Диффузный эутиреоидный зоб: причины, симптомы и лечение патологии

Эутиреоидный зоб — так именуется ряд эндокринных нарушений, поражающих щитовидную железу, но данный тип патологии считается менее опасным, чем токсические и иные формы. Процесс выработки тиреоидных гормонов не нарушается, поэтому при эутиреоидном зобе не обнаруживаются симптомы дефицита или избытка гормонов.

Это наиболее распространенный тип заболевания щитовидной железы. Он составляет около 50% всех эндокринологических патологий. Диагностируется в молодом возрасте. Большинство пациентов — женщины. Заболевание связано с высокой потребностью организма в тиреоидных гормонах. Эутиреоидный тип переходит в другие формы и со временем становится токсическим либо злокачественным.

Диффузный эутиреоидный зоб: причины, симптомы и лечение

Эутиреоидный зоб — так именуется ряд эндокринных нарушений, поражающих щитовидную железу.

Причины

Провоцирующие факторы остаются невыясненными. При одинаковых условиях в одном случае развиваются тяжелые функциональные нарушения, в другом — интенсивность секреции гормонов остается неизменной. Зоб узловой эутиреоидный возникает на фоне воспалительных процессов в тканях щитовидной железы. Клетки начинают усиленно делиться. Дефицита гормонов при этом не возникает.

Йододефицит — не менее распространенная причина эутиреоидного типа патологии. Для захвата большого количества вещества ткани железы начинают разрастаться. После достижения компенсаторной функции объем щитовидки перестает увеличиваться. Гормоны вырабатываются в нужных организму количествах.

Аутоиммуные патологии способствуют развитию синдрома Хашимото (редкая форма зоба эутиреоидного типа). В организме вырабатываются антитела, уничтожающие здоровые клетки. Заболевание не передается по наследству, однако генетическая предрасположенность повышает риск его возникновения.

Чем больше вредных веществ содержится в воздухе, пище и воде, тем выше риск появления проблем с щитовидной железой. Особенно опасным в этом плане считается радиоактивное излучение.

Курение и употребление наркотиков негативно влияет на выработку гормонов. В тканях органа появляются диффузные или очаговые изменения.

Наиболее часто эутиреоидные изменения обнаруживаются в период гормональной перестройки организма (половое созревание, беременность, менопауза).

Симптомы эутиреоидного зоба

Гормональная система при данном заболевании не страдает. На ранних стадиях признаки эутиреоидного зоба могут отсутствовать.

Изменений в составе крови также не наблюдается. Выраженные симптомы заболевания появляются при сильном увеличении железы. Она сдавливает близлежащие органы, вызывая приступы кашля, одышку и удушье. Симптомы, связанные с компрессией трахеи, возникают на поздних стадиях.

При приеме пищи пациент испытывает боль, в остальное время присутствует першение и жжение в горле. Меняется тембр голоса, а при выраженном разрастании щитовидной железы голос пропадает. Болевые ощущения наблюдаются редко. Для эутиреоидного зоба характерно изменение очертаний шеи: в передней части образуется уплотнение, становящееся косметическим дефектом.

Специфических симптомов заболевание не имеет. Проявления характерны для любого типа зоба. Патологический процесс развивается медленно, поэтому клиническая картина может появиться через несколько лет.

На 4-5 стадии могут появляться симптомы гипотиреоза.

Диагностика

Для выявления эутиреоидного зоба используются лабораторные и диагностические процедуры. При пальпации щитовидной железы определяют размеры узлов и их локализацию, на основании чего устанавливается стадия заболевания.

Анализ крови на гормоны — важная часть диагностики эутиреоидного зоба. При этом заболевании уровень ТТГ, Т3 и Т4 остается неизменным, количество глобулина снижается. УЗИ щитовидной железы — наиболее простой метод диагностики патологических изменений. Биопсия с последующим гистологическим исследованием помогает определить характер узлов.

Использование препаратов радиоактивного йода необходимо для оценки степени нарушения функций органа. Исследование крови на антитела к тиреоглобулину помогает исключить аутоиммунные патологии, при которых быстро распадаются соединения йода и разрушаются клетки щитовидной железы.

Диффузный эутиреоидный зоб: причины, симптомы и лечение

Исследование крови на антитела к тиреоглобулину помогает исключить аутоиммунные патологии.

Диагноз эутиреоидный зоб ставится при нормальном количестве гормонов щитовидной железы и наличии узловых изменений в тканях органа.

Степени

Согласно рекомендациям ВОЗ, стадия заболевания устанавливается пальпаторным методом. При 0 степени увеличения щитовидной железы не наблюдается, размер одной доли не превышает 2 см. На 1 стадии зоб обнаруживается при пальпации, однако контуры шеи не изменяются. При 2 степени узлы прощупываются и просматриваются при нормальном положении шеи.

Лечение

Диффузный эутиреоидный зоб: причины, симптомы и лечение

При эутиреоидном зобе 2 степени назначается хирургическое вмешательство.

На ранних стадиях применяются консервативные методики. При эутиреоидном зобе 2 степени назначается хирургическое вмешательство. Иногда развитие заболевания приостанавливается самопроизвольно. При прогрессирующих формах показано медикаментозное лечение. Применение гормональных средств не рекомендовано. К ним прибегают при наличии симптомов гипотиреоза.

При йододефиците назначают терапию йодом. В период лечения необходимо соблюдать диету. При гипотиреозе принимают Левотироксин либо его аналоги. Эутиреоидный зоб не является абсолютным показанием к операции, однако врач может принять решение о ее необходимости при:

  • наличии выраженного косметического дефекта;
  • развитии опасных для жизни осложнений;
  • наличии узлов размером более 2 см.

Хирургическое вмешательство назначается и при злокачественных новообразованиях.

Народная медицина при эутиреоидном зобе

Диффузный эутиреоидный зоб: причины, симптомы и лечение

Ламинария часто используется при лечении патологий щитовидной железы, вызванных йододефицитом.

Ламинария часто используется при лечении патологий щитовидной железы, вызванных йододефицитом. Морской капустой можно заменить искусственные препараты. В целях профилактики ее едят по 40-50 г в сутки. Особенно эффективна ламинария при гипотиреозе. При тиреотоксикозе употреблять ее не рекомендуется.

Хек серебристый содержит большое количество йода, но эту рыбу нужно уметь правильно готовить. Варить ее не рекомендуется, лучше воспользоваться пароваркой. Источником йода являются креветки. 100 г продукта содержат 100 мкг вещества. Их варят не более 2 минут.

При лечении эутиреоидного зоба используется настойка грецких орехов. 100 г сырья заливают 400 мл спирта, настаивают 2 месяца, периодически перемешивая. Готовый препарат принимают по 30 капель за полчаса до приема пищи.

Профилактика

Профилактические мероприятия делятся на индивидуальные и массовые. Последние заключаются во введении в рацион йодированной соли, морепродуктов и ламинарии.

Индивидуальная профилактика подразумевает прием витаминных препаратов при проживании в неблагополучной экологической обстановке, а также во время беременности.

Источник: https://schitovidka03.ru/bolezni/zob/vidy/po-gormonam/eutireoidniy

Узловой и диффузный типы эутиреоидного зоба щитовидной железы

Эутиреоидный зоб – это патология щитовидной железы, при которой размеры органа увеличиваются, но изменений в количестве вырабатывающихся гормонов не происходит, как и нет воспаления.

В большинстве случаев причиной патологии становится дефицит йода и приспособительная реакция щитовидной железы, которая увеличивается в размерах, чтобы улавливать и обрабатывать больше этого вещества из крови. Эутиреоидный тип гиперплазии нуждается в специфических мерах лечения.

В тяжелых случаях спасти человека можно только операцией по удалению железы или ее части.

Классификация и причины эутиреоидного зоба

Основной причиной развития зоба является дефицит йода. В группу риска попадают люди из регионов с неблагоприятной экологической обстановкой, а также:

  • С наследственной предрасположенностью к патологиям щитовидки.
  • Женщины в период гормональной перестройки организма – беременности, климакса и т.д.
  • Употребляющие наркотики, алкоголь, курящие и неправильно питающиеся. Вредная пища замедляет метаболизм, что мешает усвоению йода. Токсины нарушают функции железы, из-за чего также может возникнуть дефицит йодсодержащих гормонов и последующая приспособительная реакция.

Тип эутиреоидного зоба зависит от количества новообразований в железе. В зависимости от наличия или отсутствия узлов эутиреоидный зоб называют:

  • Диффузный. При этой разновидности зоба железа разрастается равномерно, в ней нет уплотнений и выпирающих участков.
  • Узловой. Некоторые участки железы подвергаются мутации, разрастаясь сильней остального органа. Сами узлы ощущаются при пальпации, как уплотнения, а на УЗИ они обладают другой эхогенностью. Узлов может быть несколько, тогда эутиреоидный зоб называют многоузловым.
  • Диффузно-узловой. При этой форме диффузный эутиреоидный зоб сопровождается разрастанием отдельных участков железы.

Выраженность узлов и проявление симптомов эутиреоидной гиперплазии зависит от стадии болезни.

Стадии и их симптоматика

Для больных с зобом по типу эутиреоидного характерно отсутствие изменений в гормональном фоне. Поэтому внешних признаков болезни, вызванных гормональным дисбалансом, у них не возникает. Прогресс между стадиями может составлять несколько месяцев:

  • Степень 0. Не обнаруживается признаков эутиреоидного зоба ни при пальпации, ни при ультразвуковом сканировании железы. Гормональный уровень в норме, у человека нет жалоб на самочувствие.
  • Степень 1. На этой стадии можно выявить признаки зоба при помощи сканирования ультразвуком. Опытный эндокринолог обнаруживает одно- и многоузловой эутиреоидный зоб 1 степени методом пальпации. Но при диффузной форме заподозрить патологию невозможно.
  • Степень 2. Новообразования в щитовидной железе достигают 1 см в диаметре. Из-за пережатия сосудов в горле возникают слабость, раздражительность. Пациент жалуется на ощущение кома в горле, голос становится хриплым. При пальпации определяется узловой эутиреоидный зоб 2 степени, а также диффузная форма болезни.
  • Степень 3. Диаметр узлов от 1 до 3 см. Увеличение щитовидной железы заметно визуально.
  • Степень 4. Диаметр узлов больше 3 см. Возникает угроза остановки дыхания из-за пережимания трахеи разросшейся щитовидной железой. На этой стадии орган видоизменен настолько, что при хирургическом вмешательстве его полностью удаляют.

Диагностика эутиреоидного зоба на ранних стадиях сложней, чем выявление разросшихся узлов. С лечением наоборот, поэтому врачи заинтересованы в раннем выявлении патологии.

Всех пациентов с подозрениями на патологии щитовидной железы отправляют на скрининг – ультразвуковое исследование и сдачу лабораторных проб.

Какие анализы нужно сдать

При подозрении на эутиреоз щитовидной железы эффективны такие методы:

  1. Инструментальные – ультразвуковое исследование, компьютерная или магнитно-резонансная томография. При сканировании выявляют объем щитовидной железы при диффузном зобе, а также местоположение новообразований и их количество при узловом. МРТ или КТ назначают в том случае, если возникают сомнения в достоверности ультразвукового сканирования. Если возникли подозрения на злокачественное перерождение одного из узлов, проводят биопсию. Тонкой иглой у пациента берут на обследование несколько клеток узла. Контролируют процедуру УЗИ-аппаратом.
  2. Лабораторные. Эутиреоидный (нетоксический) зоб сопровождается отсутствием изменений в гормональном фоне, в отличие от токсического зоба, аутоиммунного тиреоидита и других болезней щитовидки.

От полученных результатов зависит выбор методов лечения, поэтому в интересах пациента обеспечить их достоверность. Чтобы лабораторные пробы получились точными, необходимо сдавать кровь натощак, лучше с утра.

За 2-3 дня до процедуры исключить из рациона алкоголь, жирную и жареную еду. При приеме каких-либо лекарств отменить их. Если отмена невозможна, обязательно сообщить об этом врачу при заборе биоматериала.

Диффузный эутиреоидный зоб: причины, симптомы и лечениеНа протяжении 3 дней перед сдачей анализов важно избегать физических и эмоциональных нагрузок, поскольку они приводят к колебаниям гормонального фона. Из-за этого достоверность результатов исследования крови на гормоны снижается.

Лечение

Эутиреоидный синдром лечат комплексно. Медикаментозная терапия включает:

  • Йодсодержащие препараты. Помогают при малом размере узлов или небольшом увеличении железы в случае с диффузным зобом. За время лечения железа уменьшится в объеме на 30%. Недостаток терапии в том, что у пациентов старше 40 лет нарушено усвоение йода, поэтому для них этот вариант лечения малоэффективен.
  • Гормональная терапия препаратами тироксина – Левотироксом, L-Тироксином, Эутироксом. Эти лекарства поставляют в организм готовый тироксин, в связи с чем отпадает необходимость дальнейшего увеличения щитовидной железы для обработки йода. Недостаток терапии – высокий риск рецидивов после отмены.
  • Сочетание гормонального лечения с препаратами йода.

При эутиреоидном типе зоба показана диета с повышенным содержанием йода. Нужно включить в меню морскую капусту, нежирную рыбу, йодированную соль. Также потребуется исключить продукты, мешающие усвоению гормональной терапии и йода. В список запрещенных входят жирная и жареная еда, алкоголь, сырая капуста, сдоба и сладости.

Хирургическое лечение – крайняя мера, которая применяется либо при озлокачествлении узлов, либо при их большом размере, поскольку оба состояния – жизнеугрожающие. При операции иссекается часть железы или удаляется вся щитовидка.

Диффузный эутиреоидный зоб: причины, симптомы и лечениеРеабилитационный период после вмешательства длится полгода. В дальнейшем потребуется соблюдать специальную диету и принимать гормонозаместительную терапию.

Прогноз и профилактика

Диффузный и узловой эутиреоидный зоб щитовидной железы хорошо поддается лечению на ранних стадиях.

При своевременном обнаружении болезни человек сможет вести полноценную жизнь, потребуется только своевременно принимать лекарства, придерживаться диеты и отказаться от вредных привычек.

Узлы самостоятельно не исчезнут, но их рост остановится, что надолго или навсегда отсрочит необходимость хирургического вмешательства.

При операции по удалению железы или ее части возникнет намного больше проблем. Однозначно разовьется гипотиреоз – дефицит гормонов щитовидной железы. Это вызовет проблемы с сердечно-сосудистой системой и лишним весом, а компенсаторную терапию потребуется принимать на протяжении всей жизни.

Предотвратить эутиреоидный и другие типы зоба можно, только повысив концентрацию йода в потребляемой пище.

Для этого жителям неблагоприятных регионов нужно есть больше морской капусты и других йодсодержащих морепродуктов, а также заменить обычную соль на йодированную.

При сильном дефиците йода потребуется пить специальные йодсодержащие лекарства – Йодомарин, Йод-актив. Их назначает врач. Без консультации с ним пить эти лекарства нельзя, поскольку избыток йода так же опасен для организма, как и его дефицит.

Источник: https://schitovidka.info/bolezni/zob/eutireoidnyy.html

Диффузный эутиреоидный зоб

Диффузный эутиреоидный зоб (ДЭЗ) — общее компенсаторное диффузное увеличение щитовидной железы, видимое и пальпируемое, проявляющееся без нарушения ее функции.

Поскольку продуцирование гормонов щитовидной железой не нарушается, то заболеванию дали ещё одно название —диффузный нетоксический зоб, который превышает допустимую норму размеров щитовидной железы, которая у мужчин составляет 25 мл, а у женщин — 18 мл.

Диффузный эутиреоидный зоб: причины, симптомы и лечение

При частоте заболевания в регионе проводимых обследований среди детей младшего и среднего школьного возраста превышающей 5% зоб считают эндемическим.

Диффузный эутиреоидный зоб является патологией молодой части населения и развивается он до 20-летнего возраста в более чем 50% случаях, при этом поражая женщин в 2-3 раза чаще, чем мужчин, особенно в периоды повышенной потребности организма в йоде — во время полового созревания, вынашивания ребенка и кормления его грудью.

  • Диффузный нетоксический зоб преимущественно развивается на фоне йододефицита, когда щитовидная железа претерпевает компенсаторную гиперплазию для восполнения дефицита тиреоидных гормонов.
  • Напрямую на рост тканей щитовидной железы влияют аутокринные факторы, стимулирующие тиреоциты: фибробластный, эпидермальный и трансформирующий факторы роста.
  • Кроме недостаточного количества йода в рационе, ДЭЗ провоцирует прием специфических лекарственных препаратов, курение табака, наличиедлительного стрессового состояния и инфекционного заболевания, нерациональное питание с дефицитом жизненно важных микроэлементов, отвечающих за метаболизмйода, а также врожденные дефекты некоторых ферментов, возраст, пол и предрасположенность к заболеванию пациента.

Классификация диффузного эутиреоидного зоба

ДЭЗ в практической медицине наиболее часто классифицируется на базе макроскопических изменений щитовидной железы, точнее всего характеризуемых в процессе УЗИ щитовидки при расчёте ее объема и оценке размера узловых образований.

В эндокринологии выделены:

  • диффузный зоб;
  • узловой зоб;
  • многоузловой зоб;
  • смешанный (диффузно-узловой) нетоксичный зоб.

Исходя из этиологии заболевания, отмечают:

  • диффузный эндемический зоб — как последствие йодного дефицита;
  • спорадическая форма — как результат дефектов секреции тиреоидных гормонов и не связанная с нехваткой йода.

Согласно рекомендациям ВОЗ,степень выраженности зоба оценивается в процессе пальпирования по критериям:

  • 0 степень —зоба нет, т.к. размер долей щитовидной железы не выше размеров дистальной фаланги большого пальца пациента;
  • 1 степень — зоб определяется только пальпацией и не визуализируется при обычном положении шеи пациента;
  • 2 степень — зоб определяется визуально и пальпаторнопри обычном положении шеи больного.

Прогноз и профилактика диффузного эутиреоидного зоба

В большинстве случаев с помощью этиотропного лечения объем щитовидной железы удается нормализовать. У части пациентов на фоне ДЭЗ формируются узловые образования с функциональной автономией.

Пациенты с диффузным эутиреоидным зобом старше 45-50 лет должны находиться под динамическим наблюдением эндокринолога, ежегоднопроходить УЗИ щитовидной железы и контролировать уровень ТТГ.

Массовая профилактика предполагает употребление в пищу йодированной соли, продуктов, насыщенных йодом, — морской капусты, морской рыбы и др. морепродуктов, грецких орехов, хурмы и прочих.

Индивидуальная профилактика представляет собой специальный приём препаратов йода лицами из групп риска развития диффузного эутиреоидного зоба: беременным, проживающим в обедненных йодом регионах, пациентам после операции щитовидной железы и др. Для профилактики спорадических случаев ДЭЗ необходимо ограничение и исключение струмогенных факторов.

Наиболее значимой причиной возникновения диффузного эутиреоидного зоба является недостаток йода, поступающего в организм с водой и пищей. Гиперплазия щитовидной железыв связи с этим —это защитная реакция организма, направленная на сохранение гомеостаза тиреоидных гормонов железы в условиях недопоступления йода извне, то естьщитовидная железа приспосабливается к условиям йодного дефицита.

Благодаря усилению активного захвата йода тиреоцитами начинается увеличенное синтезирование трийодтиронина, для продуцирования которого требуется только 3 атома йода.Кроме того, форсируется повторная переработка эндогенного йода, что умножает эффективность синтеза тиреоидных гормонов.

Хотя адаптационные механизмы щитовидной железы регулируются и контролируются тиреотропным гормоном гипофиза (ТТГ), при диффузномнетоксичном зобе его повышение почти не заметно.

Современные представления таковы, что при дефиците йода влияние ТТГ (тиреотропного гормона) на щитовидную железу также обусловлено аутокринными факторами роста.

На начальном этапе заболевания отслеживается компенсаторное увеличение тироцитов и вследствие этого развивается паренхиматозный зоб (характерный для детского и подросткового возраста), когда щитовидная железа состоит из множества мелких фолликулов, практически лишенных коллоида.

Больные пожилого возраста и пациентыс прооперированной железой страдают коллоидным зобом, морфологически представляющим собой ткань железы из крупных фолликулов, заполненных желеобразным веществом.

Вследствие такого преобразования в тканях щитовидной железы прослеживается сбой процессов синтеза и распада тиреоглобулина, снижение степени его йодирования.

Другими причинами развития диффузного эутиреоидного зоба считаются:

  • курение табачных изделий;
  • хронические стрессы;
  • приём некоторых лекарственных препаратов;
  • присутствие очагов хронической инфекции в организме;
  • наследственная предрасположенность;
  • пол и возраст пациента.

При отсутствии дисфункции щитовидной железы при диффузном эутиреоидном зобе клинические проявления практически не выявляются.

Иногда могут беспокоить:

  • астено-невротический синдром: повышенная утомляемость, общая слабость, сонливость, упадок работоспособности;
  • периодическая головная боль;
  • давящие ощущения в области передней части шеи (при значительной гиперплазии и узлах);
  • видимый косметический дефект (при большой степени увеличения железы).

Осложнения диффузного эутиреоидного и других форм зоба наблюдаются при существенной гипертрофии щитовидной железы и выражаются:

  • компрессией трахеи, пищевода, прилежащих нервных стволов и сосудов;
  • развитием синдрома верхней полой вены;
  • кровоизлияниями в ткань щитовидной железы;
  • струмитом (воспалением железы, сходным по клиническим проявлениям с подострым тиреоидитом) и т. д.

Довольно часто диффузный нетоксический переходит в узловой, эутиреоидный или токсический зоб.

Обнаружили симптомы данного заболевания? Звоните Наши специалисты проконсультируют Вас!

Для диагностирования диффузного эутиреоидного зоба используются весьма простые методы, доступныев широкой клинической практике, когда достаточно:

  • осмотреть и пальпировать шею для определения размеров щитовидной железы;
  • определить уровень ТТГ;
  • использовать иммунограмму для определения уровней иммуноглобулинов, Т и В-лимфоцитов, АТ к тиреоглобулину, АТ к микросомальной фракции тироцитов;
  • провести УЗИ щитовидной железы для уточнения её объема, размера и структуры;
  • установить с помощью эхоскопии наличие/отсутствие узловых образований;
  • определить АТ-ТПО (для дифференциальной диагностики с аутоиммунным тиреоидитом);
  • сделать тонкоигольную пункционную биопсию тканей щитовидки (при наличии узлов) для исключения опухоли железы;
  • провести рентгенографию пищевода при сдавливании его зобом больших размеров;
  • провести сцинтиграфию для исключения функциональной автономии, что значимо отразится на выборе тактики лечения (при диффузном увеличении щитовидной железы сцинтиграфия показывает равномерное распределение изотопа, а при узловой форме обозначаются «холодные» или «теплые» узлы).

Лечение диффузной нетоксической формы зоба начинается, как правило, с определения степени гиперплазии щитовидной железы и причин её роста.

При подтверждении йододефицитной природы заболевания проводится монотерапия препаратами йода. Для уменьшения размера зоба и поддержания эутиреоза применяется заместительная терапия левотироксином (Эутирокс).

  1. Зоб нулевой степени не требует активного лечения, достаточно только динамического наблюдения эндокринолога за состоянием щитовидной железы пациента с контролем уровня гормонов.
  2. ДЭЗ первой степени с подтвержденной йодной недостаточностью у детей, подростков и молодых взрослых лечится препаратами йода (калия йодид в суточной дозировке до 200 мкг) в течение полугода, тогда чаще всего размеры железы нормализуются благодаря подавлению роста тироцитов.
  3. При отсутствии положительных результатов в течение полугода для уменьшения размера железы и поддержания эутиреоза применяют заместительную терапию левотироксином (L-Т4).
  4. Зобу второй степени требуется комбинированная терапия из 200 мкг йодсодержащего препаратами и 150 мкг гормона железы — левотироксина (Йодокомб, Йодотирокс, Левотироксин натрия с йодидом калия).
  5. Когда зоб достиг больших размеров, или развились осложнения (компрессия, кровоизлияние), проводится оперативное лечение.
  6. Альтернативным методом лечения диффузного эутиреоидного зоба служит терапия радиоактивным йодом-131, с помощью которой достигается уменьшение объема щитовидной железы на 40-50 % уже после однократного введения изотопа.
  7. Любой из вариантов коррекции ДЭЗ предполагает дальнейшие профилактические мероприятия, одним из которых является использование йодированной соли при приготовлении пищи.

Источник: https://www.medcentrservis.ru/disease/diffuznyj-ehutireoidnyj-zob/

Детально о диффузном эутиреоидном зобе

  • Диффузное увеличение щитовидной железы с сохранением ее функциональных возможностей, называется диффузным эутиреоидным зобом.
  • Обнаружить его можно как с помощью пальпаторного метода, так и невооруженным взглядом.

Описание заболевания

Данный вариант зоба нельзя отнести к токсическому, так как выработка железой гормонов и их уровень не меняются. По данным УЗИ-диагностики объем железы у мужчин в здоровом состоянии не должен быть больше 25 мл, у женщин — 20 мл.

Если эти данные окажутся выше, речь идет об увеличении железы – гиперплазии или зобе.

Диффузный эутиреоидный зоб: причины, симптомы и лечение

Диффузный эутиреоидный зоб чаще всего становится следствием хронического недостатка йода в организме у лиц, проживающих в местности, где природные ресурсы и доступные продукты питания содержат минимальные значения этого микроэлемента.

В зависимости от распространения эутиреоидного зоба среди населения можно выделить два подвида зоба –

  1. эндемический
  2. спорадический.
  1. Если среди детей и подростков, которые живут на территории одного региона, зоб встречается более, чем в 5 процентах случаев, – речь идет об эндемическом зобе.
  2. Если зоб развивается у лиц, имеющих врожденные или возникшие при жизни патологии гормонообразования Т3 и Т4, то это заболевание нельзя связать с нехваткой йода в организме, то есть человек страдает спорадическим зобом.
  3. Заболевание в большинстве случаев диагностируется в юном возрасте, – до 20 лет.

Среди женщин эутиреоидный зоб обнаруживается намного чаще. И здесь прослеживается четкая взаимосвязь: женский организм испытывает немало гормональных бурь в период полового созревания, становления менструального цикла, беременности, лактации и климактерического периода, – и в эти моменты потребность женщины в йоде серьезно повышена.

Причины

Основной причиной формирования эутиреоидного зоба считается йододефицит.

Щитовидная железа в ответ на недостаток йода в организме начинает увеличиваться в объеме, стремясь таким образом компенсировать нехватку микроэлемента, чтобы поддерживать уровень вырабатываемых гормонов на максимально сохранном уровне и не навредить организму собственным сбоем.

То есть путем развития зоба, железа пытается адаптироваться к имеющимся условиям йодной недостаточности.

  • Благодаря своему росту, железа получает больше возможностей захватывать микроэлементы йода из общего кровотока, кроме того, в ней начинает синтезироваться в увеличенном объеме трийодтиронин и усиливается вторичная переработка эндогенного йода, что улучшает синтезирование тиреоидных гормонов.
  • На фоне этого механизма действия, уровень тиреотропного гормона, который продуцируется гипофизом, не изменяется, несмотря на то, что он регулирует все адаптационные процессы в эндокринной системе, в том числе и в щитовидной железе.
  • Также на адаптацию функциональных тканей железы к йододефициту влияют аутокринные факторы — фибробластный, эпидермальный и трансформирующий, они улучшают пролиферацию (разрастание) клеточных структур железы.
  • На начальной стадии заболевания отмечается рост тироцитов в объеме с компенсаторной целью, и лишь после этого формируется паренхиматозное увеличение железы — зоб, состоящий из множества мельчайших фолликулярных образований, с редким включением коллоидного содержимого.
  • Такой тип эутиреоидного зоба типичен для детей и подростков.
  • В свою очередь, у лиц зрелого и пожилого возраста встречается преимущественно коллоидный зоб, состоящий из крупных по размеру фолликулов, наполненных желеобразным веществом.

Из-за особенностей структурного строения тканей железы, нарушается синтез и распад тиреоглобулина, и ухудшается ее йодирование. Также происходит снижение продукции йодтиронина и йодлипидов.

Кроме йододефицита, к появлению диффузного эутиреоидного зоба могут приводить вредные привычки, в частности табакокурение, прием определенной группы медикаментозных препаратов, хронические стрессовые факторы, хронические очаги инфекции в организме.

Симптомы

  1. Как было сказано выше, нетоксичный диффузный зоб не нарушает функциональность железы, именно поэтому клиническая картина заболевания проявляется в большинстве случаев слабо.
  2. В первую очередь, пациенты начинают жаловаться на утомляемость, слабость, падение работоспособности, сонливость и частые головные боли.
  3. Если зоб заметно увеличен в размерах, то может возникнуть компрессионное давление на внутренние органы шеи, – дыхательные пути, пищевод, близлежащие сосуды.
  4. Все это становится причиной для появления таких специфических симптомов, как одышка, ком в горле, удушье, а также может проявиться синдром полой вены.
  5. Контурные очертания шеи по мере роста зоба начинают изменяться в худшую сторону.Степень возникшей гиперплазии можно оценить по следующим клиническим критериям:
  • нулевая степень — характерно полное видимое и пальпаторное отсутствие зоба;
  • первая степень — зоб при обычном положении тела незаметен окружающим, но отчетливо пальпируется специалистом;
  • вторая степень — гиперплазия видна при любом положении тела, очевиден косметический дефект шеи.
  • Одного пальпаторного метода в постановке диагноза «Диффузный эутиреоидный зоб» недостаточно, для точного подтверждения заболевания требуются и другие диагностические методы, и первым из них является УЗИ-диагностика.
  • Незначительный рост щитовидной железы, возникший на фоне развития нетоксического диффузного зоба, не влияет на деятельность органов и систем организма, так как сохранены все функциональные способности железы.
  • Патология часто обнаруживается случайным образом при плановых профилактических осмотрах пациентов.
  • Если не предпринять своевременных профилактических и терапевтических мер, в первую очередь, направленных на восстановление баланса йода в организме, то щитовидная железа способна увеличиться до серьезных размеров, а сам эутиреоидный зоб может осложниться такими сопутствующими патологиями, как тиреоидит, струмит, токсическая и узловая форма гиперплазии.

Диагностика

  1. Для постановки диагноза необходимо собрать тщательный анамнез пациента, а также провести физикальные, лабораторные и инструментальные методики обследования.
  2. Собирая анамнез (сведения от медицинского обследования) человека, жалующегося на симптомы, типичные для эутиреоидного зоба, важно обратить внимание на географические особенности местности, где проживает данное лицо, наличие у него пристрастия к никотиновой зависимости.
  3. Если обследуется женщина, то выясняется, сколько раз она рожала и была ли у нее лактация.
  4. С помощью лабораторного исследования выясняют уровень тиреотропного гормона, Т3 и Т4, а также тиреоглобулина, содержащегося в крови.
  5. Ультразвуковое исследование позволяет обнаружить размеры и контуры железы, ее структурное строение и топографию.
  6. Также применяется сцинтиграфия и рентгенография, необходимые для диагностического обследования зоба, который вышел за пределы загрудинного местоположения, и вызывает компрессию близлежащих органов с соответствующими симптомами.

Лечение

Лечебная терапия выбирается в зависимости от выраженности клинических симптомов и длительности заболевания.

Из консервативных методов лечения пациентов с эутиреоидным зобом предпочтение отдается одному из следующих вариантов:

  • терапия препаратами йода;
  • терапия левотироксином натрия;
  • смешанное терапевтическое воздействие на организм — левотироксином натрия и препаратами йода.
  • Если заболевание находится в начальной стадии, самочувствие пациента не изменено, а функции железы остаются сохранными, – детям, подросткам и взрослым пациентам назначается йодотерапия в дозе 100-200 мкг препарата в сутки в зависимости от возраста больного.
  • Благодаря этому лечебному воздействию удается подавить увеличение тироцитов, рост зоба.
  • Данное лечение влияет исключительно на причину заболевания, у него отсутствуют нежелательные эффекты, прием препаратов йода прост и независим от медицинского персонала, кроме того не возникает необходимости в постоянном наблюдении во время лечения.
  • Другим препаратом консервативной терапии является левотироксин натрия.
  • Это медикаментозное средство используется для торможения роста тироцитов, так как оно оказывает непосредственное воздействие на тиреотропные гормоны, поддерживая их значение в границах 0,1-0,4 мМЕ/л.
  • Минусами лечения левотироксином считается риск формирования фармакологического тиреотоксикоза, рецидив роста зоба после отмены лечебной терапии и необходимость в постоянном контроле состояния эндокринной системы в ходе лечения.
  • Эутиреоидный зоб, по мнению специалистов, лучше лечить с помощью смешанной консервативной терапии, – левотироксином натрия (150 мкг/сутки) и препаратами йода (200 мкг/сутки).

Данная лечебная схема имеет больше преимуществ, чем лечение этими препаратами в отдельности. На ее фоне зоб начинает уменьшаться быстрее с помощью левотироксина.

Но возможность рецидива зоба после отмены исключается, так как препараты йода, ежедневно поступающие в организм, компенсируют недостаток этого микроэлемента в щитовидной железе.

Нулевая степень эутиреоидного зоба не нуждается в специфическом лечении. Достаточно динамически контролировать рост железы и уровень гормонов в крови.

  1. В случае йододефицита, ставшего первопричиной развития заболевания, пациентам рекомендуется прием йодосодержащих препаратов.
  2. Похожее лечение ждет больных и с наличием первой степени зоба, в основе которого также лежит йодная недостаточность.
  3. В качестве лечения назначается калия йодид, а также рекомендуется проведение гормонозаместительной терапии эутироксом.
  4. Пожилым людям, страдающим диффузным нетоксическим зобом, несмотря на проводимое консервативное лечение (чаще смешанная терапия), важно дополнительно обследоваться на уровень тиреотропных гормонов и проводить УЗИ-диагностику для изучения изменений структурного строения железы.
  5. Женщинам, находящимся в положении, а также кормящим матерям, проживающим в местностях, где отмечается нехватка йода, назначается прием калия йодида в суточной дозе 250 мкг.
  6. К смешанной терапии в этом случае практически не прибегают.

Третья степень увеличения зоба всегда является показанием к операции. Когда щитовидная железа вырастает до огромных размеров, медикаментозная терапия будет бессильна.

В качестве последующей профилактики всем пациентам, после лечения диффузного эутиреоидного зоба, рекомендуется употребление йодированной соли и прием препаратов йода в профилактической дозировке.

Источник: https://MedLab.expert/organy/shhitovidnaya/detalno-o-diffuznom-eutireoidnom-zobe

Эутиреоз щитовидной железы

Диффузный эутиреоидный зоб: причины, симптомы и лечениеЭутиреоз щитовидной железы – это пограничное состояние функционирования работы органа.

То есть, при постановке диагноза, у пациента обнаруживается патологическое отклонение от здорового состояния, которое в дальнейшем может привести к развитию эндокринного заболевания. При гормональном тестировании, все тиреоидные и тиреотропные составляющие находятся в норме. Эутиреоз щитовидки не имеет ярко выраженного проявления.

Лишь при ультразвуковом исследовании удаётся обнаружить некоторые изменения в эндокринной системе.

Механизм развития и причины

Под эутиреозом щитовидной железы понимаются патологические изменения в строении железы, носящие обратимый характер. Ткани органа стремительно разрастаются, что приводит к его диффузному росту или увеличению узлов.

При этом уровень тиреотропных и тиреоидных гормонов остается неизменным, хотя вероятность гормонального скачка очень высока. Формирование нескольких узлов означает развитие многоузлового зоба.

На фоне непродолжительного эутиреозного состояния развиваются патологические процессы, которые сопровождают гипер- или гипофункциональность щитовидки. Учитывая данный факт, при обнаружении эутиреоза необходимо незамедлительно приступать к лечению.

Эндокринная система обладает повышенной чувствительностью к экзогенным и эндогенным факторам. Наиболее уязвима в этом отношении щитовидная железа.

Возникновение эутиреоза ЩЗ обуславливается следующими причинами:

  • стресс;
  • экология;
  • дефицит йода;
  • патология ЩЖ воспалительного характера;
  • отягченная наследственность;
  • гипертиреоз беременных;
  • хронический аутоиммунный тиреоидит (АИТ).

Эутиреоз при беременности возникает ввиду того, что гормональный уровень женщины претерпевает существенные изменения. Как правило, недуг пропадает с нормализацией гормонального фона.

В случае необходимости следует прибегнуть к медикаментозной терапии для обеспечения сохранения плода.

Женщинам, страдающим повышенной функцией ЩЖ следует наблюдаться у эндокринолога накануне и во время беременности.

Помимо основных причин, развитие недуга могут спровоцировать следующие факторы:

  • применение препаратов, угнетающих работу щитовидки (медикаментозный эутиреоз);
  • чрезмерные нагрузки психологического или физического характера;
  • отравление активными компонентами (мышьяк, стронций).

Клинический эутиреоз щитовидной железы способен протекать в течение нескольких лет без ухудшений, являясь стадией тиреоидита аутоиммунного типа.

Симптомы

Клиническая картина заболевания под названием эутиреоз щитовидной железы представляет собой перечень следующих симптомов:

  • увеличение щитовидки в размерах;
  • нарушение циркадных ритмов (внутренние часы человека);
  • затрудненное глотание;
  • бессонница;
  • образование узлового зоба (выделяют зоб с одним узлом, с множественными узлами — как автономно расположенными, так и объединенными между собой) и диффузное разрастание ткани;
  • боли в области гортани ноющего и давящего типа;
  • хроническая усталость, апатия;
  • эмоциональное истощение.

Больные также жалуются врачу на присутствие в горле ложного инородного тела и на нехватку воздуха при вдохе. Это говорит о том, что органы эндокринной системы работают неправильно. Эутиреоз, симптомы которого включают наличие узлового зоба, сопровождается потерей веса, экстрасистолией и другими нарушениями работы сердечной мышцы.

Классификация

По клиническим данным болезнь разделяют на 4 формы:

  • узловой зоб 1 степени с одним увеличенным узлом;
  • узловой зоб 2 степени с множеством увеличенных узлов;
  • множественные узлы объединяются между собой;
  • зоб, который вызван недостачей йода в организме.

Общепринятая классификация степени проявления болезни:

  • при прощупывании железа практически не ощущается и внешне незаметны какие-либо отклонения;
  • при внешнем осмотре зоб не видно, однако при прощупывании заметен;
  • зоб отлично заметен при осмотре и хорошо прощупывается.

Если у пациента образуется узловой нетоксический зоб, то возможно появление следующих симптомов:

  • чувство распирания в грудной клетке, присутствие инородного тела;
  • резкое похудение;
  • нарушения сердечного ритма, тахикардия.

При обнаружении подобных симптомов необходимо обратиться в клинику и пройти обследование.

Осложнения

Если вовремя не обратить внимания на симптомы патологии, они могут обернуться серьезными последствиями. Увеличение эутиреоидного зоба приводит к сдавливанию сосудов и артерий, расположенных в области шеи. У таких людей затрудняется дыхание, возникает боль при глотании, голос становится сиплым, а со временем и вовсе пропадает.

Неправильная работа щитовидки отражается на нервной системе человека, вследствие чего раздражительность перерастает в постоянные депрессивные состояния. У таких людей наблюдается ухудшение памяти и внимания, а также снижение реакции.

Недостаток йодсодержащих гормонов приводит к повышению в крови уровня холестерина, вызывающего атеросклеротическую болезнь сердца и сосудов. Изменениям подвергается и половая система. У женщин нарушается менструальный цикл, а у мужчин ухудшается эрекция. В дальнейшем возможно развитие бесплодия.

Самым опасным последствием узлового зоба является перерождение доброкачественного новообразования в злокачественное.

Диагностика

Диффузный эутиреоидный зоб можно с легкостью обнаружить во время планового осмотра или задействовав пальпацию. Для уточнения точного объема и структуры щитовидки (классифицировать вид повреждения), проводится УЗИ-диагностика.

Если в ходе осмотра было доказано наличие узловых изменений в ткани железы, то назначается сцинтиграфия и тонкоигольная биопсия.

Исследования в лаборатории включают проведение:

  1. Анализа иммунограммы, определяющей присутствие лимфоцитов, антител для тиреоглобулина и клеток щитовидной железы.
  2. Определения уровня ТТГ, Т3, Т4, а также наличие в крови тиреоглобулина.

Во время тяжелой формы эутиреоза (сильное сдавливание шеи, активное разрастание зоба) пациента направляют на контрастный рентген.

Лечение эутиреоза

Эутиреозное состояние не всегда требует медикаментозного лечения. Так, при незначительном диффузном изменении щитовидной железы и 1-2 узлах диаметром до 0,8 см (например, при аутоиммунном эутиреозе) эндокринологи рекомендуют лишь активное наблюдение: 1 раз в 6 мес. следует проходить ультразвуковое обследование щитовидной железы.

Для пациента, желающего сохранить свое здоровье, подобная тактика не вызовет сложностей: ультразвуковое исследование доступно в плане стоимости.

Если у больного на фоне выраженных симптомов обнаружены довольно серьезные структурные изменения тканей щитовидной железы, назначается курс медикаментозное лечение.

  • Для нормализации состояния пациента и, как минимум, приостановки разрастания тканей назначаются препараты йода (Микройод, Камфодал, Антиструмин и другие) или L-Тироксин (Левотироксин).

Дозировки препаратов определяются индивидуально. При отсутствии результата монотерапии возможно назначение комбинации Левотироскина с йодсодержащими препаратами.

Контрольное УЗИ проводится раз в 3-6 месяцев, после чего лечебная схема может корректироваться. Хорошим результатом лечения является устранение беспокоящих больного эутиреозом симптомов и отсутствие дальнейшего увеличения тканей.

При эффективном лечении со временем щитовидная железа приходит в норму: исчезают или уменьшаются (0,8 мм и меньше) узлы, заметен регресс диффузного разрастания.

Физиотерапевтические методы

В некоторых случаях врач может назначить пациенту различные физиотерапевтические процедуры, которые способствуют более скорому избавлению от эутиреоза.

  1. Ультразвуковая терапия. Этот метод физиотерапии основан на влиянии колебаний среды высокой частоты. На организм оказывается термическое и механическое воздействие, что позволяет бороться со многими заболеваниями. Благодаря воздействию на переднюю поверхность шеи улучшается кровообращение, восстанавливается обмен веществ и щитовидная железа постепенно уменьшается в размерах.
  2. Магнитолазерная терапия. Данная процедура является способом местного воздействия с помощью электромагнитного излучения оптического спектра низкой интенсивности. Этот метод оказывает противовоспалительное, обезболивающее действие. Пациенты быстрее выздоравливают, у них запускается процесс восстановления и нормализации обмена веществ.
  3. Лазерная терапия. Лазеротерапия основывается на применении излучения определённого диапазона, источником которого является лазер. Процедура оказывает сосудорасширяющее действие, стимулирует процессы регенерации и восстановления ДНК после повреждений, которые могут быть вызваны в том числе и радиацией. Также улучшается обмен жиров, белков и углеводов, что способствует ускорению процесса выздоровления при эутиреозе.
  4. Апипунктура. Апипунктура заключается в применении яда пчелы в определённых областях тела. В небольших количествах он оказывает благотворное действие на нервную систему человека, стимулирует кровообращение, устраняет бессонницы и головные боли. Этот метод не позволяет вылечиться от эутиреоза, но при этом он способен помочь избавиться от неприятных симптомов этого состояния.
  5. Синглетно-кислородные коктейли. С помощью специального прибора происходит активация пароводяной смеси, после которого идёт возбуждение кислорода и он переходит в синглетное состояние. Прошедшая обработку вода способствует активации внутренних процессов, восстановлению ионной проницаемости мембран клеток, выводу токсинов, улучшению кровообращения. Все эти свойства коктейлей помогают пациентам быстрее выздоравливать при появлении зоба.

Диета и питание

Наилучшим средством для восполнения дефицита йода в организме являются морские моллюски (мидии, кальмары), ракообразные (крабы, креветки, омары), рыба (палтус, сельдь, тунец, треска).

Они рекомендованы к употреблению не реже 2–3 раз в неделю. Морская капуста, или ламинария — доступный источник йода. Суточная доза её потребления составляет приблизительно 50 г. в сыром виде, и около 1 ч. л.

В качестве источника животных белков лучше избрать яичные желтки, говядину, мясо птицы. Готовку желательно проводить путём тушения или отваривания. Лучше избегать излишне жирных и острых блюд. Крепкие бульоны также не рекомендуются к употреблению. Не следует пренебрегать молочными продуктами: кефиром, йогуртами, нежирным творогом.

Согласно рекомендациям современных диетологов, при заболеваниях щитовидной железы в ежедневном рационе нужно ограничить или полностью исключить такие продукты, как:

  • алкоголь;
  • наваристые супы;
  • брюссельскую и цветную капусту;
  • репу;
  • маринады;
  • консервы и пресервы;
  • турнепс;
  • брюкву;
  • варенье;
  • мед;
  • маргарин;
  • кондитерские изделия.

Для похудения нужно употреблять достаточное количество растительной клетчатки, получаемой из каш (гречневой, овсяной), зелени (сельдерей, укроп), овощей (лука, моркови, редиса, чеснока), орехов.

Сахар лучше заменить мёдом. Для получения достаточного количества углеводов рекомендуется включать в рацион ягоды (виноград, лесная земляника, калина, клубника, клюква, крыжовник, черника), сухофрукты (изюм, инжир, курага), свежие фруктовые соки, отвар шиповника.

В питании лучше придерживаться умеренности, есть понемногу, но часто — около 4–5 раз в день. Потребление жидкости должно превышать 1,5–2 литра.

Лечение народными средствами

Лечить эутиреоз можно не только при помощи фармацевтических препаратов, но и при помощи народных средств. Используют следующие рецепты:

  1. Ягоды черноплодной рябины измельчить в блендере и смешать с сахаром в равных пропорциях. Смесь употреблять 3 раза в день по 1 ч. л. до еды. Лечить эутиреоз этим средством нужно на протяжении 2 недель, затем следует сделать перерыв на 14 дней и повторить курс.
  2. С помощью кофемолки сделать порошок из сухой травы зюзника европейского, соединить его с медом в соотношении 1:1. Употреблять средство следует по 1 ч. л. перед каждым приемом пищи, запивая водой.
  3. 2 ст. л. измельченной дубовой коры заварить в стакане кипятка и настаивать в течение получаса. В полученном отваре обильно смочить марлю и сделать компресс на область щитовидной железы, укутав дополнительно шерстяной тканью.

Лечение народными средствами не рекомендуется проводить без разрешения специалиста. Растительное сырье обладает высоким биологическим действием и при бесконтрольном применении может нанести существенный вред здоровью.

Операция при эутиреозе

При отсутствии минимального лечебного эффекта (стабилизации состояния) от медикаментозной терапии эндокринолог может предложить хирургическое вмешательство.

Операция подразумевает минимальное иссечение патологических элементов (растущих узлов) и частичную резекцию диффузно разросшейся ткани.

Сейчас подобные операции проводятся эндоскопическим доступом через миниразрезы. Эти достигается минимальная травматизация тканей, что обуславливает короткий период госпитализации (2-3 дня) и быстрое восстановление. При этом достигается отличный косметический эффект: на шее остаются лишь еле заметные маленькие шрамики.

Сложность операции при эутиреозе состоит в том, что необходимо точно определить объем иссекаемой ткани. Чрезмерное иссечение может привести к постоперационному гипотиреозу, а недостаточное не даст необходимого лечебного эффекта. Поэтому для проведения подобного хирургического вмешательства нужно обращаться только к опытному эндокринологу-хирургу.

Профилактика

Врачам, проводящим диагностику заболеваний, особенно при профилактических осмотрах следует обращать внимание на пациентов, у которых имеется генетическая предрасположенность к заболеваниям щитовидной железы.

Людям, у которых развился эутиреоз, следует избегать длительного нахождения под прямыми солнечными лучами, уменьшать попадание в стрессовые ситуации, проводить санационные мероприятия при частых заболеваниях носоглотки. Также следует избегать проживания в неблагоприятных с экологической точки зрения районах.

Обратите внимание: особо следует быть осторожным при приеме медикаментов, в частности, антибиотиков и гормональных лекарств.

При беременности женщинам, имеющим склонность к патологии щитовидной железы, с профилактической целью следует принимать препараты йода, так как беременность приводит к перенапряжению ферментных и гормональных систем организма и быстрому развитию дефицита необходимых минералов, элементов и йода.

Людям, у которых был диагностирован эутиреоз, следует регулярно проходить осмотры у эндокринолога, сдавать анализы и проходить ультразвуковое исследование щитовидной железы.

Прогноз

Сам по себе эутиреоз — это скорее совокупность плавно нарастающих симптомов, нежели болезнь. Устранение его проявлений осуществляется по отработанным методикам, которые зачастую ограничены коррекцией питания и лёгкими физиотерапевтическими процедурами. Таким образом, прогноз лечения неосложнённого эутиреоза вполне благоприятен.

Тяжёлые последствия могут развиваться при запоздалой диагностике и несвоевременном лечении. При резком росте зоба возможны:

  • нарушение подвижности шеи;
  • снижение мозгового кровообращения;
  • атрофия гортанного нерва.

Увеличенная щитовидная железа становится уязвимой для воспалений и кровотечений, в образовавшихся узлах вероятны онкологические видоизменения клеток.

Источник: https://doctor-365.net/eutireoz-shhitovidnoj-zhelezy/

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Adblock
detector