисептики).

Именно поэтому при обнаружении в отделении синегнойной палочки для лечения пневмонии приходится назначать ингибиторозащищенные пенициллины и аминогликозиды, цефалоспорины и аминогликозиды, цефалоспорины и макролиды.

Обязательным компонентом комплексной терапии внутрибольничных пневмоний становятся нестероидные противовоспалительные средства  (индометацин, ибупрофен, диклофенак), препараты для поддержания деятельности сердечно-сосудистой системы, витамины, средства, улучшающие дренажные функции бронхов – бронходилататоры и муколитики. При развитии осложнений обязательно назначается соответствующая симптоматическая терапия, в которую обязательно включаются глюкокортикоиды, дезинтоксикационная терапия, иммуно-заместительные препараты, лекарственные средства, устраняющие расстройства микроциркуляции в тканях организма, ингаляции кислорода.

Для улучшения состояния легочной ткани при любой пневмонии показано назначение физиотерапевтического лечения, в состав которого могут включаться индуктотермия, УВЧ, амплипульстерапия, а для ускорения рассасывания воспалительных локусов используется электрофорез и лазеротерапия.

Особенности течения пневмоний, которые возникают в амбулаторных условиях и стационаре, обуславливают необходимость разделения этих заболеваний на две большие клинические группы. Для каждой из этих форм необходим отдельный подход к назначению антибактериальных препаратов и средств симптоматической терапии

Источник: http://www.knigamedika.ru/organov-dyxaniya/gripppnevmo/vnebolnichnaya-i-vnutribolnichnaya-pnevmoniya.html

Особенности клинического течения пневмоний в зависимости от возбудителей

Многообразие клинических проявлений пневмонии объясняется различием у отдельных больных этиологии, патогенеза, объема поражения, фоновых и сопутствующих заболеваний, своевременностью и адекватностью лечения, наличием осложнений и т. д. Из перечисленных показателей наиболее существенное влияние на клинику заболевания оказывает этиологический фактор. В зависимости от возбудителя пневмонии имеют свои клинические особенности, опираясь на которые врач может вынести предположительное суждение об этиологическом агенте.

В связи с этим наиболее правильно описывать клинику в зависимости от этиологии заболевания. По возможности, мы будем соблюдать этот принцип.

Streptococcus pneumoniae — самый частый возбудитель внебольничной пневмонии (ВП) у лиц всех возрастных групп. По морфологии он представляет собой грамположительный диплококк, окружённый полисахаридной капсулой, препятствующей опсонизации и последующему фагоцитозу макрофагами. Пневмококки являются «привередливыми» микроорганизмами, факультативными анаэробами, требующими для хорошего роста использования обогащенных питательных сред и повышенного содержания СО2 (до 5-7 %) в атмосфере инкубации.

Пневмококковые пневмонии отмечаются чаще в зимнее время года. Эпидемии могут возникать в местах скученности людей. Преимущественно поражаются лица пожилого возраста с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями, хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), аспленией, дефицитом иммуноглобулинов, злокачественными поражениями кроветворной системы.

Пневмонии, вызванные пневмококками, представляют собой гиперергическую воспалительную реакцию на пневмококк, с наличием в экссудате на высоте заболевания (в стадии опеченения) лейкоцитов, эритроцитов и большого количества фибрина, вследствие чего он становится плотным (безвоздушным). Наиболее часто поражается целая доля (реже — один или несколько сегментов), почти всегда в процесс вовлекается плевра. Отсюда другие названия заболевания: фибринозная пневмония, плевропневмония, долевая пневмония. Несмотря на то, что последние два синонима правильно отражают объем поражения легких при пневмонии пневмококковой этиологии и закономерную реакцию плевры, они часто являются причиной диагностических ошибок. Дело в том, что при долевом характере поражения практический врач почти всегда выставляет пневмококковую пневмонию, в то время как у значительного числа больных оказывается пневмония другой природы (фридлендеровская, легионеллезная, стафилококковая), требующая иного лечения.

Как правило, заболевание начинается внезапно, с появления сильного озноба с последующим в течение 2-3 часов повышением температуры тела до фебрильной, обычно до 39-40 °С и более.

Одновременно появляются общая слабость, головная боль, возбуждение или, наоборот, заторможенность и другие симптомы интоксикации; уже в первые часы заболевания отмечаются боли в боковых отделах грудной клетки на стороне поражения.

Боли обычно связаны с реактивным (на пневмонию) сухим плевритом, они усиливаются при кашле и глубоком дыхании (из-за болей больной старается дышать поверхностно); преимущественная локализация болей в подмышечных областях объясняется большей подвижностью (и более интенсивным трением висцерального и париетального листков плевры) в этих отделах. При локализации пневмонии в нижних долях в процесс вовлекается диафрагмальная плевра и боль может иррадиировать в брюшную полость, симулируя острый аппендицит, приступ желчнокаменной болезни, перфоративную язву и другие заболевания, входящие в группу острого живота.

Источник: https://medbe.ru/materials/bolezni-organov-dykhaniya/osobennosti-klinicheskogo-techeniya-pnevmoniy-v-zavisimosti-ot-vozbuditeley/

Госпитальные пневмонии

Госпитальная (нозокомиальная) пневмония – это пневмония, развившаяся через 48 ч и позднее после госпитализации, при исключении инфекционных заболеваний с поражением легких, которые могли находиться в момент госпитализации в инкубационном периоде.

Госпитальные пневмонии занимают первое место среди причин смерти от внутрибольничных инфекций.

Смертность от госпитальных пневмоний достигает 70%, но непосредственной причиной смерти больного пневмония является в 30–50% случаев, когда инфекция является основной причиной летального исхода.

Сложности, с которыми встречается врач в практической работе, начинаются с эпидемиологии: госпитальные пневмонии не относятся к заболеваниям, требующим регистрации и соответственно точной статистики нет.

Предполагается, что госпитальная пневмония встречается в 5–10 случаев на 1000 госпитализированных и до 30–100 на 1000 больных при проведении искусственной вентиляции легких (ИВЛ).

Каждый день пребывания пациента в реанимационном отделении или блоке интенсивной терапии при проведении вентиляционного пособия увеличивает риск развития госпитальной пневмонии на 1–3%.

Сложности проблемы находят свое отражение и в классификации пневмоний, когда один из ведущих патогенетических механизмов – аспирация, рассматриваемый и при госпитальных, и при негоспитальных пневмониях в разделах патогенеза, выносится в название отдельной рубрики “аспирационные пневмонии”.

Продолжаются интенсивные микробилогические исследования по определению специфичности и чувствительности различных методов в этиологической диагностике госпитальных пневмоний.

Дифференциальная диагностика сложна, диагностический ряд включает в первую очередь неинфекционные поражения легких: тромбозы и эмболии легочной артерии, острый респираторный дистресс-синдром, ателектаз, аллергические поражения легких, включая и лекарственные, застойную сердечную недостаточность.

Лечебные проблемы связаны с трудностями этиологической диагностики и возрастающей полирезистентностью возбудителей госпитальных инфекций.

Этиология

Микробный спектр возбудителей госпитальных пневмоний разнообразен и включает грамположительную и грамотрицательную флору и анаэробы (табл.1). Привычно выделяют флору, характерную для ранних (до 5 сут) и поздних (после 5 сут) госпитальных пневмоний.

В первом случае возбудители характерны для внебольничных пневмоний, во втором флора меняется на внутрибольничную. Таким образом, заболевшие в стационаре в ранние сроки госпитализации лечатся как пациенты с внебольничными пневмониями.

К возбудителям ранних пневмоний, вызываемых грамположительной флорой, относят пневмококк (5–20%), источником которого могут быть другие пациенты (с воздушно-капельным путем передачи), а также сам пациент с источником инфекции в верхних дыхательных путях (аспирационный путь). H.

influezae тоже вызывает ранние пневмонии, относится к грамотрицательным микроорганизмам, встречается у курильщиков и больных хроническим бронхитом.

Поздние пневмонии, вызываемые микроорганизмами из грамотрицательной группы, встречаются в 20–60% случаев госпитальной пневмонии, и лечение больных при этом составляет основные трудности. Основные возбудители – синегнойная палочка, кишечная палочка, протей, клебсиелла, энтеробактер.

Грамположительная группа представлена золотистым стафилококком, частота встречаемости которого достигает 20–40%.

В нижние дыхательные пути эти микроорганизмы попадают или из эндогенных источников, или от других пациентов и медицинского персонала, при интубации, постановке назогастральных катетеров и через медицинский инструментарий и приборы.

Как при ранних, так и при поздних госпитальных пневмониях, встречаются анаэробы (0–35%) и L. рneumophila (0–10%) из эндогенных источников, водопроводной воды, кондиционеров. M. tuberculosis встречается менее чем в 1%, и в основном это или эндогенная инфекция, или инфекция, передаваемая от бацилловыделителя.

Из многочисленных вирусов значение для развития пневмонии придается вирусам гриппа и респираторно-синцитиальному вирусу (менее 1%). Заражение происходит в основном от пациентов и персонала. Аспергиллы и кандиды встречаются менее чем в 1%. Заражаются за счет эндогенного источника или другого пациента, медицинского персонала.

Пневмоциста также встречается редко (менее 1%) и имеет те же пути распространения, что и грибы.

  • Приведенные данные не являются абсолютными, и каждый раз врач решает вопросы этиологии и эмпирической терапии, ориентируясь на местные микробиологические данные, сроки развития пневмонии, тяжесть заболевания и наличие факторов риска, выявленных при сборе анамнеза и осмотре больного.
  • Патогенез
  • Госпитальная пневмония развивается при взаимодействии достаточного количества вирулентных микроорганизмов с макроорганизмом, у которого исходно или под воздействием микроорганизма нарушены механизмы защиты.

Проникновение инфекционного агента в нормально стерильные отделы респираторного тракта при микроаспирации ротоглоточного секрета отмечается у 45% здоровых людей.

У больных людей аспирация возможна при нарушении сознания, вызванном болезнью или медикаментами, угнетающими сознание, при наличии болезней желудка и пищевода, при постановке назогастрального зонда или интубации трахеи.

Возможна и массивная аспирация при рвоте, тогда инфицирование произойдет как за счет орофарингеальной, так и желудочно-кишечной флоры. Аппараты ИВЛ, различные катетеры, приборы и инструменты тоже рассматриваются как источники вирулентной флоры. Патогенез нозокомиальной пневмонии представлен на схеме 1.

  1. Наиболее значимые факторы риска нозокомиальных пневмоний:
  2. •  тяжесть исходного заболевания;
  3. • длительная госпитализация;
  4. • длительное нахождение в отделении интенсивной терапии;
  5. •  пожилой возраст;
  6. • антибактериальная терапия;
  7. •  эндотрахеальная интубация;
  8. •  трахеостомия;
  9. •  антацидная терапия;
  10. •  курение;
  11. •  хирургические вмешательства;
  12. •  уремия.
  13. Перечисленные факторы связаны с орофарингеальной колонизацией микроорганизмов и в основном имеют значение при микроаспирационном механизме развития пневмонии.
  14. Для пациентов, находящихся на искусственной вентиляции легких, добавляются другие факторы риска:
  15. •  длительность ИВЛ;
  16. •  хронические легочные заболевания;
  17. •  подавление сферы сознания за счет заболевания или лекарств;
  18. •  торакальные или абдоминальные операции;
  19. • назогастральный зонд;
  20. •  бронхоскопия и др.

Критерии тяжести госпитальной пневмонии (в первую очередь выделения тяжелой пневмонии) не отличаются от таковых при внебольничных пневмониях (см. статью в РМЖ №17 за 1999 г.).

Выбор антибактериальной терапии

Предлагаемые варианты назначения антибиотиков отличаются между собой по количеству критериев, детализирующих госпитальную ситуацию.

Так как возбудители в основном известны, то может быть предложен вариант, когда эмпирически назначается монотерапия цефалоспоринами 3-го поколения (цефтриаксон (Цефтриабол), цефотаксим (Цефабол), цефтазидим или цефоперазон) или азтреонамом (табл. 2). Возможна комбинация цефалоспоринов 3-го поколения с аминогликозидами.

Если возбудитель известен, то при наличии кишечной палочки правомерно назначение цефалоспоринов 3-й генерации или амоксициллина с клавулановой кислотой. При определении энтеробактера назначают цефалоспорины 3-й генерации или ципрофлоксацин.

При высевании синегнойной палочки показаны тикарциллин или азлоциллин, что не исключает назначения цефтазидима или цефоперазона.

При грамположительной флоре обоснованно применение тикарциллина, ванкомицина, имипенема/циластатина (Тиенама).

Комбинированная терапия основана на сочетании бактерицидных антибиотиков с бактерицидными (не следует сочетать их с бактериостатическими). В зависимости от флоры действие цефалоспоринов или пенициллинов усиливается воздействием на грамположительную флору (клиндамицин, ванкомицин, имипенем/ циластатин) и на грамотрицательную  (аминогликозиды и фторхинолоны).

При легионеллезной пневмонии логично назначение рифампицина. С учетом тяжести пневмонии, сроков возникновения (до или после 5 дней, проведенных в стационаре) и наличия факторов риска эмпирическое назначение антибиотиков может быть детализировано .

Источник: https://www.rmj.ru/articles/pulmonologiya/Gospitalynye_pnevmonii/

Нозокомиальная (внутрибольничная) пневмония: специфика болезни

Заболевание, характеризующееся поражением легких инфекционной природы, которое возникает в течение 72 часов и позже после поступления больного в стационар, носит название нозокомиальной пневмонии. В том случае, если у пациента уже было воспаление (в инкубационном периоде), а симптомы стали появляться в больнице, то речь идет о внебольничной пневмонии.

Так же, заболевание известно под другими названиями – госпитальная и внутрибольничная пневмония. Среди всех инфекционных болезней, которые могут возникнуть в медицинских заведениях, она занимает 3 место по популярности и 1 место по возможности летального исхода.

Несмотря на то что, что в стационарах постоянно проводят гигиеническую чистку в соответствии со всеми санитарными требованиями, случаи появления патологии не уменьшаются.

Это связано с тем, что микроорганизмы, обитающие в стенах больницы, адаптированы к воздействию антисептических и бактериальных препаратов.

Причины возникновения госпитальной пневмонии

Госпитальную пневмонию провоцируют устойчивые микроорганизмы. К основным возбудителям внутрибольничной пневмонии относятся различные грамотрицательные бактерии:

  • синегнойная палочка (pseudomonas aeruginosa);
  • кишечная палочка (escherichia coli);
  • палочка Фридлендера (klebsiella pneumoniae);
  • палочка Пфайффера (haemophilus influenzae);
  • золотистый стафилококк (staphylococcus aureus);
  • ацинетобакторы (acinetobacter spp);
  • протей (proteus).

Из вышеуказанных грамотрицательных бактерий, в 30% всех случаев возбудителями выступают синегнойная палочка и золотистый стафилококк. Особенности внутрибольничной пневмонии заключаются в том, что инфицирование может пройти, как эндогенным, так и экзогенным путем.

Часто болезнь диагностируют у реанимационных пациентов с искусственной вентиляцией легких (ИВЛ). В редких случаях (менее 5%) болезнь могут вызывать вирусы гриппа А и B, а у людей с очень ослабленным иммунитетом – вирусы из семейства герпесвирусов (цитомегаловирус).

Также существует ряд факторов, провоцирующих развитие заболевания у взрослых:

  1. Хронические заболевания легких (например, ХОБЛ).
  2. Длительная госпитализация и лечение в отделении интенсивной терапии.
  3. Послеоперационное состояние.
  4. Нарушения иммунологической реактивности.
  5. Неконтролируемая антибиотикотерапия.
  6. Проведение эндоскопических методов исследования (бронхоскопии).

К факторам, повышающим вероятность возникновения нозокомиальной пневмонии у детей, относят: онкогематологические заболевания, продолжительную иммуносупрессивную терапию, врожденные пороки развития легких. Отмечено, что болезнь часто поражает грудничков (преимущественно недоношенных).

Классификация заболевания

Нозокомиальную пневмонию различают по срокам развития: ранняя и поздняя. Ранняя пневмония возникает в течение 5 дней после поступления пациента в больницу.

Ее провоцируют возбудители, которые находились в организме больного до госпитализации (например, золотистый стафилококк или палочка Пфайффера).

Такая форма пневмонии протекает значительно легче, поскольку возбудители имеют чувствительность к большинству антибактериальных препаратов.

Поздняя пневмония проявляется только спустя 5 дней больничной терапии. Ее развитие провоцируют госпитальные штаммы, к которым относятся ацинетобакторы и синегнойная палочка. Они проявляют устойчивость к антибактериальным препаратам, что доставляет проблемы в лечении.

Исходя из причин, способствующих развитию заболевания, выделяют аспирационную,  вентилятор-ассоциированную и послеоперационную пневмонию.

Аспирационная форма возникает у людей с цереброваскулярными расстройствами, вентилятор-ассоциированная у больных на ИВЛ, а послеоперационная у обездвиженных больных, которые ранее перенесли серьезные операции.

В большинстве случаев встречаются смешанные формы, что значительно ухудшает течение болезни. По степени тяжести различают легкую, среднюю и тяжелую форму заболевания.

Клиническая картина больничной пневмонии

В зависимости от причин, способствующих возникновению болезни, и вида самого возбудителя воспаления легких, симптомы болезни могут проявляться немного по-разному. В целом, они схожи с проявлениями. Чаще всего у больных нозокомиальной пневмонией отмечают следующие признаки:

  • повышение температуры тела (до 38-39оС);
  • усиление кашля;
  • болезненное учащенное сердцебиение;
  • нарушение сознания (обмороки);
  • появление одышки;
  • болевые ощущения в области грудной клетки;
  • симптомы интоксикации;
  • выделение большого количества мокроты;
  • общая усталость и недомогание.

Диагностика заболевания

При появлении характерных симптомов нозокомиальной пневмонии, необходимо срочно обратиться за помощью к специалисту. Первичная диагностика включает полный сбор анамнеза и физикальное обследование. При пневмонии во время аускультации с помощью стетоскопа врач отмечает сильные хрипы, а во время перкуссии – тупой перкуторный звук.

Среди инструментальных способов диагностики предпочтение отдают рентгенологическому исследованию и компьютерной томографии. С помощью рентгенографии можно заметить проявление новых инфильтратах на рентгеновских снимках грудной клетки.

Но бывают ситуации, когда рентгенографического исследования недостаточно, чтобы увидеть инфильтраты (рентгенограмма не всегда показывает мелкие очаги воспаления). Это связано с тем, что на снимке видны признаки оттека, когда объем жидкости превышает более 30%.

Так же, чувствительность обследования может понизить излишняя растянутость легких, связанная с ХОБЛ и ИВЛ.

Неточность исследования заключается и в том, что не всегда инфильтрат указывает на восполнение, вызванное инфекцией. Легочные инфильтраты могут образовываться в следствие паталогических процессов (ателектазом).

Согласно статистическим данным, более 35% инфильтратов, выявленных у пациентов в стационаре, имеют неинфекционную этиологию.

Компьютерную томографию назначают в ситуациях, когда рентгенографическое исследование не подтвердило нозокомиальную пневмонию, но характерные симптомы заболевания присутствуют.

Для постановки достоверного диагноза назначают ряд дополнительных обследований. Высокой эффективностью обладают лабораторные и микробиологические исследования:

  1. Посев мокроты на микрофлору с определением чувствительности к антибиотикам.
  2. Общий анализ крови. При внутрибольничной пневмонии у пациента будет зафиксирован лейкоцитоз. Отмечен сдвиг лейкоцитарной формулы влево, что связано с высоким содержанием палочкоядерных нейтрофилов.
  3. Общий анализ мокроты. В гнойной мокроте содержатся клетки воспаления — полиморфноядерные лейкоциты. Этот анализ позволяет выявить типичного возбудителя нозокомиальной пневмонии.
  4. Микроскопия окрашенных по Граму препаратов мокроты.
  5. ПЦР-исследование. С его помощью можно определить тип возбудителей (исключить другие формы пневмонии).

Лечение и профилактика нозокомиальной пневмонии

Лечение внутрибольничной пневмонии проводят комплексно, сочетая несколько методов. Антибактериальная терапия – основной метод лечения, но очень часто он предоставляет сложность из-за того, что многие микроорганизмы проявляют устойчивость к большинству видов антибиотиков. Выбор правильного антибактериального препарата играет значимую роль в лечении заболевания.

Перед началом лечения пациента направляют в конкретное отделение (в зависимости от его состояния).

Пациентов с легкой степенью тяжести, не имеющих факторов риска, отправляют в терапевтическое отделение, пациентов со средней степенью тяжести и с факторами риска – в пульмонологическое отделение.

Если у пациента тяжелая форма и присутствуют факторы риска – его направляют в реанимационное отделение.

На основании диагностических исследований подбирают антибактериальные препараты. Например, для устранения воспаления, вызванного кишечной палочкой, используют цефалоспорины 3 поколения (цефтриаксон, цефтазидим).

Первое время для более высокой эффективности препараты вводят внутривенно, со второй недели – перорально.

В том случае, если анализы не выявили конкретного возбудителя, применяют антибиотики широко спектра действия (к примеру, сочетание аминогликозидов и цефалоспоринов). Общий курс лечения антибиотиками – 2-3 недели.

 

Помимо антибактериальной терапии пациентам проводят санацию дыхательных путей. Она показана для очищения верхних дыхательных путей от скопившегося паталогического содержимого, чтобы больному стало легче дышать.

В качестве профилактики нозокомиальной пневмонии врачи советуют соблюдать санитарно-гигиенический режим (антисептика рук, уход за полостью рта) и осуществлять своевременное лечение очагов воспаления.

Здоровый образ жизни (занятие спортом, отказ от курения) снижает риск возникновения болезни.

Нозокомиальная пневмония — это серьезное заболевание, которое является основной причиной смертности в структуре внутрибольничных инфекций, поэтому требует незамедлительного лечения.

Источник: https://mainrox.ru/pnevmoniya/vidy/nozokomialnaya-pnevmoniya

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Adblock
detector