Свищи поджелудочной железы: почему возникают, как лечить

Поджелудочная железа участвует в пищеварительных процессах и в работе эндокринной системы. Продуцируемые ею гормоны инсулин и гликоген попадают в кровь, ферменты, необходимые для переваривания продуктов, выделяются в двенадцатиперстную кишку.

Ежесуточно в организме вырабатывается около литра панкреатического сока, секрета поджелудочной железы со щелочной реакцией, содержащего ферменты. При сбоях в работе органа в нем могут образовываться свищи, патогенные каналы. Через них панкреатический сок попадает в полость желудка или кишечника. В результате травмы железы может образоваться свищ, выходящий за пределы брюшной стенки.

Что такое свищи поджелудочной железы?

Свищ – это фистула (трубочка), образующаяся в тканях органа вследствие какого-либо патологического процесса для отторжения некротических образований.

Свищи, выходящие в брюшную стенку, называются наружными. Фистулы, соединяющие поджелудочную железу с ободочной кишкой и желудком, называют внутренними.

Через свищ поджелудочной железы выводится гной, кровь и панкреатический сок. Выделения попадают на кожу при наружном свище или в соседний орган при внутреннем свище.

Причины

Свищи поджелудочной железы: почему возникают, как лечить

Факторы, провоцирующие образование фистулы:

  • Препятствие для оттока панкреатического сока в двенадцатиперстную кишку.
  • Вяло текущий гнойный процесс в поджелудочной железе.
  • Прободение кисты поджелудочной железы.

Классификация

Врачи классифицируют свищи по нескольким признакам:

  • Причина образования (панкреатит, травма или операция).
  • Характер течения (стойкие, рецидивирующие, самоизлечивающиеся).
  • По степени нарушения нормального оттока секрета (полные и неполные).

Стойкий свищ формируется, если в течение длительного времени не ликвидирована причина его возникновения. Свищ такого типа не способен к самозаживлению.

Для рецидивирующего типа характерен незначительный объем выделений. Свищ периодически закрывается, но при накоплении критической массы патологического содержимого открывается вновь. Процесс циклический, он может повторяться в течение длительного времени. Свищи такого типа обычно формируются при наличии кист или в результате вяло текущей инфекции.

Если отток в двенадцатиперстную кишку не нарушен, а гнойное содержимое полностью отторгнуто, самоликвидирующийся свищ может спонтанно «рассосаться» в течение нескольких месяцев или недель.

Полные (терминальные) свищи образуются при закупорке протока. При этом весь выделяемый секрет минует двенадцатиперстную кишку. При неполном свище только часть панкреатического сока попадает в фистулу.

Симптомы

Наружные свищи могут образоваться в брюшной стенке после операции на поджелудочной железе. Их легко обнаружить, из устья (отверстия) свища сочится жидкость, содержащая секрет и, возможно, кровь и гной.

При неполном свище объем выделений может ограничиваться несколькими миллилитрами, в области устья наблюдаются незначительные изменения:

  • Опухание и покраснение кожи.

Если свищ полный, из него может вытекать до полутора литров патологической жидкости в сутки. У больного резко ухудшается состояние на фоне тяжелых нарушений обменных процессов (метаболизма).

При внутреннем свище тяжелые расстройства, связанные с нарушением обмена веществ, не развиваются. Насторожить должны следующие симптомы:

  • Боль в области живота;
  • Кишечно-желудочное кровотечение.

Диагностика

Диагностировать свищи наружного типа не сложно. Для подтверждения диагноза пациенту рекомендуют пройти:

  • Фистулографию.
  • Исследование выделяемой из фистулы жидкости на содержание ферментов поджелудочной железы.

Фистулография – рентгенологическое обследование, при котором в фистулу вводят контрастное вещество. На снимке удается проследить связь свища с поджелудочной железой.

Внутренние свищи выявляют при проведении:

  • Контрастного рентгеновского исследования желудка и кишечника.

На рентгеновском снимке можно обнаружить «затеки» контраста в сторону поджелудочной железы.

Лечение

Свищи поджелудочной железы: почему возникают, как лечить

  • Диету.
  • Лекарственные препараты, уменьшающие секреторную активность железы.
  • Промывание хода фистулы антисептиками.
  • Постановку дренажа для удаления содержимого свища.
  • «Пломбирование» быстротвердеющими медицинскими смолами для ликвидации фистулы.

Диета, насыщенная белками и ограничивающая углеводы, уменьшает выделение панкреативного сока и облегчает заживление свища. Иногда прибегают к парентеральному питанию (через капельницу).

Хирургическое лечение наружных свищей показано в следующих случаях:

  • Свищ полного типа;
  • Стойкие и рецидивирующие свищи.

При длительно незаживающих наружных свищах необходимо выявить источник некротизации тканей (гноя) и устранить его.

Для лечения внутренних свищей также показано консервативное лечение:

  • Диета;
  • Лекарственная терапия.

Если оно не помогает, прибегают к оперативному вмешательству:

  • Вскрытию и чистке ложных кист.
  • Пластике свища.
  • Частичной резекции органа, если внутренний вход свища располагается в хвосте или в теле железы.

Источник: http://gidmed.com/gastroenterologiya/zabolevaniya-gastro/podzheludochnaya-zheleza/svishhi.html

Почему возникают свищи поджелудочной железы?

Свищи поджелудочной железы являются патологическими образованиями, возникающими вследствие острых деструктивных процессов при панкреатите или же травмы самой поджелудочной железы. Выглядят они в виде протоков соединяющих полость поджелудочной железы с другими органами, полостями или поверхностью тела. При подозрении на свищи или кисту следует обращаться к врачу-гастроэнтерологу.

Специалисты выделяют несколько видов свищей:

  • Наружные, внутренние и смешанные;
  • Одноканальные и многоканальные;
  • Травматические;
  • Инфицированные и неинфицированные;
  • Постоянные и рецидивирующие;
  • Разветвленные и неразветвленные;
  • Изолированные, сочетанные и комбинированные.

Выбор терапии зависит от характера клинических проявлений свища и степени развития осложнений. Применяются два метода — это медикаментозное лечение и хирургическая операция.

Большинство свищей при хорошей проходимости вирзунгова протока закрывается на фоне комплексного лечения.

Медикаментозная терапия направлена на:

  • Лечение панкреатита;
  • Санацию свищевого хода (промывание акнтисептиками, введение антибиотиков);
  • Проведение комплекса мероприятий, направленных на улучшение общего состояния больного – они включают в себя коррекцию имеющихся нарушений белкового, углеводного, жирового, водно-электролитного, липидного и других обменов;
  • Угнетение внешнесекреторной функции поджелудочной железы;
  • Лечение сопутствующих заболеваний.

Если в течение квартала медикаментозная терапия не дает эффекта, назначается хирургическое лечение.Также хирургия показана в случае нарушения оттока секрета железы в ДПК;прогрессировании воспалительно-деструктивных процессов в поджелудочной;наличии свищевого хода, сообщающегося с плохо дренирующимися полостями.

Лечение свища поджелудочной железы

Хирургическое лечение свищей поджелудочной железы — сложная проблема, включающая множество аспектов, важнейшим из которых является наличие разнообразных клинических и морфологических особенностей, поэтому в лечении таких больных необходимо применять индивидуальный подход. Несмотря на то, что панкреатический свищ является серьезным осложнением заболеваний поджелудочной железы, по поводу тактики их лечения нет единства мнений. Все хирургические методы можно разделить (условно) на несколько операций:

  • Выскабливание наружного свища;
  • Фистулодуаденоанастомоз — формирование внутренних анастомозов с каким-либо полым органом пищеварительного тракта;
  • Панкреатофистулэктомия — резекция свища вместе с тканью поджелудочной железы;
  • Иссечение свищевого хода с лигированием его у основания;
  • Перевод свища поджелудочной железы из одной полости в другую или же превращение его в наружный свищ.

Давая оценку различным методикам хирургического лечения панкреатических свищей, можно рассчитывать на благоприятный эффект только в случае сохраненного оттока панкреатического сока в естественном направлении.

Оригинал статьи размещен здесь: Почему возникают свищи поджелудочной железы?

Статья была полезная? Ставьте лайки и комментарии, и подписывайтесь на Доктор Айболит — журнал

Источник: https://zen.yandex.ru/media/id/5bab0fde5cddf000abd9695f/5c6153940d88fd00adedba3a

Свищи поджелудочной железы

Свищи поджелудочной железы — патологические сообщения между протоковой системой или постнекротической полостью поджелудочной железы с другими органами, полостями или поверхностью тела.

Свищи поджелудочной железы формируются в результате острого деструктивного панкреатита (30-55 % случаев), травмы поджелудочной железы (12-40 %) (огнестрельной, ножевой, опе­рационной с нарушением целостности ее протоковой системы, спонтанного опорожнения панкреатических кист в близлежащие органы (желудок, кишечник, бронхи) и полости (плевральную, брюшную). Образованию наружных панкреатических свищей способствуют факторы, обусловливающие затруднение оттока секрета поджелудочной железы в просвет двенадцатиперстной кишки (стеноз фатерового сосочка, ущемленный камень фатерового сосочка), а также наружное дренирование сальниковой сум­ки, ложа поджелудочной железы или панкреатических кист.

В 75-80 % случаев свищи исходят из тела и хвоста поджелу­дочной железы.

Классификация

Свищи поджелудочной железы под­разделяются (Шалимов, 1990):
По этиологии:

  • Постнекротические свищи.
  • Посттравматические свищи (включая хирургическую травму).
  • Свищи поджелудочной железы после наружного дренирования кист.

По клиническому течению:

  • Постоянные.
  • Рецидивирующие.

По связи с протоковой системой поджелудочной железы:

  • Свищи, связанные с панкреатическим протоком: а) про­ходимость протока нарушена; б) проходимость протока не нарушена.
  • Свищи, связанные с добавочным панкреатическим прото­ком: а) проходимость протока нарушена; б) проходимость протока не нарушена.
  • Свищи, не связанные с панкреатическим протоком: а) парапанкреатические, заканчивающиеся гнойной полостью; б) парапанкреатические, не заканчивающиеся полостью.

По локализации свищевого хода:

  • Наружные свищи (подреберные, срединные, подвздош­ные, поясничные и др.
  • Внутренние свищи (поджелудочно-желудочные, подже­лудочно-кишечные и т. д.).
  • Смешанные свищи.

По количеству свищевых ходов:

  • Одноканальные.
  • Многоканальные

По разветвлению свищевых ходов:

  • Неразветвленные.
  • Разветвленные.

По инфицированности:

  • Неинфицированные.
  • Инфицированные.

По связи с другими органами:

  • Изолированные.
  • Сочетанные.
  • Комбинированные.

Симптомы свищей поджелудочной железы. Характер клинических про­явлений при свищах поджелудочной железы зависит от его вида, этиологического фактора, периода течения заболевания — форми­рования свища, его функционирования, развития осложнений.

Период формирования свища сопровождается болью В эпигастрии и в левом подреберье, нередко опоясывающего характера, диспептическими расстройствами, повышением температуры те­ла, изменением картины крови, появлением инфильтрата в про­екции поджелудочной железы. Возникновение указанных симптомов связано с выходом панкреатического секрета в парапанкреатическое пространство, секвестрацией и аутолизом паренхи­мы поджелудочной железы, окружающих органов и тканей, ин­фицированием забрюшинной клетчатки.

Периоды функционирования свища и развития осложнений проявляются характерной симптоматикой только у больных с на­ружными панкреатическими свищами. Так, для периода функ­ционирования наружного панкреатического свища характерно наличие наружного отверстия с выделением панкреатического секрета.

Кожные покровы в окружности свищевого отверстия мацерированы, язвенно изменены. Количество отделяемого зави­сит от вида свища и может достигать 0,5-1,5 л в сутки, увеличи­ваясь после приема пищи, особенно жирной. Чем дистальнее от устья вирзунгова протока исходит свищ, тем меньше объем выделений.

У больных с комбинированными свищами (сочетание панкреатического свища с билиарным и/или дигестивным) количество отделяемого нередко составляет 3 л в сутки. При наличии гнойных и гнилостных изменений в поджелудочной железе и парапанкреатической клетчатке панкреатический секрет содержит крошкообразные массы, примесь гноя, крови.

Отделяемое неос­ложненных свищей бесцветное, характеризуется высоким содер­жанием амилазы и трипсина.

Развитие периода осложнений обусловлено длительной по­терей панкреатического секрета и, кроме того, угнетением экзокринной функции поджелудочной железы вследствие атрофии и фиброза ее паренхимы.

Это приводит к нарушению пищеварения с расстройством всех видов обмена веществ, КЩС. Постепенно возникают изменения в функциональном состоянии различных органов и систем. Больные истощаются.

Нередко прогрессирова­ние секвестрации и аутолиза ткани сопровождается эрозией со­судов с наружным кровотечением или вирзунгорагией.

Диагностика свищей поджелудочной железы. На возможное наличие наружного пан­креатического свища указывают данные анамнеза о ранении или операции на поджелудочной железе.

Ди­агноз уточняется биохимическим исследованием отделяемого свища, фистулографией, ретроградной панкреатикохолангиографией, ультрасонографией, компьютерной томографией.

Внут­ренние панкреатические свищи чаще всего диагностируются в связи с обследованием по поводу сопутствующих заболеваний, так как не сопровождаются выраженными клинико-морфологи­ческими нарушениями.

Дифференциальная диагностика свищей поджелудочной железы. Наружные панкреатические свищи дифференцируют со свищами; исходя­щими из распадающихся опухолей поджелудочной железы, поч­ки, надпочечника, забрюшинной саркомы, дуоденальными и же­лудочными свищами.

Лечение свищей поджелудочной железы. Большинство свищей при хорошей проходимо­сти вирзунгова протока закрывается на фоне комплексного медикаментозного лечения. Оно направлено на:

  • угнетение внешнесекреторной функции поджелудочной железы;
  • инактивацию ферментов панкреатического сока ( аналогично лечению при остром панкреатите);
  • санацию свищевого хода;
  • устранение повреждения кожи вокруг свищевого хода;
  • коррекцию имеющихся нарушений белкового, углеводно­го, жирового, водно-электролитного, липидного и других обменов;
  • лечение сопутствующих заболеваний.

Санация свищевого хода достигается его фракционным или постоянным промыванием с активной аспирацией растворами антисептиков, введением антибиотиков. Для защиты кожных по­кровов от раздражающего действия ферментов поджелудочной железы вокруг свищевого хода на кожу наносятся различные ма­зи и пасты, присыпки, клеи, полимерные пленки.

Хирургическое лечение показано при неэффективности меди­каментозной терапии в течение 3 мес.; нарушении оттока секрета железы в ДПК; наличии свищевого хода, сообщающегося с плохо дренирующимися по­лостями в парапанкреатической клетчатке; прогрессировании воспалительно-деструктивных процессов в поджелудочной желе­зе. При свищах поджелудочной железы применяются:

  •     Иссечение свища с резекцией поджелудочной железы, что является наиболее радикальной операцией. Данный вари­ант хирургического вмешательства используется при соче­тании свища с нагноившейся кистой или атрофическим процессом в паренхиме поджелудочной железы.
  •     Иссечение свища с резекцией железы и формированием одного из вариантов панкреатоеюноанастомоза. Операция выполняется при непроходимо­сти вирзунгова протока в области головки и тела железы.
  •     Формирование анастомоза свища с желудком или кишеч­ником (панкреатофистулодигестивный анастомоз). Панкреатофистулодигестивная стомия позволяет купировать потерю панкреатического сока. Однако она часто сопрово­ждается окклюзией свищевого хода вследствие развития пролиферативно-рубцовых процессов. Нередки и случаи озлокачествления стенки свища под влиянием ферментов.
  •     Иссечение свищевого хода с лигированием его у основания. Данная операция производится при абсолютной уверенно­сти в проходимости вирзунгова протока.
  •     Пломбировка свищевого хода и панкреатического протока быстрополимеризующимися материалами, что приводит к атрофии паренхимы без некротических изменений с сохранением эндокринной функции островкового аппарата. Ме­тод наиболее эффективен при наличии свищей терминаль­ного отдела вирзунгова протока, имеющих плотные стенки, при отсутствии затеков и стриктур по ходу свища, а также сообщений с гнойными полостями и полостями, содержа­щими секвестры. Непременное условие выполнения окк­люзии — предварительная санация свищевого хода.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.

Источник: http://surgeryzone.net/info/info-hirurgia/svishhi-podzheludochnoj-zhelezy.html

Свищ поджелудочной железы: причины, симптомы, классификация и лечение

Свищи поджелудочной железы появляются по причине развития острой формы деструктивного воспалительного процесса, проникающего ранения или разрывах кист.

Наружные патологические сообщения органов с протоковой системой или постнекротической полостью формируются вследствие затруднения секреторного оттока в кишку и/или дренирования сальниковой сумки, а также кист.

В 7 случаев из 10 свищи локализуются из хвоста или тела органа, а оставшиеся 3 – из головки.

Какими бывают поджелудочные свищи?

Специалисты выделяют несколько типологий свищей:

  1. Постнекротические, посттравматические и появившиеся после наружного дренирования кист.
  2. Постоянные и рецидивирующие.
  3. Наружные, внутренние и смешанные.
  4. Одноканальные и многоканальные.
  5. Разветвленные и неразветвленные.
  6. Инфицированные и неинфицированные.
  7. Изолированные, сочетанные и комбинированные.
  8. Связанные с панкреатическим протоком, связанные с добавочным панкреатическим протоком и не связанные с панкреатическим протоком.

Симптомы свищей поджелудочной железы

Формирование и развитие свищей сопровождается характерной симптоматикой:

  • Процесс образования свища в поджелудочной связан с опоясывающими болевыми ощущениями в области эпигастрия и левого подреберья;
  • Ярко выражены расстройства системы пищеварения: тошнота, рвота, спазмы желудка, запоры или поносы, метеоризм, неприятный привкус в ротовой полости, потеря аппетита;
  • Повышенная температура тела;
  • Отклонения показателей в сыворотке крови;
  • Клеточные элементы с примесью крови и лимфы в проекции;
  • Язвенное изменение кожных покровов около свища;
  • Выделение панкреатического секрета;
  • Экзокринная дисфункция;
  • Нарушение обмена веществ;
  • Потеря веса;
  • Эрозия сосудов и кровотечение.

Как диагностируют?

Первым делом исследуется анамнез, было ли проникающее ранение (огнестрельное, ножевое и др.), перенесенное хирургическое вмешательство и иные провоцирующие образование свищей негативные факторы.

Выделения из свища сдаются на биохимический анализ. В обязательном порядке проводится рентгенологическое исследование фистул с введением контрастного раствора.

Также делают ретроградную панкреатикохолангиографию, ультразвуковую диагностику и компьютерную томографию.

Лечение свищей поджелудочной железы

Комплексное лечение медикаментами направлено на:

  1. Подавление внешне секреторной функции.
  2. Устранение активности ферментов панкреатического сока.
  3. Санацию.
  4. Восстановление целостности кожных покровов.
  5. Регуляцию обменов веществ.
  6. Лечение сопутствующих патологий, особенно носящих хронический характер.

Если медикаментозная терапия не оказала должного эффекта, приходится обращаться к хирургическим манипуляциям: иссечение, резекция, анастомоз, лигирование и/или пломбировка.

Источник: https://pancreas.propto.ru/article/svishch-podzheludochnoy-zhelezy-prichiny-simptomy-klassifikaciya-i-lechenie

Наружные свищи и опухоли поджелудочной железы (стр. 1 из 2)

  • Реферат
  • на тему: «Наружные свищи и опухоли поджелудочной железы»
  • Наружные свищи

Марсупиализация в 33—80% ведет к образованию фистулы. И.А. Шраер и А.Е.

Кучеренко у 11 из 16 больных, оперированных по поводу острого панкреатита, наблюдали стойкие свищи. После удаления аденом свищи встречаются у 6—8% больных.

По данным Финстерера, повреждение поджелудочной железы при резекции желудка у 9,8% больных привело к образованию свища.

Различают полные и неполные свищи. При полном свище теряются с соком трипсин, липаза и диастаза. Некоторые больные выделяют за сутки до 1500 мл (Н.И. Лецорский). В отделяемом иногда находят кусочки (секвестры) поджелудочной железы. Свищи не заживают в течение месяцев, а иногда и нескольких лет.

При значительном отделяемом организм теряет наряду с жидкостью и ферментами еще и минеральные вещества (натрий, бикарбонаты, кальций), и белки (сок содержит до 9—10% белка). Обезвоживание усугубляется рвотами, поносами. Нарастает исхудание. Описан случай, когда больной за 13 месяцев похудел на 22 кг.

Развиваются ацидоз, гипохромная анемия, гипохлоремия, азотемия, олигурия, тяжелая астерия, прострация.

При неполных свищах в отделяемом обнаруживается один из ферментов. Клиника менее яркая, а иногда без всяких болезненных проявлений. Если свищ держится очень длительно, то расстраивается процесс пищеварения: поносы, диспепсия, стеаторея. Свищ нередко инфицируется и периодически закрывается.

Тогда возникают сильные приступообразные боли, повышается температура, растет лейкоцитоз (10 000—14 000), повышается уровень диастазы в моче. Самостоятельно или с помощью хирургического вмешательства свищ вновь открывается, и острые явления быстро стихают. Неполные свищи при сохранении проходимости добавочного протока поджелудочной железы часто закрываются при консервативном лечении.

Общее состояние больного остается удовлетворительным. Прогноз хороший. При полных свищах с обильным отделяемым течение длительное, тяжелое. Операция технически трудная и травматичная. Прогноз серьезный. Возможны осложнения: аррозия крупного сосуда с кровотечением, требующим неотложной операции, т. к.

может быть смертельным; мацерация и изъязвление кожи под влиянием поджелудочного сока; наконец, спаечный процесс в области свищевого хода может вызвать обтурационную или странгуляционную кишечную непроходимость.

Диагноз
. В анамнезе больного имеются указания на перенесенную операцию на поджелудочной железе или ранение живота. Отверстие свища располагается по средней линии в эпигастрии, часто по ходу послеоперационного рубца. При лабораторном исследовании в отделяемом находят все или один из ферментов поджелудочной железы.

При дуоденальном свище отделяемое содержит желчь, иногда кусочки пищи и более активный трипсин. Трипсин поджелудочной железы менее активен (зимоген) и требует активации, а поэтому менее разрушает кожу. При дуоденальных свищах сока выделяется значительно больше (до 4 л).

Для установления формы, глубины свищевого хода производится фистулография. Обычно на рентгенограмме виден извитой ход с колбовидным утолщением. Описан случай, когда на дне свища была обнаружена полость 12×8 см с неровными краями (Бусалов).

При исследовании через 6 дней йодолипол не эвакуировался.

В зависимости от топографии свища и развития спаечного процесса обнаруживаются различные деформации желудка, двенадцатиперстной кишки, тонкой и ободочной кишок.

Лечение имеет целью нормализацию нарушенных функций, замещение потерянных ферментов, белков, жидкости, электролитов и ликвидацию фистулы. Оно осуществляется консервативным и хирургическим путем.

Питание должно быть достаточно полноценным, калорийным, с включением витаминов, железа, кальция. Большинство врачей применяет жировую диету Вольгемута. По исследованиям А.А.

Бусалова, при ней меньше всего отделяется панкреатического сока. Но единства мнения о диете Вольгемута нет. Ряд авторов (Ю.П. Бородин, А.С. Луканцевер, И.И. Кальченко, А.С. Сидоренко и др.

) не подтвердил тормозящего влияния диеты Вольгемута.

При длительном применении диеты Вольгемута появляются отвращение к ней и диспептическне явления (Т.М. Давыдов и К.М. Быков, Г.Н. Булыпшский). Диета должна индивидуализироваться в процессе длительного лечения больного и в зависимости от влияния различных пищевых ингредиентов на панкреатическую секрецию у данного больного. У больного, описанного А.С.

Сидоренко, выделение сока было максимальным при смешанной и жирной пище и минимальным при молочной. Секреция усиливалась при условно-рефлекторном раздражении (разговор о предстоящем завтраке, стук посуды и др.) и снижалась во время сна. Активность липолитического фермента повышалась после приема жирной и мясной пищи, трипсина — после приема мяса и молока.

Лечебно-охранительный режим (отдельные палаты, медикаментозный сон, учет условно-рефлекторных влияний и т.д.) — существенное условие для эффективной консервативной терапии.

Для угнетения секреции поджелудочной железы назначают перед едой атропин 0,5 мг, эфедрин по 0,05 мл; питьевую соду по 0,3—2 г каждый час; ганглиоблокирующие в различных сочетаниях (нембутал, лидол, димедрол, аминазин). Через зонд в желудок вводят собственный панкреатический сок, полученный из свища.

При больших потерях сока назначают регоз панкреатин до 20 г в сутки (Н.И. Лепорский), камполон внутримышечно или гепалон подкожно; в прямую кишку вводят 5% глюкозу, физиологический раствор (от 1 до 3 л), инсулин; переливают кровь. С успехом применяется рентгенотерапия на область свища [Ю.П. Бородин, Б.А. Дмитриев, Куллен, В.Н. Северин]. Ю.П.

Бородин добился излечения (трехлетний хороший отдаленный результат) после 10 сеансов рентгенотерапии (по 50 р через 4 дня), Б.А. Дмитриев—после 13 сеансов с 12-дневным перерывом в курсе лечения. Хороший эффект получен от облучения радием [Гамильтон и Мак-Уортер].

Местное лечение заключается в дренировании свищевого хода. В свищ периодически вводят растворы лекарственных веществ, вызывающих развитие склероза: азотнокислого серебра 0,25%, крепкий раствор марганцовокислого калия, хлористого цинка, а также йодную настойку.

Кожу вокруг свища смазывают цинковой, бисмутовой, алюминиевой пастой или густо присыпают порошкообразным гипсом для профилактики и уменьшения повреждения. А.Н. Мочабели к цинковой пасте добавляет яичный белок. Для нейтрализации протеолитического действия поджелудочного сока А.Н.

Филатов применяет сухие препараты крови.

При отсутствии эффекта от консервативного лечения производится оперативное вмешательство.

1. Сформировавшийся свищ выделяют острым путем до поджелудочной железы и иссекают. Оставшаяся или рецидивная киста иссекается.

2. Если технически эта операция невыполнима, свищ отсепаровывают и вшивают (анастомоз) в тонкую кишку. Худшие результаты дают анастомозы свищевого хода с желудком и желчным пузырем.

Техника операции
. Свищ отсепаровывают от кожи до брюшины. Левым параректальным разрезом вскрывают брюшную полость. Между обеими ранами проводят подкожный туннель. Отступя на 30—40 см от трейцевой связки, берут петлю тощей кишки и укладывают в туннель. Энтеротомия.

Отсепарованный свищевой ход с кусочком дренажа или без него погружают в отводящую петлю, расположенную по отношению свища изоперистальтически. Перитонизация, энтеро-энтероанастомоз по Брауну глубоко в брюшной полости. Края брюшины подшивают к выведенной под кожу тонкой кишке.

Швы на рану.

При обширном кистозном, склеротическом поражении левой половины поджелудочной железы производят ее резекцию вместе со свищевым ходом. Техника операции: рубцово измененную кожу вокруг свища окружают овальным разрезом и иссекают.

Срединная лапаротомия
. Разделяют тупым и острым путем обычно многочисленные спайки между свищевым ходом и окружающими тканями и органами и сращения последних с передней брюшной стенкой. Дефекты в серозном покрове органов перитонизируют.

Через желудочно-ободочную связку или малый сальник постепенно высвобождают свищевой канал до поджелудочной железы. Сращения между желудком и поджелудочной железой рассекают, и желудок крючком поднимают кверху.

В районе основания свища поджелудочной железы обычно склерозирована, утолщена, патологическим процессом может быть разъединена частично или полностью на две части. Если селезеночная вена впаяна в паренхиму железы, ее обкалывают в двух местах и пересекают.

Хвост поджелудочной железы выделяют из поджелудочно-селезеночной связки. Приподнимая его кверху, высвобождают левую половину железы со свищом. Железу пересекают левее мезентериальных сосудов.

Гемостаз
. Проходимость вирзунгова протока рентгенологически устанавливают путем введения кардиотраста. Если проток проходим, то его обкалывают и лигируют кетгутом.

Культя перитонизируется сальником или брюшинным листком. Вставляют дренаж, тампон. Засыпают антибиотики. Накладывают швы на стенку живота.

При закупорке протока (хронический панкреатит) накладывают анастомоз: тонкую кишку пересекают и приводящий отрезок анастомозируют конец в бок с отводящим.

Культю поджелудочной железы вшивают в отводящий отрезок, при этом слизистая протока сшивается со слизистой кишки. Анастомоз тщательно перитонизируют. Операция этого рода успешно произведена Кевешем.

Рассечение сфинктера Одди применяется при поражениях поджелудочной железы пли ее протоков. Операция технически сложная. Разрезается вертикальная часть двенадцатиперстной кишки на протяжении 3—4 см. Определяется место нахождения соска (на границе средней и нижней трети вертикальной ветви двенадцатиперстной кишки ближе к заднему внутреннему ее краю).

Производится инъекция секретина. Через 10 мин. из вирзунгова протока начинает выделяться светлое содержимое. После расширения терминального отрезка вирзунгова протока в него вводится катетер на 15—18 дней. Двенадцатиперстная кишка зашивается. Дренируется подпеченочное пространство. Самым грозным осложнением является развитие острого панкреатита.

Источник: https://mirznanii.com/a/150764/naruzhnye-svishchi-i-opukholi-podzheludochnoy-zhelezy

Хирургическое лечение наружных панкреатических свищей

Наружные свищи поджелудочной железы — патологическое сообщение протоков поджелудочной железы с внешней средой. При этом устье свища открывается на коже. Свищ может быть полными и неполными.

При обтурации проксимальной части протока (полный свищ) весь панкреатический сок выделяется наружу.

При неполных свищах основная часть панкреатического сока оттекает естественным путем в двенадцатиперстную кишку и только часть его отделяется наружу.

Наружные свищи наиболее часто возникают после открытой травмы живота, после операций на поджелудочной железе, вследствие деструктивных изменений в железе (острый панкреатит, панкреонекроз)

Панкреатический свищ представляет собой неравномерно суженный канал, сообщающийся с протоком поджелудочной железы, стенки которого образованы фиброзной тканью. В ткани поджелудочной железы в месте формирования свища обнаруживают различного рода морфологические изменения, которые привели к его образованию (некроз, воспаление, киста).

Для наружных свищей поджелудочной железы характерно выделение панкреатического сока через их наружное отверстие. Количество отделяемого зависит от вида свища.

При полном свище за сутки выделяется до 1-1,5 л панкреатического сока, при неполном — нередко всего несколько миллилитров.

В зависимости от выраженности деструктивных и воспалительных изменений в поджелудочной железе и в стенках из свища выделяется либо чистый панкреатический сок, либо сок с примесью крови или гноя.

Выделяющийся в большом количестве панкреатический сок с кожей очень быстро вызывает мацерацию кожи вокруг наружного отверстия свища. Значительная потеря сока приводит к резкому ухудшению состояния больного, выраженным нарушениям белкового, жирового и углеводного обмена, существенным потерям воды, электролитов и расстройствам кислотно-основного состояния.

Окончательный диагноз подтверждается обнаружением в отделяемом свища высокой концентрации панкреатических ферментов. Для уточнения диагноза применяют фистулографию.

Неполные свищи нередко закрываются под влиянием консервативного лечения. Однако при безуспешности консервативной терапии и при наличии полного свища показано хирургическое лечение.

Основным методом лечения свищей тела и хвоста поджелудочной железы является выделение свищевого хода и дистальная резекция органа.

При локализации внутреннего отверстия свища в области головки, перешейка и проксимальной части тела  поджелудочной железы оперативное лечение заключается в формировании соустья между внутренними отверстием свища (панкреатический проток), либо между самим свищом и тонкой кишкой.

Источник: https://volynka.ru/Operations/Details/481

Лечение наружного послеоперационного свища на поджелудочной железе. Свищи поджелудочной железы. Свищ поджелудочной железы и его лечение

Наружные свищи поджелудочной железы развиваются часто после операций на железе по поводу острого деструктивного панкреатита, кист, камней, хронических панкреатитов, а также при травматических или операционных повреждениях железы. Марсупиализация весьма часто заканчивается образованием свища.

Редко свищи бывают полные, и тогда за сутки вытекает более литра панкреатического сока с потерей всех ферментов. Чаще, однако, свищи бывают неполные и сок выделяется в умеренном количестве (200- 400 мл). Вследствие ежедневного вытекания большого количества жидкости, содержащей белок (до 9-10%), ферменты, минеральные соли, больной истощается, худеет.

У него расстраивается пищеварение, возникают тошнота, рвота, поносы, стеаторея. Свищи поджелудочной железы держатся упорно и не заживают месяцами. Кожа вокруг отверстия свища утолщается и мацерируется. Иногда при несвоевременном закрытии свища, когда в глубине сохраняется полость, возникают боли, повышается температура, растет лейкоцитоз.

Вскрытие свища устраняет это осложнение.

Анатомическая ситуация головы поджелудочной железы требует резекции головы поджелудочной железы, дистального желчного протока и двенадцатиперстной кишки с по меньшей мере тремя кишечными анастомозами для реконструкции.

Поэтому наиболее опасные послеоперационные хирургические осложнения связаны с утечками из кишечных анастомозов, которые часто осложняются местной инфекцией, что приводит к образованию внутрибрюшного абсцесса, инфекциям хирургических мест, холангиту, задержке опорожнения желудка или кровоизлиянию из висцеральных артерий.

3, 4, 6 Поэтому большинство пациентов с послеоперационными осложнениями после операции поджелудочной железы требуют антибактериальной терапии в сочетании с интервенционным дренажем или даже повторной лапаротомией.

Диагноз свища поджелудочной железы не труден. Его происхождение, локализация в подложечной области и обнаружение большого количества диастатического фермента в выделениях не оставляют сомнения. Как только представляется возможным, производят фистулографию.

Лечение неполных свищей обычно консервативное. Кроме полноценного питания, необходимо систематически вводить плазму и кровь для возмещения потери жидкости, белка и электролитов. Жировая диета Вольгемута сокращает экзогенную секрецию поджелудочной железы.

Полезное действие оказывает ингибитор трасилол, подавляющий секрецию трипсина. Применяют атропин (перед едой), инъекции эфедрина, ганглиоблокаторы (димедрол, аминазин, нембутал). Выделяющийся из свища сок собирают в бутыль и через зонд вводят в желудок. Местное лечение состоит в защите кожи от мацерации.

Для этого применяют пасту Лассара, гипсовый порошок, кусочки сырого мяса.

После дистальной поджелудочной железы наиболее распространенным послеоперационным хирургическим осложнением является панкреатический свищ, который встречается примерно в 30% случаев, независимо от оперативного метода, который используется для резекции.

7 Не менее одной трети послеоперационных свищей поджелудочной железы осложняются бактериальными инфекциями, которые требуют антибиотикотерапии, компьютерного томографа, управляемого интервенционного дренажа, или даже повторной операции. 8, 9.

Результаты для пациентов с послеоперационными осложнениями после панкреатектомии зависят от наличия эффективных антибиотиков.

При полном свище последовательно проводимая консервативная терапия также дает успех. К операции прибегают крайне редко. Тогда в свищ вставляют зонд и, очертив разрезом отверстие свища, производят лапаротомию, стараясь отсепаровать свищ на всем протяжении до ткани железы.

Если позволяют условия, выгоднее произвести ампутацию хвостовой части железы, для чего приходится производить и спленэктомию. Железу мобилизуют до мезентериальных сосудов. Попутно производят панкреатографию через проток поджелудочной железы, чтобы убедиться в его свободной проходимости. При стенозе культю железы вшивают в пересеченную петлю тонкой кишки с Y-образным анастомозом.

Если свищ выделить до железы не удается, его можно вшить в петлю тонкой кишки, между коленами которой накладывают энтероанастомоз.

Послеоперационное лечение хирургических осложнений после панкреатэктомии в основном основано на трех принципах; контроль местного источника, поддерживающее интенсивное лечение и адекватную антибактериальную терапию.

10 Варианты лечения для контроля источника зависят в основном от местного опыта опытной команды, включая специализированных хирургов поджелудочной железы, интервенционных радиологов и гастроэнтерологов, которые составляют основу центра поджелудочной железы.

Раннее вмешательство в лечение интенсивной терапии способно уменьшить дисфункцию органов при поддержке систем физиологических органов. 17.

Свищами поджелудочной же­лезы
называют патологические сообщения протоков железы с внеш­ней средой или внутренними органами. Различают наружные свищи, когда устье свища открывается на коже, и внутренние, когда свищ сообщается с полым органом (желудком, тонкой или толстой киш­кой).

Они могут быть полными и неполными. При обтурации проксимальной части протока (полный свищ) весь панкреатический сок выделяется наружу. При неполных свищах основная часть пан­креатического сока оттекает естественным путем в двенадцати­перстную кишку и только часть его отделяется по свищу.

Антибиотикотерапия является третьим принципом в лечении послеоперационных хирургических осложнений после операции поджелудочной железы и, несмотря на улучшение двух других принципов, все больше беспокоит послеоперационные инфекционные осложнения, поскольку они чаще возникают из-за микроорганизмов, которые устойчивы к антибиотиков при обычном применении. 10.

Общей проблемой при лечении послеоперационных инфекционных осложнений после операции поджелудочной железы является то, что трудно предвидеть микроорганизмы инфекционного очага, потому что операция индекса обычно выполняется в стерильных условиях.

Результаты микробиологической культуры доступны только после задержки, как только началось управление контролем источника, и потенциально инфекционный материал был собран и отправлен для культуры.

Обычно это достигается за счет использования антибиотиков широкого спектра действия, но это может потерпеть неудачу, если инфекционные осложнения вызваны микрорезистентными микроорганизмами.

Этиология
: наружные свищи поджелудочной железы наи­более часто возникают после открытой травмы живота или после операции на железе, сочетающейся со вскрытием ее протоков. Внутренние свищи обычно являются следствием деструктивных изменений в железе, переходящих на стенку соседнего органа (острый панкреатит, пенетрация и прободение кисты поджелудоч­ной железы).

Кроме того, антибиотики широкого спектра действия связаны с дальнейшей эволюцией еще более устойчивых микроорганизмов и побочных эффектов, особенно в отношении длительного применения антибиотиков.

Таким образом, необходимо провести дифференцированное отражение, в отношении которого антибактериальная терапия должна использоваться у пациентов с послеоперационными осложнениями после операции поджелудочной железы.

Панкреатический свищ является одним из наиболее важных факторов риска, определяющих послеоперационную заболеваемость после резекции поджелудочной железы. Большая часть этой заболеваемости связана с сильной взаимосвязью между внутрибрюшными инфекционными осложнениями и наличием фистулы поджелудочной железы.

Берман и его коллеги ретроспективно исследовали 196 пациентов с панкреатектомией с целью выявления факторов риска внутрибрюшного сепсиса.

Примерно у 16% этих пациентов развилась зараженная интраабдоминальная жидкость, и обнаружены явные панкреатические фистулы, а также мягкий панкреатический остаток статистически значимых факторов, связанных с его развитием.

Патологическая анатомия: панкреатические свищи представляют собой канал неравномерного диаметра, стенки кото­рого образованы фиброзной тканью. Своим основанием свищ сооб­щается с одним из крупных протоков поджелудочной железы.

По ходу свища нередко имеются сужения или расширения просвета.

В ткани поджелудочной железы в месте устья свища обнаруживают различного характера морфологические изменения, которые приве­ли к образованию свища (некроз, воспаление, киста, опухоль).

Авторы также отметили, что коллекции инфицированных жидкостей могут возникать относительно рано в послеоперационном периоде, а хирурги должны иметь низкий порог для изображения и истощать эти коллекции, многие из которых являются полимикробными по своей природе.

Шмидт и его коллеги изучили предоперационные и периоперационные факторы риска развития панкреатического свища у пациентов с панкреатодуоденэктомией. Во-первых, они подтвердили, что у пациентов, у которых развивается панкреатический свищ, наблюдается более высокий уровень послеоперационной раневой инфекции и внутрибрюшной абсцесс.

Во-вторых, они определили несколько оперативных факторов риска развития свищей поджелудочной железы.

Их многомерный анализ показал, что инвагинационный анастомоз поджелудочной железы и закрытый внутрибрюшинный дренаж всасывания предсказывали панкреатический свищ, тогда как хронический панкреатит и предоперационное билиарное стентирование защищали панкреатический свищ.

Симптомы свищей поджелудочной железы

Для наружных свищей под­желудочной железы характерно
выделение панкреатического сока через наружное отверстие свища. Количество отделяемого зависит от вида свища.

При полном свище (встречается редко) за сутки выделяется до 1 -1,5 л сока, при неполных — нередко всего не­сколько капель.

В зависимости от выраженности деструктивных и воспалительных изменений в железе и в стенках свища выделяется либо чистый панкреатический сок, либо панкреатический сок, со­держащий примесь крови и гноя.

Несмотря на эти находки, недавний обзор показал, что ни один анастомоз поджелудочной железы не превосходит и что требуется больше исследований для определения наилучшего анастомотического метода. Кроме того, авторы пришли к выводу, что нет доказательств для поддержки рутинного использования стентов или местных герметиков в профилактике фистулы поджелудочной железы.

Недавнее рандомизированное исследование изучало пасиреотид как возможное дополнение для предотвращения послеоперационной свищей поджелудочной железы.

Авторы случайным образом назначили 300 пациентов, перенесших либо панкреатодуоденэктомию, либо дистальную панкреатектомию либо в периоперационный пасереотид, либо в плацебо.

Первичной конечной точкой было возникновение фистулы поджелудочной железы, утечки или абсцесса класса 3 или выше. Эта конечная точка была значительно ниже у пациентов, получавших пасиреотид.

При неполных свищах
вследствие выделения наружу большого количества панкреатического сока очень быстро развивается маце­рация кожи.

Значительная потеря панкреатического сока приводит к резкому ухудшению состояния больного, выраженным наруше­ниям белкового, жирового и углеводного обмена, существенным потерям воды, электролитов и расстройствам кислотно-щелочного состояния.

Часто эти потери ведут к обезвоживанию, истощению, адинамии, а в тяжелых случаях — к коматозному состоянию.

Авторы пришли к выводу, что этот периоперационный препарат снижает частоту клинически значимых послеоперационных свищей, течи или абсцесса у пациентов, подвергающихся резекции поджелудочной железы.

Что касается дистальной панкреатектомии, то Гамильтон и его коллеги провели рандомизированное контролируемое исследование, в котором изучалась эффективность усиленного сетчатым закрытием дистальной поджелудочной железы.

Авторы случайным образом назначили 54 пациентам для подкрепления сетки и 46 пациентов к немедному усилению, в которых основным результатом была клинически значимая утечка поджелудочной железы.

При внутренних свищах
выделение пакреатического сока проис­ходит в просвет желудка или кишечника. В связи с этим тяжелых патофизиологических изменений, свойственных наружным свищам, не бывает.

Диагностика наружных свищей
больших трудностей не пред­ставляет. Окончательный диагноз подтверждается путем исследо­вания содержания в отделяемом свища панкреатических фермен­тов. Для уточнения диагноза следует применять фистулографию. Если при фистулографии контраст заполняет протоки поджелудоч­ной железы, диагноз не вызывает сомнений.

Другие факторы оперативного риска, влияющие на послеоперационную инфекционную заболеваемость после резекции поджелудочной железы, включают более длительные оперативные времена и потребность в периоперационной переливании крови.

Их многомерный анализ показал, что увеличение продолжительности операции является независимым фактором риска инфекционных осложнений и продолжительности пребывания в больнице.

Это заставило авторов предложить переливание крови и оперативное время в качестве показателей качества для панкреатодуоденэктомии.

Лечение свищей поджелудочной железы

Неполные свищи обычно закрываются под влиянием консервативного лечения, которое включает мероприятия, на­правленные на улучшение общего состояния, борьбу с истощением и обезвоживанием. Для снижения секреторной активности железы назначают цитостатики, спазмолитики и специальную диету, огра­ничивающую выделение панкреатического сока (богатую белками и бедную углеводами).

Местное лечение состоит в тщательном уходе за кожей вокруг свища, предупреждение ее мацерации и введении в просвет свища дренажа, через который осуществляют аспирацию содержимого и промывают свищ слабым раствором молочной кис­лоты для инактивации протеолитических ферментов. Неполные сви­щи обычно закрываются под влиянием консервативного лечения в течение нескольких месяцев.

Другая часто обсуждаемая тема касается использования внутрибрюшинных стоков.

Несмотря на то, что в недавнем прошлом было много литературы, предполагающей, что внутрибрюшинный дренаж может быть ненужным и даже вредным, недавнее рандомизированное перспективное многоцентровое исследование показало, что «устранение внутрибрюшинного дренажа во всех случаях панкреатодуоденэктомии увеличивает частоту и тяжесть осложнений». Это недавнее исследование рандомизировало 137 пациентов, подвергшихся панкреатодуоденэктомии.

У половины пациентов был внутрибрюшинный сток, оставшийся на месте, тогда как у другой половины нет. Этим пациентам прослеживались перспективы для ряда осложнений. Исследование было остановлено на ранней стадии из-за того, что между этими двумя группами была существенная разница в смертности.

У истощенных пациентов смертность составляла 3%, тогда как у недренированной группы наблюдалась смертность в 12%.

Кроме того, панкреатодуоденэктомия без внутрибрюшинного дренажа была значительно связана с увеличением числа осложнений на пациента, увеличением числа пациентов, у которых было хотя бы одно осложнение, оцененное в 2-м и более классе, и более высокая средняя тяжести осложнений.

При полных свищах показано хирургическое лечение. Наиболее распространенными типами операций являются: иссечение свища, вшивание сформировавшегося свища в желудок или тонкую кишку, иссечение свища с одномоментной резекцией пораженного патоло­гическим процессом дистального отдела поджелудочной железы.

Хирургические болезни. Кузин М.И., Шкроб О.С.и др, 1986г.

С инфекционной точки зрения панкреатодуоденэктомия без внутрибрюшинного дренажа была связана с более высокой частотой внутрибрюшного абсцесса. Таким образом, это исследование дает убедительные доказательства, подтверждающие размещение внутрибрюшинных стоков во время панкреатодуоденэктомии.

В контексте другой современной литературы по этому вопросу лучший подход к перитонеальному дренажу остается неясным и должен быть индивидуализирован для конкретного пациента.

Кроме того, помещение в интраоперационный режим не всегда устраняет необходимость в чрескожной дренажной процедуре в раннем послеоперационном периоде.

Источник: https://lnif.ru/treatment-of-an-external-postoperative-fistula-on-the-pancreas-fistula-of-the-pancreas.html

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Adblock
detector