Раны, пхо (первичная хирургическая обработка) ран

Раны, ПХО (первичная хирургическая обработка) ран

Первичной хирургической обработкой ран (ПХО) называют основной компонент лечения ран, который представляет собой первичное хирургическое вмешательство во время повреждения органов, а также мягких тканей.

ПХО может проходит с наложением и без наложением швов, в зависимости от степени тяжести повреждения кожного покрова. Благодаря такой обработке случайное инфицированное ранение превращается в антисептическую резаную рану, за счет чего заживление происходит быстрее и без осложнений.

Раны, ПХО (первичная хирургическая обработка) ран

Чем раньше будет произведена обработка ранения, тем меньше риск осложнений. В зависимости от давности получения раны медики используют 3 вида ПХО:

  • Ранняя. Наиболее рекомендованный вариант. Проводится до 24 ч с момента получения повреждения, включает в себя все этапы, заканчивается наложением первичного хирургического шва. Если подкожная клетчатка была обширно повреждена, или нет возможности окончательно остановить кровотечение из капилляров, хирург оставляет дренаж, который снимается через 1-2 дня.
  • Отсроченная. Производится через 1-2 суток после получения повреждения. Именно в этот период начинают развиваться воспаления, появляется экссудат и отек. Операция осуществляется с введением антибиотических средств в рану и наложением шва.
  • Поздняя. ПХО, которая производится спустя двое суток после получения ранения. В это время воспаление в ране уже максимальное, развивается неизбежный инфекционный процесс. Вероятность нагноения все равно остается большой, даже уже после проведения ПХО, поэтому пациенту в обязательном порядке прописывается курс антибиотиков, рана не ушивается на протяжении терапии, т.е. остается открытой. Хирург сможет наложить швы лишь спустя 1-3 недели, когда вся поверхность раны будет покрыта грануляциями и возникнет стойкая резистентность к ее инфицированию.

В любом случае, длительное существование раны никак не может способствовать скорейшему восстановлению функциональности организма пациента.

Ключевые показания к проведению процедуры

Главным показанием к проведению ПХО является наличие случайной глубокой раны. Не могут подвергаться ПХО:

  • царапины,
  • ссадины,
  • неглубокие необширные ранения до 1 см,
  • множественные ранения (неглубокие),
  • простые колотые раны,
  • некоторые случаи пулевых ранений, задевших только мягкие ткани.

Противопоказано проведение ПХО, если в ранении присутствуют признаки гнойного процесса, а также если пациент находится в критическом состоянии (например, шок первой степени).

Как проходит процедура

Раны, ПХО (первичная хирургическая обработка) ран

Эта операция выполняется при обязательном соблюдении всех необходимых антисептических условий, может потребовать обезболивания. Подготовка к обработке заключается в проведении туалета раны: врач смывает кровь и загрязнения, освобождает раневой канал от инородных тел и т.д.

Сама ПХО состоит из нескольких этапов:

  1. Рана рассекается,
  2. Проводится детальная ревизия канала ранения,
  3. Хирург аккуратно иссекает края, а также дно и все стенки раны,
  4. Гемостаз кровотечения,
  5. Восстановление целостности всех структур и органов,
  6. При необходимости производится наложение хирургических швов и дренирование раны.

Первый этап необходим для того, чтобы осуществить контроль ревизии раневого канала, а также определить тип случайного повреждения.

Края, дно и стенки раны подвергаются иссечению с целью ликвидации некротизированных тканей и любых инородных тел, которые могли попасть под кожу. Рана теперь становится абсолютно стерильной.

Все последующие манипуляции врач проводит только после замены использованных в течение операции инструментов и перчаток (либо обработки рук антисептиком).

Если есть возможность, края, а также дно и стенки раны нужно иссекать вместе, одним блоком, на 0,5-2 см. Врач учитывает не только локализацию ранения, но и его глубину. Если рана загрязнена или разможжена, приходится выполнять достаточно широкое иссечение. Это касается и ран на нижних конечностях.

Если рана расположена на лицевой части, необходимо удалить только некротизированные ткани. При резаном ранении этап иссечение вовсе пропускается. Противопоказано также иссекать жизнеспособные стенки и дно раны в случае, если они представлены тканями любых внутренних органов.

После того, как рана будет уже открыта для проведения процедуры, хирург осуществляет детальный гемостаз с целью профилактики гематомы, а также чтобы избежать вероятное инфекционное осложнение.

Заключительный, а именно восстановительный этап, включает в себя сшивание нервов, поврежденных сосудов, сухожилий, а также при необходимости соединение костных тканей. Рекомендуется выполнять этот этап незамедлительно, иначе придется проводить ПХО повторно.

Завершение операции может иметь несколько вариаций:

  • глухое послойное хирургическое ушивание раны (для ранений с небольшой зоной повреждения дермы, например, колотых и резаных, а также малозагрязненных ранений, локализованных на шее или на лице).
  • ушивание раны с оставленными дренажами (при риске развития инфекции, например при локализации ранения на стопе или в том случае, если ПХО проводится спустя более 6 ч с момента получения повреждения).
  • рана не ушивается (если есть риск инфекционного осложнения, а именно в случае позднего проведения ПХО, обильного загрязнения раны, массивного повреждения тканей, сопутствующих заболеваний, локализации на голени или стопе, пожилого возраста пострадавшего).

Не зашивают также огнестрельные ранения, в частности, сквозные.

Важно:

  • глухое ушивание раны при наличии какого-либо неблагоприятного фактора — неоправданный риск и считается тактической врачебной ошибкой,
  • обработка раны должна проводиться в подходящих санитарных условиях,
  • не следует производить полное иссечение раны при узком раневом канале,
  • если в результате ранения была повреждена слюнная железа, необходимо первоначально наложить швы на паренхиму железы, потом на капсулу, и только затем — фасцию и кожу,
  • если ранение пришлось на лицевую часть и привело к деформации, после ПХО делается пластическая маскировка дефекта.

Восстановление целости тканей

Раны, ПХО (первичная хирургическая обработка) ран

Любая ПХО завершается сближением краев раны. Чаще всего для этого необходимо наложение хирургических швов. Эта процедура значительно ускоряет заживление, ощутимо улучшает функциональный и косметический эффект, облегчает последующую обработку ранения, а также уменьшает вероятность его повторного нагноения.

Производится сшивание тканей кожи с помощью специальных хирургических игл (атравматических или травматических), а также определенного шовного материала, которых подбирается врачом-хирургом в зависимости от состояния ранения.

Используемый шовный материал должен обязательно быть гладким, эластичным, гибким, прочным, иметь скользящую поверхность. Если используются саморассасывающиеся швы, важно, чтобы нить рассасывалась не быстрее, чем образовался рубец. Не менее важным моментом является биосовместимость тканей пациента и шовного материала.

Если операция производится в области лица,  может применяться любой шовный материал, кроме металлических скоб и проволоки, а также шелка и лавсана. Для ушивания мышц и слизистой оболочки используют любые саморассасывающиеся нити.

Источник: https://www.polyclin.ru/uslugi/pho-rany-c-nalozheniem-shvov/

Первичная хирургическая обработка раны (ПХО)

Первичная хирургическая обработка раны (ПХО) — это хирургическая операция в результате которой происходит удаление инородных тел и нежизнеспособных тканей, обработка пораженного участка а так же создание благоприятных условий для заживления ран.  Более всего проблема актуальна в зонах вооруженных конфликтов, военных действий, стихийный бедствий. По сути это формирование ровного рубца, и чем раньше будет проведена эта обработка, тем скорее наступит выздоровление пациента.

Раны, ПХО (первичная хирургическая обработка) ран

Для чего делается ПХО

По механизму появления все раны делятся на:

  • колотые;
  • резаные;
  • рубленные;
  • размозженные;
  • рваные;
  • укушенные;
  • огнестрельные.

По форме появления:

  • лоскутные;
  • звездчатые;
  • дырчатые;
  • линейные.

Справка! Когда ранение сопровождается существенным отслоением кожных лоскутов, раны называют скальпированные. Огнестрельные травмы могут быть сквозными.

Открытые поражения считаются инфицированными, поскольку вероятность проникновения в них патогенной флоры очень велика. Если необходимые меры не были приняты в течение 7-10 часов, ранение может привести к заражению крови, а если в место ранения попадается земля, возможно развитие столбняка.

Открытое поражение всего сопровождается нарушением целостности нервных волокон и сосудов, результатом чего является сильная боль и обильная кровопотеря.

В некоторых случаях происходит некроз окружающих тканей (особенно при размозженных и рваных ранах), и, если в первые часы после поражения не принять необходимые меры нежизнеспособных клеток становится все больше.

Первоначальная терапия открытой раны заключается в остановке кровотечения и купировании болевого синдрома. Далее проводится обеззараживание и подготовка к зашиванию. В случае, когда рана не обширная, и помощь оказывается быстро, достаточно обычного туалета раны, если ситуация критическая проводится ПХО.

Показания и противопоказания к ПХО

Показанием к проведению ПХО являются следующие ситуации:

  • наличие глубокой раны в течение нескольких часов с момента поражения (ранняя обработка);
  • наличие глубокой раны в течение 2-3 суток с момента поражения (поздняя обработка).

Раны, ПХО (первичная хирургическая обработка) ран

Первичную хирургическую обработку не следует проводить при:

  • колотых ранениях небольшого размера;
  • поверхностных небольших ссадинах и ранах;
  • множественных слепых ранения, особенно когда в тканях имеются мелкие металлические осколки;
  • сквозных ранениях от пули, когда входные и выходные отверстия ровные и нет существенного повреждения тканей, нервов и сосудов;
  • признаках развития в ране гнойного процесса;
  • критическое состояние больного – тяжелое шоковое и терминальное состояние.

Справка! В некоторых случаях проводят вторичную хирургическую обработку. Которая необходима при осложнениях или при недостаточно радикальной первичной обработке.

Сроки проведения и разновидности ПХО

Ранняя первичная хирургическая обработка проводится в течение суток после получения ранения, при невозможности остановить капиллярное кровотечение дренаж оставляется на срок до 2 суток. Если же кровотечение остановить удалось, накладываются первичные швы.

Отсроченная хирургическая обработка проводится во вторые сутки после поражения, если развивается воспалительный процесс, отек, появляется экссудат. Она осуществляется с помощью антибактериальных средств – рану оставляют открытой, а затем накладывают первично-отсроченный шов.

Раны, ПХО (первичная хирургическая обработка) ран

Поздняя хирургическая обработка проводится через 2 суток и позднее. Если вероятность нагноения велика, рану не зашивают, проводят антибактериальную терапию, а ранние вторичные швы накладываются через неделю или более, когда раневая поверхность покроется грануляциями полностью.

Техника выполнения первичной хирургической обработки ран

ПХО проводится в несколько этапов:

  1. Рассечение поверхности ранения линейным разрезом. Это необходимо, чтобы врач сумел провести все необходимые мероприятия. Длина разреза варьируется от размера раны. Разрез должен осуществиться с учетом анатомических особенностей строения человеческого организма – его проводят вдоль нервных волокон и сосудов, по кожным линиям Лангера. Кожные и тканевые слои рассекаются послойно для того, чтобы специалист мог оценить насколько глубоко поражение.
  2. Извлечение из полости раны инородных предметов. Если ранение огнестрельное – это может быть пуля, если рана осколочная – осколки стекла или метала и так далее. Более того, в полость любой раны может попасть земля или мелкие предметы, их тоже в обязательном порядке нужно удалить. Вместе с инородными предметами удалению подлежать части тканей, которые затронул процесс некроза, сгустки крови, обломки кости, кусочки одежды пострадавшего. Удаляется и все содержимое раны – ее промывают специальным устройством, которое выдает пульсирующую антисептическую струю.
  3. Иссечение омертвевших тканей. Помимо того, что удаляется вся область первичного омертвления, иссечению подлежат ткани, жизнеспособность которых сомнительна. Жизнеспособные ткани имеют яркий цвет и кровоточат, жизнеспособные мышечные волокна сокращаются при прикосновении к ним пинцетом.
  4. Оперативное вмешательство на ткани и поврежденных органах. К примеру, на магистральных сосудах, спинном мозге, головном мозге, органах брюшной полости, малого таза, грудной полости, на периферических нервах, сухожилиях или костях.
  5. Дренирование. Специалист создает условия для оттока раневого отделяемого. Как правило, устанавливается одна трубка, но в некоторых случаях целесообразно установить сразу несколько трубок для дренирования. При травмах с несколькими карманами, каждый карман должен дренироваться по-отдельности.
  6. Закрытие раны. Рана зашивается оптимальным в каждом конкретном случае швом, также нужно учитывать, что некоторые раны должны ушиваться сразу же, а другие можно шить только через какое-то время после проведения обработки.

Раны, ПХО (первичная хирургическая обработка) ран

Надо сказать и о вторичной хирургической обработке раны. Ее проводят в том случае, если рана нагноилась или после повреждения тканей прошло больше 3 суток. По сути вторичная обработка раны – это оперативное вмешательство, в ходе которого делаются широкие разрезы для выведения гноя, удаляется большое количество омертвевших тканей, устанавливаются различные виды дренажей.

На такие раны шов не накладывается до тех пор, пока из них не выйдет весь гной. Чаще всего в этом случае образуются различные тканевые дефекты – келоиды и рубцы.

Важно! При ранениях, помимо первичной или вторичной хирургической обработки, нужно обязательно проводить антибактериальную и противостолбнячную терапию.

Виды швов при ПХО

Ушивание тканей при первичной хирургической обработке – это очень важный этап. От него зависит как быстро будут срастаться поврежденные ткани, сколько времени больной должен будет провести в условиях стационара и какие потребуются действия после проведения обработки и наложения шва.

При различных тканевых повреждениях используются разные виды швов, а именно:

  1. Первичный – рана ушивается сразу после первичной хирургической обработки. Это самый распространенный метод ушивания.
  2. Первично-отсроченный – рана сразу не ушивается, шов накладывается через несколько суток (1-5). Применяется при поздней первичной хирургической обработке.
  3. Отсроченный – наблюдается самостоятельное заживание раневой поверхности, шов накладывается после того, как появляется разрастание грануляционной ткани. Данный шов накладывается через 7-21 день.
  4. Поздний – этот шов накладывается через 21 день при условии, что рана за это время самостоятельно не зажила.

Если повреждение ткани произошло только в области эпителиальной ткани, наложения шва не требуется, так как заживление происходит самостоятельно.

Если наложение позднего шва не привело к положительной динамике, закрыть рану можно с помощью кожной пластики.

Заживление раневой поверхности может происходить по двум типам – первичное и вторичное.

Первичное заживление происходит при эпителиальном повреждении (от края до края раны расстояние не превышает 1 см), шрама после него, в большинстве случаев не остается.

Заживление вторичного типа происходит при формировании грануляционной (молодой соединительной) ткани, и в этом случае после заживления на коже остаются шармы и рубцы.

Источник: http://MedOperacii.ru/raznoe/pervichnaya-xirurgicheskaya-obrabotka-ran-pxo/.html

Первичная хирургическая обработка раны (ПХО): алгоритм туалета и накладывание повязки

Иногда рану приходится обрабатывать оперативным путем, такая обработка называется ПХО раны, то есть ее первичная хирургическая обработка. Проводится она, если повреждение имеет открытый характер.

Ранение может выглядеть разнообразным образом и возникнуть от разных причин, ПХО повреждений выполняется, чтоб устранить последствия ранения небольшими хирургическими манипуляциями. От того, насколько правильно врач проведет обработку, зависит состояние, а иногда и жизнь больного.

Хирургическая обработка травмированного участка может быть первичной и вторичной:

  1. Первичная хирургическая обработка раны является первым оперативным вмешательством, которое проводится для того, чтоб избежать инфекционного воспаления и поспособствовать скорейшему заживлению;
  2. Вторичная хирургическая обработка раны проводится, если раненая поверхность уже инфицировалась, в ней уже образовались патологические изменения, она гноится, мокнет, не заживает.

Раны, ПХО (первичная хирургическая обработка) ран

Сами раны бывают закрытыми (ссадина, гематома), открытыми, несложными и осложненными. Осложнения в повреждении бывают ранними и поздними. Ранние осложнения начинают свое развитие в течение нескольких дней. Это могут быть нагноения, развитие сепсиса, плеврита, перитонита, травматического токсикоза.

Поздние осложнения появляются через более длительный период. В их число входят гнойные инфекции хронического характера, трофические язвы, контрактуры. В этот период поврежденные органы и ткани подвергаются анатомическим и функциональным дефектам.

Разновидности ПХО, раны и швы

Обработка раненой поверхности бывает ранней, отстроченной и поздней. Далее принципы отличия этих видов:

  • Ранняя обработка проводится не позднее чем через сутки после того, как была получена травма. После проведения необходимых манипуляций на место повреждения накладываются швы.
  • Отстроченная обработка проводится позднее, чем через сутки — двое после получения ранения. Доктора прибегают к ней тогда, когда ткани начинают воспаляться, отекать и мокнуть. Основное отличие отстроченной ПХО от ранней в том, что во время нее пациенту вводят антибактериальные препараты и оставляют повреждение, на некоторое время, открытым.
  • Поздняя ПХО проводится хирургами позднее, чем через двое суток после ранения. В этот период ткани максимально воспалены и инфицированы. После работы хирург оставляет разрез открытым для дальнейшего нанесения в него антибиотиков. В некоторых случаях накладываются ранние вторичные швы через 7-20 суток.

В первичной хирургической обработке ран не нуждаются мелкие повреждения, такие как царапины, ссадины, повреждения, не затрагивающие глубокие слои тканей, колотые ранения, которые не затрагивают внутренние органы. Иногда и при сквозных пулевых ранениях первичная и вторичная хирургическая обработка ран не требуется.

  Ранки в носу — причины, чем лечить если не заживают

Виды и особенности швов

Первичная обработка может завершаться наложением швов или рана может оставляться открытой. Сами швы бывают четырех видов:

  1. Первичные хирургические швы накладывается на повреждение до того, как оно начнет гранулироваться. Наложение такого шва производится моментально после того, как была закончена операция или ПХО. Первичные хирургические швы не имеет смысла накладывать после поздней первичной обработки и при ПХО после огнестрельного ранения.
  2. Первичные отстроченные швы также накладываются до момента грануляции. Сразу после проведения ПХО рану оставляют открытой и сшивают максимум через 5 дней при отсутствии воспалительного процесса.
  3. Вторичные ранние швы могут быть наложены на грануляцию. Накладывается он не ранее, чем на шестой и не позднее, чем на двадцать первый день. Через три недели края повреждения рубцуются, что предотвращает их срастание. Потому, накладывая вторичные ранние швы, хирург просто прошивает края и сводит их посредством затягивания нитей.
  4. Вторичные поздние швы доктор накладывает через три недели после ПХО. При этом рубцы на краях иссекаются, и накладывается шов.

Швы накладываются, если в ране до момента обработки не было загрязнений, а также отсутствуют воспалительные процессы.

Нельзя накладывать шов при нарушении целостности сосудов и нервов, при неудовлетворительном состоянии пациента, упадке питания, авитаминозе.

На повреждения, расположенные в области паха, на стопах, промежности, ягодицах, а также если кожа сильно отслоилась, и на раны от укусов швы не накладываются.

Как проводится ПХО

Первичная хирургическая обработка проводится в стерильных условиях операционной, хирургического кабинета в поликлинике, или перевязочной. Для обезболивания используется наркоз, он может быть местным, проводниковым, внутривенным, футлярным, спинальным или комбинированным.

Этапы ПХО следующие:

Раны, ПХО (первичная хирургическая обработка) ран

  • доктор устанавливает, степень состояния у больного и устраняет видимые нарушения;
  • если человек в шоковом состоянии, то определяется степень шока и проводится противошоковая терапия;
  • останавливается кровотечение, для этого накладывается жгут, рана тампонируется, накладывается давящая повязка;
  • устраняется пневмотораксальный клапан, если он есть.

После проведения этих манипуляций хирург приступает к проведению хирургической обработки раны.

Главные этапы ПХО

Для опытного хирурга обработка раненой поверхности не вызывает трудностей. Основные этапы обработки:

  • проводится туалет раны: удаляются загрязнения, сбриваются волосы вокруг поврежденного места, рана дезинфицируется;
  • подготавливается операционное поле, рана и кожа вокруг нее обрабатывается спиртовым или водным раствором йода, место вокруг травмы обкладывается стерильными бинтами или марлей;
  • поверхность осматривается, из нее убираются инородные тела, останавливается наружное кровотечение, для этого на сосуд, который кровоточит, накладывается специальный зажим.
  • рана рассекается до самого дна, карманы вскрываются;
  • иссекаются нежизнеспособные инфицированные ткани (нежизнеспособными считаются серые ткани, в которых нет крови, не имеющие сократительного рефлекса), удаляются свободные инородные тела, костные отломки. При большом отслоении кожи, проводится обработка клетчатки, мышц и других тканей;
  • проводится гемостаз, то есть кровотечение окончательно останавливается. Для этого может быть использовано прошивание или перевязывание сосудов, лазерная или диатермокоагуляция;
  • восстанавливается анатомическая целостность поврежденных органов (сшиваются сосуды, нервы, рана, если это необходимо);
  • устанавливаются дренажи из перчаточной резины или в виде специальных трубок, мешающие краям раны смыкаться и позволяющие выходить гною и сукровице. Иногда гной отсасывается из поврежденных тканей с помощью обычной резиновой груши, пластмассовой гармошки со специальными трубками, аквариумного компрессора и др.;
  • отломки фиксируются с помощью внешних устройств.

  Чем лечить глубокие порезы на руках?

С помощью вакуумной аспирации можно удалить из ранения кровь, токсические вещества и продукты распада. На всех этапах ПХО рана обильно промывается антисептическими растворами — перекисью водорода, пермангатом калия, гипохлоритом натрия, фурацилином, миналоном, лизоформином и другими антисептиками.

Раны, ПХО (первичная хирургическая обработка) ран

Антибактериальное лечение во время первичной хирургической обработки ран подразумевает использование антибиотиков — местное, перорально, перентеральное (внутримышечно, внутривенно, внутриартериально, подкожно). В течение дня способы приема антибактериальных средств чередуют между собой.

Вторичная обработка

ВХО проводится тогда, когда, когда в ране есть гнойный очаг, сукровица не отходит, появляется некроз тканей и гнойные затеки. Сначала из травмы удаляется гнойный экссудат, потом сгустки и гематомы, далее очищается раненая поверхность и кожные покровы.

Этапы проведения ВХО:

  1. Иссекаются нежизнеспособные ткани;
  2. Удаляются гематомы и инородные тела;
  3. Вскрываются карманы и затеки;
  4. Рана дренируется.

Хирургическая обработка раны первый раз производится при операционных, боевых и травматических ранах. Если первичной обработки раненой поверхности недостаточно, тогда, для предотвращения осложнений проводится вторичная хирургическая обработка.

Источник: https://VseoTravmah.ru/rany/pxo-rany.html

Пхо раны (первичная хирургическая обработка): алгоритм проведения и принципы процедуры

Первичной хирургической обработкой раны в медицине называют определенное оперативное вмешательство, цель которого заключается в удалении из полости раны различных инородных тел, мусора, грязи, участков омертвевших тканей, кровяных сгустков и прочих элементов, которые могут привести к осложнениям в процессе лечения и увеличить сроки выздоровления и восстановления поврежденных тканей.

В этой статье вы узнаете разновидности и алгоритм выполнения первичной хирургической обработки раны, а так же принципы ПХО, особенности и виды швов.

Разновидности первичной обработки раны

Проведение первичной хирургической обработки ран при наличии показаний к такой процедуре, проводится в любом случае, независимо от того, когда пострадавший поступил в отделение. Если по какой-либо причине провести обработку сразу после получения ранения не удалось, то пациенту вводят антибиотики, оптимальнее всего внутривенным способом.

Первичная хирургическая обработка раны в зависимости от сроков проведения процедуры подразделяется на:

  • Раны, ПХО (первичная хирургическая обработка) ранРаннюю, если все мероприятия по обработке были проведены в течение первых суток после ранения.
  • Отсроченную, в том случае, если обработка проводится в течение вторых суток после получения повреждений.
  • Позднюю, если провести обработку удалось лишь на третьи сутки после получения ранения или даже позднее.

Конечно, идеальным вариантом является ситуация, когда ПХО раны проводится одномоментно сразу же после получения травмы и при этом является исчерпывающей обработкой, но такое возможно не всегда.

Виды и особенности швов

Швы при проведении обработки раны могут накладываться различными способами, при этом каждый вид имеет свои особенности:

  • Первичный хирургический шов. Его наложение происходит тогда, когда в раневой полости еще не начался процесс образования грануляции, то есть травма является свежей. Такие швы накладываются срезу же после завершения проводимой операции или после ПХО раннего типа. Наложение этого вида швов будет нецелесообразным при получении огнестрельной травмы или проведении первично обработки позднего типа.
  • Раны, ПХО (первичная хирургическая обработка) ранПервичный отсроченный шов. Его наложение также осуществляется до того, как в ране начинает развиваться грануляция. Техника метода заключается в том, что срезу после окончания операции наложение швов не проводится, место повреждения оставляют открытым, чтобы иметь возможность контролировать процесс воспаления. Накладывают швы только после того, как воспалительный процесс пойдет на спад, что происходит в период от 1 до 5 суток.
  • Вторичный ранний шов. Накладывается на поврежденные ткани, на которых уже начался процесс грануляции, в том случае, если полученное ранение заживает вторичным натяжением. Накладывают такие швы в период с 6 по 21 день. К сроку 3-х недель после получения раны по ее краям начинается активное образование рубцовой ткани, но именно она и создает препятствие срастанию краев и их сближению. Важно наложить швы этого типа до того момента, когда по краям травмы начнет образовываться рубец. В этом случае для закрытия места ранения достаточно лишь свести края вместе путем натяжения нитей.
  • Вторичный поздний шов. Его наложение проводится после того, когда от момента получения ранения до проведения операции прошло уже более 3-х недель. В этом случае для срастания места ранения проводится иссечение зарубцевавшихся краев, и только после этого накладываются швы.

Как проводится ПХО

Первичная обработка раны проводится в несколько основных этапов. Алгоритм ПХО раны:

  • Первым этапом проводится рассечение раневой полости линейным разрезом. Длина такого разреза должна быть достаточной для того, чтобы доктор мог осуществлять все работы над травмой. Разрез проводится с учетом топографо-анатомических особенностей строения тела человека, то есть по направлению вдоль нервных волокон, сосудов, а также кожных линий Лангера. Слои кожи и тканей, фасции и подкожной клетчатки рассекаются послойно, чтобы врач мог точно определить глубину повреждения. Рассечение мышц всегда проводится вдоль волокон.
  • Вторым этапом обработки можно считать удаление из раневой полости инородных тел. В случае огнестрельных ранений таким предметом является пуля, при осколочном – осколки снаряда, при ножевом и резаном – режущий предмет. Кроме этого, при получении любой травмы в нее могут попасть различные мелкие предметы, мусор, которые также необходимо удалить. Одновременно с устранением всевозможных инородных тел врачи удаляют и омертвевшие участки тканей, образовавшиеся кровяные сгустки, частицы одежды, отломки костей при их наличии. Также удаляется и все содержимое имеющегося раневого канала, для чего обычно используется метод промывания раны специальным аппаратом пульсирующей струей раствора антисептика.
  • На третьем этапе происходит иссечение тканей, утративших жизнеспособность. При этом удаляется вся область первичного некроза, а также участки некроза вторичного типа, то есть те ткани, жизнеспособность которых вызывает сомнения. Как правило, врач оценивает ткани по определенным критериям. Для жизнеспособной ткани характерен яркий цвет, а также кровоточивость. Живые мышцы должны отзываться сокращением волокон при раздражении их пинцетом.

Источник: https://1travmpunkt.com/rany/obrabotka-ran/pho.html

MED24INfO

* а)              Определение, этапы

ПЕРВИЧНАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА РАНЫ — это первая хирургическая операция, выполняемая пациенту с раной с соблюдением асептических условий, при обезболивании и заключающаяся в последовательном выполнении следующих этапов:

  • Рассечение раны.
  • Ревизия раневого канала.
  • Иссечение краев, стенок и дна раны.
  • Гемостаз.
  • Восстановление целостности поврежденных органов и структур
  • Наложение швов на рану с оставлением дренажей (по показаниям).

Таким образом благодаря ПХО случайная инфицированная рана становится резаной и асептической, что создает возможность ее быстрого заживления первичным натяжением. Раны, ПХО (первичная хирургическая обработка) ран Раны, ПХО (первичная хирургическая обработка) ран Иссечение краев, стенок и дна раны производится для удаления некротизированных тканей, инородных тел, а также всей раневой поверхности, инфицированной при ранении. После выполнения этого этапа рана становится резаной и стерильной. Дальнейшие манипуляции следует проводить только после смены инструментов и обработки или смены перчаток. Обычно рекомендуется иссекать края, стенки и дно раны единым блоком примерно на 0,5-2,0 см (рис. 4.3). При этом необходимо учитывать локализацию раны, ее глубину и вид поврежденных тканей. При загрязненных, размозженных ранах, ранах на нижних конечностях иссечение должно быть достаточно широким. При ранах на лице удаляются лишь некротизированные ткани, а при резаной ране иссечение краев и вовсе не производится. Нельзя иссекать жизнеспособные стенки и дно раны, если они представлены тканями внутренних органов (мозг, сердце, кишечник и др.). После иссечения осуществляется тщательный гемостаз для профилактики гематомы и возможных инфекционных осложнений. Восстановительный этап (шов нервов, сухожилий, сосудов, соединение костей и др.) желательно выполнять сразу при ПХО, если это позволяет квалификация хирурга. Если нет — можно в последующем выполнить повторную операцию с отсроченным швом сухожилия или нерва, произвести отсроченный остеосинтез. Восстановительные мероприятия в полном объеме не следует выполнять при ПХО в военное время.

Ушивание раны является завершающим этапом ПХО. Возможны следующие варианты завершения этой операции.

  1. Послойное ушивание раны наглухо

Производится при небольших ранах с малой зоной повреждения (резаные, колотые и пр.), малозагрязненных ранах, при локализации ран на лице, шее, туловище или верхних конечностях при малом сроке с момента повреждения.

  1. Ушивание раны с оставлением дренажа (дренажей)

Выполняют в тех случаях, когда либо есть риск развития инфекции,

но он очень невелик, либо рана локализуется на стопе или голени, либо велика зона повреждения, либо ПХО выполняется через 6-12 часов от момента повреждения, либо у больного есть сопутствующая патология, неблагоприятно влияющая на раневой процесс, и т. д.

Так поступают при высоком риске инфекционных осложнений:

  • поздняя ПХО,
  • обильное загрязнение раны землей,
  • массивное повреждение тканей (размозженная, ушибленная рана),
  • сопутствующие заболевания (анемия, иммунодефицит, сахарный диабет),
  • локализация на стопе или голени,
  • пожилой возраст пациента.

Не следует зашивать огнестрельные раны, а также любые раны при оказании помощи в военное время. Ушивание раны наглухо при наличии неблагоприятных факторов является совершенно неоправданным риском и явной тактической ошибкой хирурга! б)              Основные виды Чем раньше от момента повреждения выполнена ПХО раны, тем ниже риск инфекционных осложнений. В зависимости от давности раны применяются три вида ПХО: ранняя, отсроченная и поздняя. Ранняя ПХО производится в срок до 24 часов с момента нанесения раны, включает все основные этапы и обычно заканчивается наложением первичных швов. При обширном повреждении подкожной клетчатки, невозможности полностью остановить капиллярное кровотечение в ране оставляется дренаж на 1-2 суток. В дальнейшем проводится лечение как при «чистой» послеоперационной ране. Отсроченная ПХО выполняется с 24 до 48 часов после нанесения раны. В этот период развиваются явления воспаления, появляется отек, экссудат. Отличием от ранней ПХО является осуществление операции на фоне введения антибиотиков и завершение вмешательства оставлением раны открытой (не ушитой) с последующим наложением первично- отсроченных швов. Поздняя ПХО производится позже 48 часов, когда воспаление близко к максимальному и начинается развитие инфекционного процесса. Даже после ПХО вероятность нагноения остается большой. В этой ситуации необходимо оставить рану открытой (не ушивать) и провести курс антибиотикотерапии. Возможно наложение ранних вторичных швов на 7-20 сутки, когда рана полностью покроется грануляциями и приобретет относительную резистентность к развитию инфекции. в)              Показания Показанием к выполнению ПХО раны служит наличие любой глубокой случайной раны в течение до 48-72 часов с момента нанесения.

ПХО не подлежат следующие виды ран:

  • поверхностные раны, царапины и ссадины,
  • небольшие раны с расхождением краев менее 1 см,
  • множественные мелкие раны без повреждения глубжерасполо- женных тканей (дробовое ранение, например),
  • колотые раны без повреждения внутренних органов, сосудов и нервов,
  • в некоторых случаях сквозные пулевые ранения мягких тканей.

г)              Противопоказания

Существует всего два противопоказания к выполнению ПХО раны:

  1. Признаки развития в ране гнойного процесса.
  2. Критическое состояние пациента (терминальное состояние, шок

Длительное существование раны не способствует скорейшему функционально выгодному заживлению. Особенно это сказывается при обширных повреждениях, когда имеют место значительные потери через раневую поверхность жидкости, белков, электролитов и велик р*гск нагноения. Кроме того, выполнение раны грануляциями и закрытие ее эпителием происходят довольно длительно. Поэтому следует стремиться как можно раньше свести края раны при помощи различных видов швов.

Преимущества наложения швов:

  • ускорение заживления,
  • снижение потерь через раневую поверхность,
  • снижение вероятности повторного нагноения раны,
  • повышение функционального и косметического эффекта,
  • облегчение обработки раны.

Выделяют первичные и вторичные швы. а)              Первичные швы Первичные швы накладывают на рану до начала развития грануляций, при этом рана заживает первичным натяжением. Наиболее часто первичные швы накладывают сразу после завершения операции или ПХО раны при отсутствии высокого риска развития гнойных осложнений. Первичные швы нецелесообразно применять при поздней ПХО, ПХО в военное время, ПХО огнестрельной раны. Снятие швов осуществляется после образования плотной соединительнотканной спайки и эпителизации в определенные сроки. Первично-отсроченные швы также накладывают на рану до развития грануляционной ткани (рана заживает по типу первичного натяжения). Их применяют в тех случаях, когда имеется определенный риск развития инфекции. Техника: рану после операции (ПХО) не зашивают, контролируют воспалительный процесс и при его стихании на 1-5 сутки накладывают первично-отсроченные швы. Разновидностью первично-отсроченных швов являются провизорные: по окончании операции накладывают швы, но нити не завязывают, края раны таким образом не сводятся. Нити завязывают на 1-5 сутки при стихании воспалительного процесса. Отличие от обычных первично-отсроченных швов в том, что здесь нет необходимости повторного обезболивания и прошивания краев раны. б)              Вторичные швы Вторичные швы накладывают на гранулирующие раны, заживающие вторичным натяжением. Смысл применения вторичных швов — уменьшение (или устранение) раневой полости. Снижение объема раневого дефекта ведет к уменьшению количества грануляций, необходимых для его заполнения. В результате сокращаются сроки заживления, а содержание соединительной ткани в зажившей ране, по сравнению с ранами, которые велись открытым способом, гораздо меньше. Это выгодно отражается на внешнем виде и функциональных особенностях рубца, на его размерах, прочности и эластичности. Сближение краев раны уменьшает потенциальные входные ворота для инфекции. Показанием к наложению вторичных швов является гранулирующая рана после ликвидации воспалительного процесса, без гнойных затеков и гнойного отделяемого, без участков некротизированных тканей. Для объективизации стихания воспаления можно использовать посев раневого отделяемого — при отсутствии роста патологической микрофлоры можно накладывать вторичные швы. Выделяют ранние вторичные швы (наложение их производят на 6- 21 сутки) и поздние вторичные швы (наложение производят после 21 суток). Принципиальное различие между ними в том, что к 3 неделям после операции в краях раны образуется рубцовая ткань, препятствующая как сближению краев, так и процессу их срастания. Поэтому при наложении ранних вторичных швов (до рубцевания краев) достаточно просто прошить края раны и свести их, завязывая нити. При наложении поздних вторичных швов необходимо в асептических условиях иссечь рубцовые края раны («освежить края»), а уже после этого наложить швы и завязать нити. Для ускорения заживления гранулирующей раны кроме наложения швов можно использовать стягивание краев раны полосками лейкопластыря. Метод не настолько полно и надежно ликвидирует раневую полость, но зато его можно использовать еще до абсолютно полного стихания воспаления. Стягивание краев раны лейкопластырем широко применяется для ускорения заживления гнойных ран.

Источник: http://www.med24info.com/books/obschaya-hirurgiya/pervichnaya-hirurgicheskaya-obrabotka-ran-1517.html

Первичная хирургическая обработка раны челюстно-лицевой области

Первичная хирургическая обработка раны челюстно-лицевой области

Первичную хирургическую обработку раны челюстно-лицевой области желательно производить в специализированном лечебном учреждении, а при его отсутствии — в общих хирургических отделениях, но с участием стоматолога.

Первичная хирургическая обработка ран лица оказывает большое, если не решающее, влияние на течение раневого процесса, ход заживления раны и в конечном счете на успех лечения.

Участие стоматолога в этой операции является крайне желательным потому, что отдельные вопросы функционального и эстетического характера могут быть лучше решены специалистом.

Хирургическая обработка ран челюстно-лицевой области имеет свои особенности, значительно отличающиеся от общехирургических принципов. Обработке подвергаются все раны челюстно-лицевой области, за исключением только весьма поверхностных ран типа ссадин.

До начала операции целесообразно иметь результаты рентгенологического исследования, которые должны ориентировать хирурга в локализации и виде перелома, наличии костного дефекта и расположении инородного тела, если оно имеется.

Одним из главных условий успешного проведения операции является хорошее обезболивание. При ограниченных повреждениях обычно достаточно местного (проводникового и инфильтрационного) обезболивания.

В случаях обширных повреждений как мягких тканей, так и костных, при которых местное обезболивание не обеспечивает полной анестезии, а возможность развития болевого шока не исключается, наркоз является методом выбора. При этом иногда интубация производится через трахеостому.

Наркоз показан также при проведении одновременно с хирургической обработкой первичных пластических операций.

Перед началом хирургической обработки детально анализируются результаты клинического и рентгенологического обследования больного, определяются содержание и объем операции, планируются дальнейшие этапы лечения (в том числе и восстановление утраченных органов и отделов лица). Объем операций в условиях военного времени зависит от боевой и медицинской обстановки. Перед операцией обязательно производится ирригация полости рта.

Первичную хирургическую обработку ран челюстно-лицевой области начинают с осмотра раны, удаления кровяных сгустков, поверхностно лежащих костных отломков, инородных тел.

Рассечение раны должно быть крайне умеренным; а иссечение ее краев — весьма экономным и по строгим показаниям. Вначале производят хирургическую обработку костной раны, крайне бережно обращаясь с костными отломками челюстей.

В тех случаях, когда даже небольшой костный фрагмент сохранил связь с мягкими тканями в виде небольшого «мостика», его не удаляют и укладывают на место. Только костные осколки, полностью потерявшие связь с окружающими тканями (а значит и с надкостницей), удаляют.

Бережное отношение к костным отломкам челюстей позволяет предупредить возникновение обширных костных дефектов, сократить время лечения и снизить процент инвалидизации таких раненых.

Репонированные костные отломки нижней челюсти фиксируют в правильном положении с использованием любого из существующих методов остеосинтеза (проволочным швом, спицей, аппаратом Рудько и др.). При наличии дефекта нижней челюсти показана одномоментная костная пластика.

Для замещения дефекта челюсти используется костный аутотрансплантат (ребро, гребешок подвздошной кости). С внедрением в практику методов консервации костных аллотрансплантатов они могут быть широко использованы для костной пластики. В настоящее время для консервации аллогенной кости используют лиофилизацию или обработку ее 0,5% раствором формалина.

Эти методы позволяют использовать консервированную аллочелюсть, что обеспечивает лучший эстетический эффект.

Моделированный по размерам и форме дефекта трансплантат укладывают краями на специально сформированные воспринимающие площадки челюсти и фиксируют проволочными швами (рис. 144).

 

Обнаженный при операции участок кости и трансплантата тщательно укрывают окружающими мягкими тканями, которые фиксируют кетгутовыми швами. При таком виде костной пластики дополнительная иммобилизация челюсти внутриротовыми шинами или другими аппаратами крайне желательна.

При отсутствии зубов, исключающих использование шин, накладывают аппарат Рудько.

При повреждении верхней челюсти необходимо проводить тщательную ревизию верхнечелюстной пазухи, поскольку оставление в ней костных осколков, выбитых зубов и их отломков обычно приводит к развитию гнойного гайморита, иногда осложняющегося остеомиелитом верхней челюсти.

Если после ревизии верхнечелюстной пазухи дефект ее стенки наглухо закрывают слоем мягких тканей, для обеспечения хорошего оттока и предупреждения развития острого гайморита создается широкое соустье с полостью носа.

В тех случаях, когда в результате повреждения верхнечелюстная пазуха при хирургической обработке не может быть изолирована от внешней среды, пазуху выполняют йодоформным тампоном.

Если первичная пластика при больших дефектах верхней челюсти со стороны полости рта (разрушение твердого неба, альвеолярного отростка) невозможна, рану также выполняют йодоформным тампоном. Последующее закрытие дефекта производится либо хирургическим путем (вторичной пластикой), либо с помощью ортопедических аппаратов.

После хирургической обработки костной раны челюстно лицевой области приступают к обработке раны мягких тканей. Такая последовательность объясняется несколькими причинами.

Прежде всего иссечение мягких тканей по ходу раневого канала до обработки костной раны может обусловить пересечение и отсечение тех (иногда незначительных по размеру) «мостиков» мягких тканей, на которых удерживается костный осколок челюсти. В этих случаях костный фрагмент теряет жизнеспособность и должен быть удален.

Кроме того, при правильном сопоставлении костных фрагментов и их фиксации поврежденный участок кости необходимо тщательно укрыть мягкими тканями. При преждевременном нерасчетливом иссечении мягких тканей такая возможность может быть утрачена, что ставит под угрозу сохранность костных фрагментов.

Принцип бережного отношения к тканям должен быть соблюден и при хирургической обработке мягких тканей. Иссекают только те их участки, которые явно нежизнеспособны, размозжены. Производя хирургическую обработку мягких тканей, следует учитывать возможность повреждения ветвей лицевого нерва, слюновыводящих протоков и не допускать их травмирования.

Тщательная ревизия раневого канала и окружающих его мягких тканей преследует цель обнаружения слепых карманов, заворотов слизистой оболочки, где могут находиться инородные тела, подлежащие удалению. Во всех случаях рану обрабатывают 3% раствором перекиси водорода или раствором фурацилина.

Важным этапом при обработке раны, проникающей в полость рта, является обязательное создание внутренней выстилки полости рта, что обеспечивает изоляцию наружной раны.

В тех случаях, когда имеется дефект слизистой оболочки, необходимо мобилизованным лоскутом слизистой соседних участков закрыть рану.

При отсутствии такой возможности на область дефекта слизистой оболочки накладывают пропитанную йодоформом марлевую салфетку, укрепляемую 2—3 швами к мягким тканям. Наружную рану послойно ушивают.

При повреждении мимических мышц надо стремиться сшить их концы, восстановить целостность фасции околоушной слюнной железы, ушить поврежденный околоушный проток или вывести его центральный конец в полость рта.

При отсутствии значительного отека краев раны на кожу накладывают глухие швы и оставляют резиновый выпускник для оттока раневого секрета. Лучшим шовным материалом является конский волос, не дающий нагноения. Для этого же с успехом используется капроновая нить.

Если хирургическая обработка раны производится через 24—48 ч и позже после травмы, края раны оказываются отечными, что затрудняет возможность их сближения.

В таких случаях после хирургической обработки раны нагадывают направляющие пластиночные швы.

По мере уменьшения отека периодическим подтягиванием одного из концов проволоки достигается окончательное сближение краев раны (рис. 145, 146, 147).

 

Пластиночные швы широко использовались в период Великой Отечественной войны. При отсутствии специальных алюминиевых пластинок с успехом применялись бельевые пуговицы.

Другие способы сохранения пульпарной культи

В некоторых случаях перед закрытием раны лица целесообразно местно инфильтрировать ткани раствором пенициллина. В послеоперационном периоде при показаниях назначают антибиотики.

Современные возможности борьбы с инфекцией позволяют после хирургической обработки раны широко проводить первичную кожную пластику образовавшихся в результате ранения дефектов мягких тканей. Для этого используют перемещение треугольных кожных лоскутов или лоскутов на ножке.

При значительном загрязнении раны или при выраженном гной ном процессе проводится активное противовоспалительное лечение. Через 7—8 дней рана обычно очищается, отек спадает, что создает благоприятные условия для наложения вторичных швов или пластических операций.

Оставление ран мягких тканей лица без попытки закрытия их кожными лоскутами, как показал опыт, приводит к образованию деформирующих, а иногда обезображивающих рубцов. Поэтому для предупреждения образования рубцовой ткани необходимо использовать все доступные методы с целью закрытия раны кожным лоскутом.

При наличии значительных сквозных (проникающих в полость рта) дефектов мягких тканей, чаще щечной области, когда первичная пластика по каким-либо причинам оказывается невозможной, хирургическая обработка включает обшивание раны непрерывным швом, чем достигается сближение эпителиального слоя кожи и слизистой оболочки и быстрая эпителизация краев раны (рис. 148).

 

 Это мероприятие имеет большое значение в профилактике инфицирования раны, а образующийся эластичный рубец предупреждает возникновение контрактуры. Кроме того, создаются благоприятные условия для устранения дефекта в дальнейшем.

Хирургическая обработка ран мягких тканей лица должна производиться особенно тщательно. Возникновение грубого рубца, деформации на лице больные переживают крайне тяжело. Для предупреждения возникновения асимметрии лица иссечение краев раны не производится вообще, если краем раны оказывается область нижнего или верхнего века, крыла носа, угла рта, красной каймы губ, ушной раковины, бровей.

В послеоперационном периоде показаны физиотерапия, лечебная гимнастика, массаж.

При наличии острого воспалительного процесса в ране, «назревающей» флегмоны или абсцесса в окружающих рану тканях, а также при тяжелом общем состоянии больного наложение швов на рану и даже хирургическая обработка должны быть отложены. Только после исчезновения указанных причин следует приступать к хирургической обработке раны и решать вопрос о характере швов для ее закрытия.

Особое место при хирургической обработке ран лица занимает удаление инородных тел. Как показал опыт Великой Отечественной войны, 57,1% ранений челюстно-лицевой области являются слепыми. Однако к удалению инородного тела при хирургической обработке раны следует прибегать по строгим показаниям.

Удаление инородного тела производится, если оно расположено поверхностно и удаление его не причинит дополнительной травмы больному.

Показанием к удалению инородного тела являются также случаи, когда оно локализуется либо в линии перелома и затрудняет сопоставление отломков челюсти, либо вблизи крупного кровеносного сосуда, что может быть причиной кровотечения в результате прободения стенки сосуда.

Кроме того, инородное тело должно быть удалено, если оно поддерживает воспалительный процесс, затрудняет прием пищи и дыхания и вызывает болевые ощущения. Удаление инородного тела челюстно-лицевой области иногда является весьма сложной задачей, связанной с обширным вмешательством и возможностью повреждения крупных сосудов. Поэтому такой операции должна предшествовать соответствующая подготовка (рис. 149, 150).

 

Иногда инородное тело находится в тканях, челюстно-лицевой области длительное время, не вызывая каких-либо последствий.

В то же время известны случаи, когда локализация инородного тела (крыло-небная ямка, область сонной артерии и яремной вены, подвисочная ямка и др.) представляет смертельную опасность для больного.

Тщательное рентгенологическое обследование больных и особая осторожность во время операции являются в таких случаях основным условием успешного ее проведения.

Источник: https://terastom.com/pervichnaya-hirurgicheskaya-obrabotka-rany-chelyustno-licevoy-oblasti.html

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Adblock
detector