Рентгенологические методы в диагностике болезней пищеварения

МЕТОДИКИ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ Ж.К.Т.

Строение и функция всех отделов пищеварительного канала могут быть исследованы лучевыми методами. Но ввиду их большой протяженности и неодинаковой деятельности нецелесообразно изучать все органы пищеварения одновременно.

Принято отдельно исследовать слюнные железы ,глотку ,пищевод , желудок и двенадцатиперстную кишку, тонкую кишку ,толстую и прямую кишку ,печень и желчные пути, поджелудочную железу.

Для каждого органа разработаны свои оптимальные приемы лучевой диагностики.

Среди лучевых методов исследования пищеварительного канала лидируют рентгенологические методики.

Очертание пищевода ,желудка и кишечника на обычных рентгенограммах выделяются слабо или вообще неразличимы, так как стенки пищеварительных органов поглощают рентгеновское излучение приблизительно так же, как окружающие их ткани.

Поэтому всегда обязательным этапом является искусственное контрастирование полости пищевар. Канала водной взвесью сульфата бария или воздухом (или обоими контрастными средствами одномоментно).

Простая вводно-бариевая взвесь, без улучшений ее ф – хим. Свойств, дает плохое контрастирование пищевар.тракта, что снижает разрешающую способность рентгенологического исследования и не обеспечивает раннюю диагностику заболеваний. По этой причине запоздалая диагностика опухолей желудочно-кишечного тракта составляет 90 %.

Рентгенологические исследования органов желудочно-кишечного тракта

Рентгенологическое исследование органов желудочно-кишечного тракта – методы исследования, позволяющие получить изображение этих органов на экране рентгеновского аппарата, а также сделать снимки на рентгеновской пленке.

Цели исследования. Рентгенологическое исследование применяется для выявления заболеваний пищевода (пороков развития, язв, опухолей, сужения просвета, дивертикулов); желудка (язв, опухолей), кишечника (воспалительных заболеваний, опухолей, дивертикулов), а также нарушений двигательной функции этих органов.

Как выполняется исследование. Общей чертой для всех видов рентгенологического исследования органов желудочно-кишечного тракта является использование контрастного вещества, чаще всего взвеси бария.

Это связано с тем, что полые органы – пищевод, желудок, кишечник – не задерживают рентгеновских лучей, а заполнение их барием позволяет оценить форму, расположение, двигательную активность органов.

Бариевая смесь принимается внутрь (больной пьет ее, стоя за экраном аппарата).

При исследовании толстой кишки контрастная бариевая масса вводится в кишечник с помощью клизмы.

Информативность методов исследования различных органов желудочно-кишечного тракта.

Рентгеноскопия пищевода. Метод позволяет выявлять двигательные нарушения органа и его многие болезни – пороки развития, язвы, опухоли, сужения просвета, дивертикулы.

  • Рентгенологические методы в диагностике болезней пищеварения Рентгенологические методы в диагностике болезней пищеварения
  • Рентгенограммы нормального пищевода.а — при тугом наполнении контрастной
  • массой; б — при малом наполнении (видны складки слизистой оболочки пищевода).

Рентгеноскопия желудка. Есть ряд заболеваний, где этот метод является решающим и дает больше информации, чем гастроскопия. Это такое грозное осложнение язвенной болезни как стеноз привратника; дивертикулы желудка и 12-перстной кишки; относительно редкая скиррозная форма рака желудка; ригидный хронический гастрит. На рисунке – пример рентгенограммы желудка.

Рентгенологические методы в диагностике болезней пищеварения

Рентгеноскопия тонкой кишки. Рентгенологическое исследование тонкой кишки дает возможность оценить двигательную активность тонкой кишки и ее строение. Рентгенологически выявляются признаки воспалительных заболеваний тонкой кишки,, опухолей, дивертикулов.

Рентгенологические методы в диагностике болезней пищеварения

Рентгенограмма тонкой кишки. Петли ее заполнены контрастным

веществом, поступающим из желудка. Хорошо вырисовываются круговые (керкринговы) складки слизистой оболочки.

Рентгенологические методы в диагностике болезней пищеварения

Чреззондовая энтерография. Петли тонкой кишки равномерно заполнены контрастным веществом через зонд.

Рентгеноскопия толстой кишки. Чаще всего применяется исследование с бариевой клизмой (ирригоскопия). Ирригоскопия нередко является решающим методом диагностики опухолей, дивертикулов толстой кишки.

  1. Рентгенологические методы в диагностике болезней пищеварения
  2. Рентгенограммы толстой кишки.
  3. а — после ретроградного заполнения контрастным веществом: 1 — слепая кишка,
  4. 2 — восходящая ободочная, 3 — поперечная ободочная, 4 — нисходящая ободоч-
  5. ная, 5 — сигмовидная ободочная, б — прямая; б — после опорожнения кишки:виден складчатый рельеф слизистой оболочки кишки.
  6. Рентгенологические методы в диагностике болезней пищеварения Рентгенологические методы в диагностике болезней пищеварения
  7. Рентгенограмма Прицельная рентгенограмма слепой кишки
  8. слепой и восходящей кишки Контрастное в-во заполнило червеобразный
  9. (двойное контрастирование). отросток
  10. В последние годы в связи с широким использованием эндоскопических методов исследования рентгенологические исследования желудочно-кишечного тракта стали проводить реже, но при ряде болезней они являются решающими для их распознавания.

Подготовка к исследованию. Специальной подготовки для выполнения рентгеновского исследования пищевода, желудка и тонкой кишки не требуется. Исследование проводится утром, натощак, последний прием пищи должен быть за 8 часов до исследования.

Ирригоскопия ( исследование толстой кишки с бариевой клизмой) требует подготовки. Схемы ее разные в различных медицинских учреждениях, больному обычно выдается инструкция для подготовки к процедуре исследования.

Наиболее распространенная схема – вечером за 12 часов до исследования ставится очистительная клизма, а утром за три -два часа до исследования еще две очистительные клизмы.

Опасности и осложнения. Во время рентгенологического исследования больной получает определенную дозу радиации. Современные аппараты дают возможность эту дозу максимально уменьшить.

Тем не менее, рентгеновское исследование должно проводиться по строгим показаниям по назначению врача. При беременности рентгеновское исследование не проводится.

Осложнений рентгенологического исследования органов желудочно-кишечного тракта нет.

Дата добавления: 2016-07-22; просмотров: 2661; ЗАКАЗАТЬ НАПИСАНИЕ РАБОТЫ

Источник: https://poznayka.org/s44122t1.html

Диагностика заболеваний желудочно-кишечного тракта

Заболевания ЖКТ – это одна из самых распространенных проблем современного человека, который большую часть времени живет на постоянных перекусах, бизнес-ланчах и поздних ужинах.

По статистике практически каждый второй современный человек страдает заболеваниями желудочно-кишечного тракта, однако большая часть этих недугов остается неустановленной в силу простого нежелания посетить специалиста.

На сегодняшний день существует масса возможностей для диагностики заболеваний ЖКТ, которые позволяют с высокой точностью и в сжатые сроки установить проблему и определить способы ее решения.

Физикальные методы обследования

Разумеется, первым шагом на пути к установлению диагноза является консультация у специалиста.

Необходимо подробно ответить на все вопросы гастроэнтеролога или терапевта, который по вашим жалобам сможет составить общую картину заболевания.

Далее специалист приступает к более детальному осмотру, который включает в себя такие методы, как пальпация, аускультация, перкуссия. Ниже мы рассмотрим некоторые из этих способов обследования более детально:

Пальпацияэто особая технология прощупывания живота пациента, выполняемая пальцами врача без использования дополнительных инструментов. Ученые давно выявили харатерные для заболеваний ЖКТ особенности, которые можно обнаружить путем пальпации.

Так, например, с помощью пальпации специалист может определить очаги локализации  болезненности, степень напряжения брюшной стенки и другие изменения желудочно-кишечного тракта. Пальпация выполняется в теплом помещении, при этом пациент может находиться как в вертикальном, так и в горизонтальном положении.

Удобнее всего проводить такой метод диагностики, когда пациент находится в положении лежа и мышцы брюшного пресса расслаблены. Для этого кушетка должна быть мягкой, а под головой у осматриваемого лежать небольшая подушка. Важно, чтобы помещение было теплым, руки специалиста также следует предварительно согреть.

Если необходимо диагностировать заболевания органов ЖКТ, расположенных в боковых частях брюшной полости, то осуществлять пальпацию лучше в положении стоя.Аускультацияметод диагностики, при котором специалист прослушивает звуки, исходящие от органов ЖКТ с помощью стетофонендоскопа.

В некоторых случаях аускультация может проводиться и путем прикладывания уха к животу пациента. В помещении, где проводится аускультация, должна соблюдаться тишина, а прослушивание проводится на симметричных участках тела для последующего сравнивания результатов. При этом следует избегать нажимов на живот пациента.

Перкуссияэто метод исследования органов желудочно-кишечного тракта, который проводится с целью определения  границ их расположения. Как правило, перкуссия проводится одновременно с пальпацией для наиболее точной диагностики. Перкуссия используется в основном для исследования печени и селезенки.

Чаще, эти методы диагностики заболеваний желудочно-кишечного тракта носят первичный характер и позволяют лишь примерно определить состояние человека. Для более точной диагностики специалист назначает ряд клинико-лабораторных анализов. Необходимо сдать общий и биохимический анализ крови, а также общий анализ мочи.

Другие технологии диагностики заболеваний пищеварительной системы: зондирование

Как правило, вышеперечисленные способы диагностики могут выявить лишь примерную картину заболевания. Если же специалист захочет получить более точные сведения для диагноза, то он направит вас на дополнительные обследования, которые осуществляются с помощью специальных инструментов и оборудования.

Наиболее простым и распространенным методом исследования желудочно-кишечного тракта является зондирование. Основная цель зондирования заключается в доступе к желудочному соку, который отражает все необходимые показатели состояния ЖКТ.

Нарушение содержания соляной кислоты в желудочном соке вызывает сбои в пищеварении и становится причиной тех или иных заболеваний. Зондирование является единственным способом исследовать баланс кислотности в желудке.

Кроме того, оно может быть актуально в ситуациях, когда необходимо диагностировать некоторые заболевания двенадцатиперстной кишки и даже промыть желудок при отравлении.

Рентгенологические методы в диагностике болезней пищеварения

Эндотрахеальное и назогастральное зондирование

Процедура зондирования заключается в введении специального зонда через пищевод к желудку. При подготовке к данному методу обследования желудочно-кишечного тракта пациент должен за два-три дня избегать в своем рационе употребеление овощей, фруктов, газированных напитков, молока и черного хлеба.

В этот период рекомендуется принимать активированный уголь в целях уменьшения газообразования. Сама процедура проводится через десять-двенадцать часов после последнего приема пищи, натощак.

Зондирование длится в среднем не более двух часов и не влечет за собой никаких последствий для желудочно-кишечного тракта.

Эндоскопия и особенности ее проведения

Рентгенологические методы в диагностике болезней пищеварения

Быстро и эффективно: ректороманоскопия

Спектр методов диагностики заболеваний желудочно-кишечного тракта постоянно пополняется новыми технологиями, одной из которых является ректороманоскопия. Этот способ позволяет осмотреть слизистую прямой кишки с помощью специального оптического инструмента.

Ректороманоскоп, который вводится через анальное отверстие, представляет собой жесткую трубку из металла, на конце которой находится небольшая камера. С помощью ректоскопа специалист может оценить состояние кишечника на расстоянии 20-25 см от анального отверстия.

Рентгенологические методы в диагностике болезней пищеварения

Ректороманоскопия проводится в течение  нескольких минут и не требует применения анестезии.

В случае профессионального исполнения такая диагностика не вызывает у пациента болезненных ощущений, однако, если исследованию подвергаются дети раннего возраста, возможно применение анестетиков.

Ректороманоскопия применяется в случаях, когда пациент испытывает болевые ощущения в прямой кишке, при гнойных и слизистых выделениях и кровотечениях.

Эти состояния могут выступать симптомами таких заболеваний как геморрой, полипы, злокачественные опухоли, поэтому своевременная диагностика в таких случаях приобретает особую важность. Осложнений после такого метода исследования практически не бывает,подготовка к процедуре ограничивается краткими рекомендациями. Накануне ректороманоскопии необходимо очистить кишечник с помощью клизмы и избегать тяжелой пищи в рационе.

Ректосигмоколоноскопия и ЭРХПГ

Дополнительными методами диагностики заболеваний пищеварительной системы являются также ректосигмоколоноскопия и ЭРХПГ. Первая процедура применяется при необходимости более тщательного осмотра кишечника, когда обычной эндоскопии и ректороманоскопии недостаточно.

Она проводится с помощью гибкой трубки с камерой, которая фотографирует состояние слизистой кишечника и берет материал для анализов.

Процедура абсолютно безболезненна, однако, перед ее проведением пациент должен соблюдать специальную диету в течение нескольких дней и тщательно очистить кишечник накануне.

Рентгенологические методы в диагностике болезней пищеварения

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография

ЭРХПГ в свою очередь направлена на обследование желчных протоков и включает в себя как эндоскопические, так и рентгенологические методы.

С помощью эндоскопа в желчные протоки вводится контрастная жидкость, которая позволяет на снимке впоследствии увидеть и оценить их состояние. Перед проведением ЭРХПГ пациенту не следует принимать пищу, чтобы получить качественный рентген-снимок.

В числе редких осложнений ЭРХПГ можно назвать лишь панкреатит, однако, профессиональное исполнение данной процедуры исключает возможность такого осложнения.

Так или иначе, на сегодняшний день существует большое разнообразие методов диагностики заболеваний органов пищеварительной системы, которые позволяют с высокой точностью определить проблему и назначать эффективное лечение. Современные технологии делают эти методики безболезненными для пациента и незаменимыми для специалиста.

Источник: http://enterolog.ru/diagnostics/

Современные методы обследования пищеварительной системы

Рентгенологические методы в диагностике болезней пищеварения

Обследование органов пищеварительной системы: осмотр и пальпация

Обследование пищеварительной системы начинается с осмотра ротовой полости, при этом оценивается состояние языка (обложенность, отечность, состояние сосочков), зубов, десен.

Осмотр живота проводят в вертикальном и горизонтальном положении больного. Равномерное увеличение живота может наблюдаться при ожирении, наличии жидкости в брюшной полости.

Выбухание какой-то части живота бывает при увеличении печени (преимущественно в правом подреберье), селезенки (в левом подреберье), наличии большой опухоли.

Втянутый, ладьевидный живот характерен при резком истощении, например, при раковой кахексии.

Осмотр живота при обследовании системы пищеварения позволяет выявить на передней брюшной стенке сеть анастомозов между системами воротной и полых вен. Расширенные, набухшие и извитые вены, которые располагаются вокруг пупка, направляясь от него лучеобразно, образуют так называемую голову медузы, характерны для синдрома портальной гипертензии, наблюдающегося при циррозах печени.

Пальпация живота позволяет получить информацию о локализации органов брюшной полости, об их форме, размерах, консистенции и болезненности.

Исследование начинают с левой подвздошной области, потом переходят на правую подвздошную и, постепенно поднимаясь вверх, пальпируют все отделы живота.

При язве двенадцатиперстной кишки отмечается резистентность в эпигастральной области, при воспалении желчного пузыря — в правом подреберье.

Для оценки размеров печени применяют такой метод исследования пищеварительного тракта, как перкуссия. М.Г. Курлов предложил производить измерение печеночной тупости по трем линиям. Первое осуществляется по правой срединно-ключичной линии.

В двух последующих измерениях за верхнюю границу печеночной тупости условно принимается место пересечения со срединной линией тела горизонтали, касательной к верхнему краю тупости, установленному по правой срединно-ключичной линии. Нижняя граница во втором измерении определяется по срединной линии, а в третьем — косо по левой реберной дуге.

У здоровых людей эти размеры составляют 9, 8 и 7 см. В зависимости от конституции больного они могут увеличиваться или уменьшаться на 2 см.

Селезенку при исследовании органов пищеварения исследуют в положении больного на спине и на правом боку. Пальпацию начинают от пупка по направлению к реберной дуге, используя ту же методику, что и при пальпации печени. Если в положении больного на спине селезенка не прощупывается, исследование проводят в положении на правом боку.

Для такого исследования системы пищеварения больному предлагают положить руки под голову и согнуть левую ногу в тазобедренном и коленном суставах, выпрямив правую. Врач, опустившись на колено у койки больного, повторяет пальпацию по той же методике.

Увеличение селезенки наблюдается при острых инфекционных заболеваниях, болезнях крови, малярии, циррозе печени.

После пальпации при обследовании органов пищеварения производят перкуссию селезенки. Определяют вертикальный и переднезадний размеры органа. Исследование проводится в положении больного на спине или стоя, а также в положении на правом боку.

Для определения верхней и нижней границ перкуссия производится по средней подмышечной линии. Притупление, соответствующее местоположению селезенки, занимает область от 9-го до 11-го ребра.

Ширину селезенки методом перкуссии определяют по 10-му ребру или параллельно ему по середине вертикального размера органа, она составляет 4—7 см.

Биопсия и другие инструментальные методы исследования пищеварительного тракта

К числу инструментальных методов исследования органов пищеварения относятся биопсия, эндоскопическое и рентгенологическое обследования.

Биопсия (от греч. bios — жизнь, opsis — зрительное восприятие) — это прижизненное взятие небольшого кусочка ткани для микроскопического исследования с диагностической целью. По статистике биопсию производят каждому третьему больному, находящемуся на стационарном лечении.

Биопсию при язвенной болезни проводят очень часто во время фиброгастродуоденоскопии (ФГДС). Это исследование пищеварительного тракта применяют для диагностики характера патологического процесса (диагностика доброкачественных и злокачественных новообразований, характер воспаления и т. д.

), для уточнения диагноза или различия близких по своим внешним проявлениям заболеваний.

В дальнейшем полученный материал, взятый из язвенного дефекта слизистой, подвергают различным исследованиям. В зависимости от целей проведения биопсии могут проводиться и другие исследования: определение содержания в биоптате микроорганизмов или вирусов, определенных белков или ферментов и др.

Рентгенография (от имени Rontgen — немецкий физик, открывший излучение, названное впоследствии его именем, и греч. graphd — писать) — исследование, при котором получают изображение облученного рентгеновским излучением объекта, фиксированное на светочувствительном материале.

Смысл этого метода исследования пищеварительной системы заключается в том, что через тело больного пропускают поток рентгеновского излучения. Согласно физическим законам, вследствие поглощения и рассеяния части квантов поток излучения при проходе через тело ослабляется.

Но разные части пучка ослабляются неодинаково, поскольку проходят через органы разной величины, плотности и химического состава. Поэтому на выходе из тела пучок становится неоднородным.

Для того, чтобы это выявить, на пути выходного пучка устанавливают специальную кассету с рентгеновской пленкой. На рентгенограмме не видна окраска тканей, детали поверхности объекта и многое другое. Она является моделью объекта, отражающей некоторые его стороны.

Но все же рентгенограмма дает достоверное представление о структуре объекта, о строении органов и систем человека.

Рентгенологическое исследование органов пищеварения имеет большое значение в диагностике язвенной болезни. При исследовании желудка используют метод контрастирования (с помощью контраста — бариевой взвеси).

Различают прямые и косвенные признаки на рентгенограмме, свидетельствующие о наличии язвенной болезни.

Прямыми симптомами язвы являются: язвенная «ниша», выступающая на контуре стенки желудка или двенадцатиперстной кишки, наличие на рельефе слизистой оболочки стойкого бариевого пятна, выполняющего язвенный дефект.

К косвенным признакам относятся: конвергенция складок слизистой, рубцовая деформация органа, гиперсекреция желудка натощак, длительный спазм привратника, быстрое опорожнение луковицы двенадцатиперстной кишки и др. Обязательно применение этого метода исследования органов пищеварения при язвенной болезни в условиях грубой деформации органов, выраженности деструктивных процессов и при подозрении на рак.

Рентгенологические методы в диагностике болезней пищеваренияЭндоскопия (от греч. endr — внутри, skopex — наблюдать) — метод визуального обследования пищеварительной системы (полостей и каналов тела) при помощи оптических приборов, снабженных осветительными устройствами (эндоскопов).

Эндоскопия — один из самых широко распространенных в современной клинике методов исследования. Это высокоинформативный, малоинвазивный и относительно простой метод, который доступен практически любому врачу.

Как правило, эндоскоп представляет собой гибкий шланг (жесткие эндоскопы применяются достаточно редко и по специальным показаниям), внутри которого проведены два кабеля из оптического волокна, один или несколько полых функциональных каналов, канал для подачи воздуха и отсоса содержимого.

При эндоскопическом исследовании органов пищеварения один из кабелей позволяет получить изображение внутренней поверхности исследуемого органа либо в объективе эндоскопа, либо на мониторе, другой (световод) служит для освещения органа изнутри.

С помощью каналов для подачи воздуха и отсоса содержимого производят раздувание органа и удаление содержимого (особенно если пациент вопреки рекомендациям врача поел перед процедурой) с целью лучшей визуализации.

Функциональные каналы служат для проведения инструментов, взятия материала для исследования (биопсии) и введения лекарственных веществ.

Этот метод обследования органов пищеварения применяется с целью установления или уточнения диагноза, определения объема поражения, например, при язвенной болезни, онкологическом заболевании и т. д.

При введении эндоскопа через рот проводят фиброэзофагогастродуоденоскопию (ФЭГДС) — исследование пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки.

При помощи этой методики у хирургов появилась возможность зачастую не оперировать больных с кровотечением из язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, а производить, например, так называемую эндоскопическую остановку кровотечения.

Этот метод исследования системы пищеварения при язвенной болезни является обязательной процедурой, делают ее обычно не менее двух раз: первый раз при поступлении в клинику с целью определения локализации язвы и степени воспалительного процесса, второй раз — после лечения, чтобы удостовериться в том, что язва зарубцевалась.

В терапевтической клинике ФЭГДС могут дополнять дуоденальным зондированим. Исследование проводится с целью изучения функции желчного пузыря. Эндоскоп оставляют введенным на некоторое время и с его помощью производят забор желчи натощак и после определенных стимуляций. По химическому составу желчи судят о функции желчного пузыря.

У больных язвенной болезнью гастроскопию могут сочетать с исследованием моторной и кислотообразующей функций желудка.

Метод ФЭГДС при исследовании системы пищеварения также позволяет удалять инородные тела и некоторые доброкачественные опухоли (полипы) из пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки.

Статья прочитана 3 603 раз(a).

Источник: https://med-pomosh.com/?p=8787

Современные методы диагностики и лечения в гастроэнтерологии

Гастроэнтерологи Юсуповской больницы при диагностике и лечении заболеваний желудочно-кишечного тракта используют современные методики терапии.

А именно: биохимические исследования крови, неинвазивные и инвазивные методики определения Хеликобактер, современные методики определения маркеров вирусных гепатитов В и С, в том числе полимеразная цепная реакция определения ДНК HBV, РНК HCV, определения генотипов РНК HCV, ультразвуковое исследование органов брюшной полости с допплерографическим исследованием портальной системы печени и сосудов других органов, расположенных в полости живота и другие современные методы.

Инновационной методикой исследования, который применяется в Юсуповской больнице, является спиральная компьютерная томография органов брюшной полости. Кроме того, врачи-гастроэнтерологи применяют ряд методов, позволяющих исследовать параметры функциональной активности различных органов пищеварения.

Также в клинике терапии при широко используют эндоскопические методы исследования.

В Юсуповской больнице для лечения заболеваний желудочно-кишечного тракта используют плазмаферез, диализные методы (гемофильтрацию и гемодиафильтрацию), позволяющие удалить из организма пациента эндотоксины, которые вырабатываются при хронической печёночной недостаточности.

Наши специалисты

*Информация на сайте носит исключительно ознакомительный характер. Все материалы и цены, размещенные на сайте, не являются публичной офертой, определяемой положениями ст. 437 ГК РФ. Для получения точной информации обратитесь к сотрудникам клиники или посетите нашу клинику.

Скачать прайс на услуги

Заболевания органов пищеварительной системы

В Юсуповской больнице лечатся пациенты с заболеваниями органов пищеварительной системы. Доктора и кандидаты медицинских наук, врачи высшей категории в совершенстве владеют современными методиками лечения пациентов, страдающих болезнями органов пищеварения. Гастроэнтерологи клиники терапии работают в тесном содружестве со специалистами ведущих гастроэнтерологических институтов Москвы.

В клинике терапии представлены все необходимые условия для использования достижений современной гастроэнтерологии. Пациенты во время лечения находятся в палатах высокого уровня комфорта.

Рентгенологические методы в диагностике болезней пищеварения

Современные методы обследования пациентов с патологией органов пищеварения

Обследование пациентов с заболеваниями желудочно-кишечного тракта в Юсуповской больнице гастроэнтерологи проводят с использованием современной аппаратуры ведущих фирм мира. В кинике терапии врачи применяют современные методы диагностики:

  • широкий спектр биохимических исследований крови, позволяющих провести оценку функционального состояния органов пищеварения;
  • неинвазивные и инвазивные методики определения Хеликобактер;
  • современные методики определения маркеров вирусных гепатитов В и С, в том числе полимеразная цепная реакция определения ДНК HBV, РНК HCV, определения генотипов РНК HCV;
  • ультразвуковое исследование органов брюшной полости с допплерографическим исследованием портальной системы печени и сосудов других органов, расположенных в полости живота.

Инновационным методом исследования, который применяют гастроэнтерологи Юсуповской больницы, является спиральная компьютерная томография органов брюшной полости.

В клинике терапии её проводят с болюсным введением контраста. Трепанобиопсию печени выполняют под контролем ультразвукового исследования.

Для уточнения диагноза гастроэнтерологи проводят лапароскопическую биопсию печени и поджелудочной железы.

Гастроэнтерологи Юсуповской больницы применяют ряд методов, позволяющих исследовать параметры функциональной активности различных органов пищеварения. Условно их можно свести в четыре группы:

  • основанные на регистрации электрических биопотенциалов, возникающих в процессе функционирования органов (электрогастрография, электроинтестинография);
  • методы регистрации сопротивления ткани органов или слизистых оболочек проходящему через неё электрическому току (реография);
  • приборы, устройства и способы обследования пациентов, которые, благодаря радиотелеметрической системе, позволяют изучать физиологические процессы в желудочно-кишечном тракте человека в естественных условиях жизнедеятельности. Установка для радиотелеметрического исследования пищеварительного тракта состоит из радиопередатчика (радиопилюля, радиокапсула, эндорадиозонд), проглатываемого пациентов перед исследованием, приёмной антенны, радиоприемника и регистрирующего прибора — самописца. Радиокапсула проходит по желудочно-кишечному тракту, излучает радиосигналы в соответствии с зарегистрированными ею параметрами кислотности, давления, температуры и передаёт через специальную антенну в радиотелеметрическую установку, которая записывает их на движущуюся бумажную ленту или в память компьютера;
  • методы регистрации звуковых явлений, которые возникают в процессе моторно-эвакуаторной деятельности органов желудочно-кишечного тракта (фоногастрография и фоноинтестинография).

Рентгенологические методы в диагностике болезней пищеварения

Рентгенологические и радиоизотопные методы диагностики в гастроэнтерологии

Рентгенологическое исследование пищевода, желудка и кишечника позволяет уточнить положение этих органов, их форму, тонус, состояние рельефа слизистой оболочки и перистальтику.

Этот метод врачи Юсуповской больницы используют в диагностике язвенной болезни, новообразований и аномалий развития желудочно-кишечного тракта, а также желчнокаменной болезни.

Он позволяет выявить осложнения болезней пищеварительной системы: стеноз желудка, пенетрацию и прободение язвы, варикозное расширение вен пищевода, долихосигму и мегаколон. С помощью рентгенологических методов гастроэнтерологи оценивают характера моторно-эвакуаторных расстройств.

Рентгенологическое исследование пищевода, желудка, двенадцатиперстной, тонкой и толстой кишок в большинстве случаев проводят с применением контрастного вещества – водной взвеси химически чистого сернокислого бария. Он, поглощая рентгеновские лучи, делает видимыми все отделы пищеварительной трубки.

Схема каждого рентгенологического исследования, которое проводят в Юсуповской больнице, всегда индивидуальна. Она зависит от состояния пациента, характера и локализации патологического процесса.

Врачи-рентгенологи проводят рентгеноскопию, обзорную и прицельную рентгенографию, которую выполняют различных положениях пациента.

Гастроэнтерологи Юсуповской больницы часто проводят пациентам исследования сосудов органов пищеварения рентгенологическим методом.

Для изучения состояния кровоснабжения изучаемого органа в соответствующую артерию вводят рентгенконтрастное вещество и проводятся серию рентгенограмм.

Метод позволяет с высокой эффективностью выявлять недостаточность кровообращения органов пищеварения, опухолевые процессы и последствия травм.

Радиоизотопные методы исследования гастроэнтерологи Юсуповской больницы назначают пациентам с заболеваниями печени, желчевыделительной системы и поджелудочной железы.

Их диагностические возможности основаны на способности определённых радиоактивных препаратов, вводимых в организм человека перед исследованием, концентрироваться в изучаемом органе.

Сканирование врачи применяют для исследования печени при диагностике гепатита, цирроза и новообразований. Радиоактивные изотопы также применяют также для изучения всасывания в тонкой кишке.

Применение эндоскопии в гастроэнтерологии

В Юсуповской больнице гастроэнтерологи при обследовании пациентов с заболеваниями органов пищеварения широко используют эндоскопические методы исследования. Они позволяют произвести непосредственный осмотр внутренней поверхности пищевода, желудка, двенадцатипёрстной и толстой кишки с помощью особых приборов –эндоскопов.

Врачи клиники терапии используют современные фиброскопы, представляющие собой гибкую трубку, снабжённую оптической системой, в которой изображение и световой пучок передаются по нитям стекловолокна.

Техническое совершенство приборов, используемых для исследования в Юсуповской больнице, обеспечивает абсолютную безопасность диагностических манипуляций для пациента.

Врачи Юсуповской больницы имеют возможность во время исследования взять материал с поверхности слизистой оболочки органа для цитологического анализа (изучения формы и структуры клеток ткани) или кусочков ткани для гистологического и гистохимического исследования.

Во время эндоскопии гастроэнтерологи проводят фотографирование проблемных участков с помощью специальных фотоприставок для документирования выявленных изменений, осуществляют видеозапись, чтобы при необходимости проследить динамику патологических процессов или заживления возникших нарушений при повторных эндоскопических исследованиях.

Гастроэнтерологи Юсуповской больницы через эндоскоп удаляют небольшие полипы, останавливают кровотечения, прижигают, заклеивают язвы и эрозии, проводят лазеротерапию.

Лечение заболеваний пищеварительной системы

Гастроэнтерологи Юсуповской больницы индивидуально подходят к лечению каждого пациента с заболеваниями органов пищеварения. Получив результаты обследований, они анализируют их на Экспертном Совете. Профессора, врачи высшей категории определяют тактику лечения. Препараты и их дозы подбирают индивидуально и меняют по ходу лечения.

В Юсуповской больницы для лечения заболеваний желудочно-кишечного тракта используют плазмаферез, диализные методы (гемофильтрацию и гемодиафильтрацию), позволяющие удалить из организма пациента эндотоксины, которые вырабатываются при хронической печёночной недостаточности.

Использование научного потенциала врачей клиники терапии, возможности проведения наиболее современных методов исследования и использование инновационных подходов к терапии заболеваний желудочно-кислотного тракта позволило гастроэнтерологам достичь значительных результатов в лечении многих болезней.

Получить консультацию высококвалифицированного гастроэнтеролога и пройти курс лечения можно, записавшись предварительно на приём по телефону.

  • МКБ-10 (Международная классификация болезней)
  • Юсуповская больница
  • Броновец, И.Н. Справочник по гастроэнтерологии: моногр. / И.Н. Броновец, И.И. Гончарик, др.. — М.: Беларусь, 2014. — 480 c.
  • Логинов, А. С. Болезни кишечника / А.С. Логинов, А.И. Парфенов. — М.: Медицина, 2017. — 632 c.
  • Неймарк, И. И. Диагностика и лечение острых заболеваний органов брюшной полости: моногр. / И.И. Неймарк, Л.Н. Камардин. — М.: Алтайское книжное издательство, 2012. — 212 c.

Источник: https://yusupovs.com/clinics/klinika-terapii/gastroenterologiya/

Методика рентгенологического исследования органов пищеварения

 Распознавание патологических состояний желудочно-кишечного тракта у детей без специального рентгенологического исследования часто весьма затруднено. Особенно важно это исследование в раннем возрасте. Показаний к рентгенологическому исследованию органов брюшной полости довольно много.

Одной из частых причин являются боли в животе, которые у детей нередко возникают рефлекторно при пневмониях в нижних отделах легких и плевритах. Поэтому необходимо в первую очередь изучить состояние органов грудной клетки, а затем перейти к исследованию органов пищеварения.

   При рентгеноскопии и рентгенографии пищевод, желудок и кишечник поглощают рентгеновы лучи почти так же, как и окружающие их ткани, и не дифференцируются. Обычно видны лишь отдельные скопления газа в верхней части желудка (желудочный пузырь) и в толстой кишке.

Поэтому, чтобы получить изображение желудочно-кишечного тракта, применяют искусственное контрастирование путем приема внутрь водной взвеси сернокислого бария, иногда йодолипола (у грудных детей). 

 Рентгенологическое исследование пищевода (рентгеноскопия и рентгенография) производят в прямом и косых положениях.

В первом (правом) косом положении пищевод определяется в ретрокардиальном пространстве — между тенью сердца и позвоночника. Детей лучше исследовать натощак или перед очередным кормлением, они охотнее принимают контрастную взвесь, которая проходит по пищеводу. 

 Рентгенологическое исследование желудка и тонкой кишки у детей грудного возраста следует назначать на утренние часы. Перед исследованием ребенка не кормят (последнее кормление должно быть не менее чем за 3 ч до исследования).

Контрастное вещество готовят заранее. Оно состоит из 3 — 4 чайных ложек обычно приготовленной бариевой взвеси, которую равномерно смешивают с грудным молоком (или кефиром), небольшим количеством сахара или глюкозы.

Общее количество контрастной взвеси на исследование равняется возрастной дозе на одно кормление ребенка (от 75 до 100 мл). Приготовленную таким образом контрастную взвесь дают ребенку чайной ложкой или через соску с увеличенным отверстием.

Кормить ребенка начинают после выполнения обзорного снимка. По мере заполнения желудка и тонкой кишки взвесью бария делают рентгеновские снимки. 

 Рентгенологическое исследование толстой кишки начинают с бариевой клизмы. Температура контрастной взвеси 37°. Клизму делают на трохоскопе. Взвесь вводят медленно, постепенно, под небольшим давлением.

При рентгенологическом исследовании особое внимание нужно обращать на илео-цекальную область, где чаще всего локализуются патологические процессы.

После дефекации на слизистой оболочке толстой кишки остается небольшой слой бариевой взвеси, который дает возможность изучить рельеф слизистой.

На обзорной рентгенограмме определяются поперечные и продольные складки и те изменения, которые возникают в результате патологического процесса. После этого можно применять двойное контрастирование, т. е. в кишечник под контролем просвечивания ввести воздух. На фоне воздуха и остатков бария лучше виден рельеф слизистой оболочки толстой кишки. 

 Рентгенологическое исследование желчного пузыря и желчных путей проводится с использованием йодсодержащих контрастных веществ, которые вводят через рот или внутривенно. Холецистография позволяет определить функцию, форму, величину и положение желчного пузыря, а иногда и желчных путей.

 Для рентгенологического исследования селезенки и печени используют спленопортографию и пневмоперитонеум. Для этой цели применяют контрастные вещества, содержащие йод: диодон, кардиотраст и др. Спленопортографию производят в стационаре посредством чрескожного введения вещества в селезенку и выполнения серии снимков. 

 Пневмоперитонеум — довольно сложное исследование, особенно у маленького ребенка, поэтому к нему прибегают только в тех случаях, когда более простые рентгенологические способы не позволяют прийти к определенному заключению.

Пневмоперитонеум дает возможность судить о форме, положении, величине почти всех органов брюшной полости. Иногда производят сочетанные исследования: пневмоперитонеум в сочетании с контрастированием кишечника и т. д.

Накладывают пневмоперитонеум путем прокола брюшной стенки толстой иглой, к которой присоединен шприц Жане или аппарат для наложения пневмоторакса. Лучше вводить в брюшную полость углекислый газ или закись азота, которые рассасываются быстрее, чем воздух или кислород.

После введения газа производят рентгенографию брюшной полости в типичных проекциях — прямой и боковой и в зависимости от цели исследования делают снимки в других проекциях. С переменой положения газ перемещается в расположенные выше отделы брюшной полости. 

Источник: https://ja-zdorov.at.ua/publ/detskaja_rentgenologija/metodika_rentgenologicheskogo_issledovanija_organov_pishhevarenija/80-1-0-1079

Медико-социальная экспертиза — Раздел III. Лабораторные и инструментальные методы диагностики заболеваний системы пищеварения

Раздел III. Лабораторные и инструментальные методы диагностики заболеваний системы пищеварения

Лабораторные исследования:

— обязательные при любой патологии ЖКТ: клинический анализ крови, определение общего белка и фракций, холестерина, глюкозы крови;при анемии: определение количества тромбоцитов,ретикулоцитов, сывороточного железа, ферритина, трансферрина; по показаниям — исследование костного мозга;- при заболеваниях желудка и двенадцатиперстной кишки: определение сывороточного железа, ферритина, трансферрина, кальция крови;- при заболеваниях печени и желчного пузыря: определение билирубина, сиаповых кислот, щелочной фосфатазы, общего белка и фракций; железа и ферритина в сыворотке крови, ОЖСС, трансферрина, церулоплазмина, мочевой кислоты, мочевины, фибриногена, серомукоида, тимоловой пробы, протромбинового индекса, липопротеидов, АлАТ, АсАТ, ГГТП, АХЭ и ХЭ1; антинуклеарных антител (АНА), антител к гладкой мускулатуре (АГМ), антимитохондриальных антител (АМА), антител к печеночным/почечным микросомам (A-LKM), маркеров вирусного гепатита (HBsAg, анти-HBcorAg, IgM, IgG, анти HCV РНК и HBV ДНК);- при заболеваниях поджелудочной железы: определение тромбоцитов, сывороточного железа, билирубина, щелочной фосфатазы, трансаминазы, липазы, амилазы крови; эластазы 1 в кале; исследование липидограммы кала, копрограммы.Стандартом оценки панкреатической функции в последние годы признано определение в кале панкреатической эластазы-1, которая в неизмененном виде достигает дистальных отделов кишечника и определяется иммуноферментным методом с применением моноклональных антител.Диагностическая чувствительность и специфичность теста превышает 90%; интерпретация результатов: более 200 мкг/1 г кала — норма; от 100 до 200 мкг/1 г кала — легкая и средняя степень тяжести; менее 100 мкг/1 г кала — тяжелая степень недостаточности экзокринной функции поджелудочной железы. На результаты теста не влияет характер питания пациента, прием панкреатических ферментов.

Липидограмма кала — биохимическое исследование количественного содержания жиров в кале. Метод позволяет оценить экскреторную функцию поджелудочной железы.

Нормальные уровни показателей: общие липиды — 606 — 672 мг/дл, неэстерифицированные жирные кислоты -17,1 — 20,5 %, триглицериды — 10,2 — 13,3 %, моноглицериды — 0,0 %, диглицериды — 3,7 — 4,7 %, фосфолипиды — 13,7 — 15,3 %, холестенон — 33,2 — 35,0 %, копростерол — 0,0 %, копростанон — 18,0 — 20,9 %.

Одним из наиболее чувствительных методов исследования функции поджелудочной железы является определение триглицеридов в кале, количество которых повышается при снижении секреции панкреатической липазы.

АХЭ — ацетилхолинэстераза, ХЭ — холинэстераза; снижение ХЭ в сыворотке крови свидетельствует о нарушении белковосинтезирующей функции печени (нормальный уровень ХЭ в сыворотке крови колеблется от 4 000 до 12 000 Е/л). Нейтральный жир появляется в кале при дефиците панкреатической липазы, обнаружение единичных капель нейтрального жира следует расценивать как стеаторею.

При любом методе определения жира в фекалиях необходима предварительная пищевая нагрузка, содержащая 100г жира.

Копрограмма является косвенным методом оценки экзокринной панкреатической функции, отражающим степень переваривания и всасывания жиров, белков и углеводов.

Наиболее ранним признаком экзокринной панкреатической недостаточности является стеаторея. К характерным для панкреатической стеатореи признакам относится наличие в кале большого количества нейтрального (непереваренного) жира.

При более тяжелой внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы в кале обнаруживаются в избыточном количестве также крахмальные зерна (нарушение переваривания углеводов — амилорея) и/или непереваренные мышечные волокна (нарушение переваривания белков — креаторея).

— при заболеваниях кишечника:    исследование    электролитов,билирубина, трансаминаз, железа, ферритина, кальция, фибриногена крови, определение антител к эндомизию или глиадину. Антитела к эндомизию находят в крови у 70-80% больных целиакией.

Важное диагностическое значение имеет определение IgA-антител и, особенно, IgG — антител к глиадину. IgA может быть определен в кале, поскольку секретируется в просвет кишечника и высоко стабилен.

Водородный дыхательный тест — качественный экспресс — метод оценки степени колонизации тонкой кишки микробами, безотносительно к их видовому и количественному составу.

Водород — один из продуктов бактериальной фрагментации углеводов образуется в кишечнике, всасывается в кровь и определяется в выдыхаемом воздухе методом газовой хроматографии. У больных при микробной колонизации тонкой кишки отмечается не только повышенное, но и более раннее выделение водорода с выдыхаемым воздухом после углеводной нагрузки (50г глюкозы). Водородный тест может быть использован для диагностики дисахаридазной недостаточности (пробы с 50г сахарозы, лактозы или мальтозы).

Уреазный дыхательный тест, согласно II и III Маастрихтскому консенсусу, является «золотым стандартом» диагностики хеликобактерной инфекции и подтверждения успешности проведенной эрадикационной терапии.

Используется мочевина, меченная радиоактивным углеродом 13С. Пациент принимает раствор карбамида, который расщепляется уреазой бактерий до гидрокарбонатов (НС03) и аммония (NH4).

Из гидрокарбоната образуется углекислый газ, который попадает в кровоток и выделяется через легкие. Пробы выдыхаемого воздуха собирают в специальные пробирки. Наличие и количество изотопа регистрируют, соответственно, сцинтиллографически и масс-спектрометрически.

Суточное мониторирование pH-пищевода. В последние годы для изучения гастро-эзофагеального рефлюкса применяется суточный рН-мониторинг пищевода. PH-электрод проводят интраназально и устанавливают на 5см выше нижнего пищеводного сфинктера.

На портативном аппарате в течение 24 часов регистрируются показания pH, которые затем подвергаются компьютерной обработке.

В нормальных условиях в нижней трети пищевода pH соответствует 6,0. Маркером кислого рефлюкса считается pH менее 4, щелочного — более 7. Уровень pH, равный 4, установлен в качестве порогового.

При данном исследовании гастроэзофагеальным рефлюксом считается эпизод, когда pH в пищеводе опускается ниже 4.

Гликемическая кривая при демпинг-синдроме и гипогликемическом синдроме, Гликемическая кривая после стандартной нагрузки у большинства больных отличается быстрым, крутым подъемом концентрации глюкозы в крови и столь же резким ее падением ниже исходного уровня.

Микробиологическое исследование кала — используется для диагностики дисбактериоза. При дисбактериозе обнаруживается условно патогенная микрофлора на фоне снижения уровня нормальных симбионтов (бифидобактерий, лактобактерий и др.).

Исследование кала на яйца глистов позволяет в соответствующих случаях обнаружить яйца гельминтов, вызывающих аскаридоз, дифиллоботриоз, трихинеллез, анкилостомоз и т.п.

Эндоскопическая диагностика заболеваний пищеварительного тракта, ФГДС, фиброколоноскопия, ректороманоскопия входят в обязательную программу исследований.

Эндоскопия позволяет, в частности, визуализировать варикозно расширенные вены пищевода и желудка.

Выделяют три степени варикозного расширения вен пищевода:

I степень: варикозно расширенные вены спадаются при нагнетании воздуха в пищевод;II степень: промежуточная между I и III степенью;III степень: варикозно расширенные вены вызывают окклюзию пищеводного просвета.Наиболее трудоемким и сложным считается еюноскопия, позволяющая установить правильный диагноз при заболеваниях тонкой кишки.При проведении эндоскопического исследования, в том числе еюноскопии, необходимо выполнить биопсию для гистологического и гистохимического анализа.

  • Биопсия при ФГДС обязательна для уточнения диагноза при атрофии слизистой, наличии язвы, полипа; а также определения инфицированности Helicobacter pylori.
  • ЭРХПГ — эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография — метод рентгенологического исследования с контрастированием желчных путей и протоков поджелудочной железы.
  • УЗИ печени, поджелудочной железы, желчного пузыря, селезенки выполняется для оценки размеров, структуры, выявления патологических образований, уточнения степени повреждения, проведения дифференциального диагноза.

Диагноз целиакии, болезни Уиппла, БК, НЯК и других заболеваний не может считаться достоверным без гистологического подтверждения. 

УЗДГ воротной вены. Допплерография позволяет изучить нарушения гемодинамики в портальной системе (воротной и селезеночной венах) при поражении печени и других патологических процессах. Портальный кровоток оценивается по результатам измерения диаметра и линейной скорости кровотока в воротной и селезеночной венах.

Нормальные значения: диаметр воротной вены 9-14 мм, линейная скорость кровотока в ней составляет 20-36 см/с; диаметр селезеночной вены 5-8 мм, линейная скорость кровотока — 20-29 см/с.При увеличении диаметра воротной вены можно предположить портальную гипертензию.

Скорость кровотока в воротной вене коррелирует с наличием варикозно-расширенных вен пищевода и их размерами. При циррозе печени скорость кровотока в воротной вене обычно снижается; при её значении менее 16 см/с вероятность развития портальной гипертензии значительно возрастает.

Диаметр воротной вены обычно увеличивается; при этом можно вычислить индекс застоя, т.е. отношение площади поперечного сечения воротной вены к средней скорости кровотока в ней. Этот индекс повышается при варикозном расширении вен и коррелирует с функцией печени.

В норме величина индекса находится в диапазоне 0,03-0,07, при циррозе печени — достоверно увеличивается до 0,171 ± 0,075, что свидетельствует о высокой вероятности развития кровотечения.

Рентгенологическое исследование пищевода.

Выполняется рентгеноскопия и рентгенография глотки и пищевода после приема взвеси сульфата бария. Данный метод позволяет уточнить причину дисфагии, степень регургитации желудочного содержимого в пищевод, диагностировать дивертикулы и варикозное расширение вен, стриктуры, язвы, опухоли, полипы, расстройства моторики пищевода и т.п.

Рентгеноскопия желудка выполняется для оценки состояния различных отделов желудка, культи, а также приводящей и отводящей петли, после резекции желудка, определения функции анастомоза, скорости эвакуации контраста, выявления грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

Быстрая эвакуация бариевой взвеси («сброс») из культи желудка и ускоренный ее пассаж по тонкой кишке подтверждает диагноз демпинг-синдрома; длительная задержка контраста в приводящей петле анастомоза, ее расширение и нарушение перистальтики являются рентгенологическими признаками синдрома приводящей петли.

Ирригография (ирригоскопия) — рентгенологическое исследование толстой кишки. Первая серия снимков толстой кишки выполняется после заполнения ее бариевой взвесью с помощью клизмы, вторая — после опорожнения кишечника.

Исследование позволяет выявить органическую патологию (опухоль, дивертикулы, воспалительный процесс, токсическую дилатацию, стриктуры) и функциональные изменения (гипотонический, атонический и спастический процесс) толстой кишки.

Рентгеноскопия верхних отделов ЖКТ с пассажем бария — равномерное контрастирование тонкой кишки путем перорального введения контраста небольшими порциями через каждые 10—15 мин. Метод позволяет выявить стриктуры, изменения рельефа слизистой оболочки, оценить время пассажа бария и т.д.

Рентгенологическое исследование по методике Басовой исследование пассажа двойной порции бария сульфата по кишечнику в течение 24—36 часов, способствует диагностике спаечной кишечной непроходимости.

КТ печени дает возможность уточнить размеры и структуру печени, состояние желчных протоков, выявить первичные и метастатические опухоли, кисты, доброкачественные опухоли, гельминтозы, абсцессы печени и т.п.

МР-холангиография — исследование желчных протоков с помощью МРТ. Применяется для оценки состояния внутри- и внепеченочных желчных протоков и протоков поджелудочной железы при желчнокаменной болезни, механической желтухе, хроническом гепатите, холангите.

КТ поджелудочной железы с контрастированием позволяет выявить отек, характерный для панкреатита, очаги некроза, опухоли, отложение в ткани железы кальция и т.п.

Биопсия печени является «золотым стандартом» диагностики повреждений структуры печеночной ткани.

Назад — к оглавлению

Источник: http://www.invalidnost.com/index/razdel_iii_laboratornye_i_instrumentalnye_metody_diagnostiki_zabolevanij_sistemy_pishhevarenija/0-216

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Adblock
detector