Приобретенные пороки сердца и беременность

Беременность и нагрузка на сердечно-сосудистую систему

Беременность неизбежно сопряжена со значительными функциональными сдвигами в организме будущей матери, направленные на развитие плода и нормального функционирования организма женщины. Значимые изменения претерпевает кардиальная система беременной.

Что происходит с организмом беременной женщины во время гестации

Наиболее значимы следующие гемодинамические изменения:

  • повышение ОЦК;
  • снижение ОПС;
  • уменьшение вязкости крови;
  • функциональная тахикардия;
  • функциональная гипертрофия сердца,
  • изменение ЭОС.

Приобретенные пороки сердца и беременность

При нормально работающем сердце организм справляется с этими нагрузками, но при пороке сердца во время беременности, вследствие снижения функциональных резервов, возможно появление признаков сердечной недостаточности.

Можно ли рожать с пороком сердца?

Пороки сердца – это большая группа различных анатомических дефектов. Некоторые резко влияют на гемодинамику, вызывая тяжелую, плохо поддающуюся лечению, форму недостаточности кровообращения; нарушения вызванные другими, можно контролировать, третьи – мало влияют на гемодинамику.

Но даже при тяжелой патологии, число благополучно закончившихся гестаций ежегодно увеличивается, благодаря успехам кардиологии, акушерства и анестезиологии.

Порок сердца и прогноз на успешное завершение гестации

Прогноз гестации при клапанной и сосудистой патологии, определяется

  • тяжестью анатомического дефекта;
  • наличием недостаточности кровообращения;
  • активностью ревмокардита;
  • наличием заболеваний других систем и органов;
  • возрастом пациентки.
  • Малые анатомические дефекты (ложные хорды, дополнительные трабекулы, аневризмы перегородки) на гемодинамику не влияют, больные с этой патологией хорошо переносят все периоды гестации.
  • Достаточно хороший прогноз при ДМЖП (дефект межжелудочковой перегородки) и ДМПП (дефект межпредсердной перегородки), незаращении артериального протока.
  • Но даже нетяжелые пороки сердца, в ходе гестации могут вызвать осложнения, поэтому врачебный контроль необходим.

Впс и беременность (врожденные пороки сердца)

ВПС – это аномалии формирования и развития сердца и крупных магистральных сосудов в интенатальный период (до и во время родов).

Приобретенные пороки сердца и беременность

Проблема ВПС и гестация – в настоящее время весьма актуальна.

Если при некоторых пороках (открытое овальное окно, ДМЖП, незаращение Боталлова протока) при отсутствии симптомов недостаточности кровообращения, прогноз для гестации благоприятный.

При комбинированных пороках беременность противопоказана (тетрада Фалло, синдром Марфана), так как очень велик риск материнской смертности. Однако некоторые женщины отказываются от аборта, и настаивают на пролонгации гестации.

Хирургическое лечение – это единственный радикальный и эффективный метод коррекции ВПС. Но надо помнить, что проведение такой операции во время беременности мера вынужденная.

В организме женщины происходят изменения, приводящие к таким постоперационным осложнениям, как недостаточность кровообращения, аритмии, анемии, различные септические процессы.

Коррекцию ВПС лучше провести до зачатия, а беременеть можно будет через год.

Приобретенные пороки сердца (ППС) и беременность

ППС – это результат перенесенного эндокардита, причиной которого может быть ревматизм, сепсис, дифтерия.

Вследствие воспаления происходит рубцовая деформация клапанов, результатом чего становится невозможным правильное смыкание клапанов, возникает регургитация (обратный ток крови), нарушается общий кровоток. Так формируется недостаточность клапанов.

Эндокардит может привести к сращению створок клапана. Клапан перестает открываться полностью, нарушая естественный кровоток. Это схема формирования стеноза клапана.

Сейчас отмечается более мягкое течение ревматической лихорадки, кроме того, благодаря успехам кардиохирургии, практически любой клапанный дефект может быть скорректирован.

Оперированный порок сердца

Операции по коррекции врожденных и приобретенных пороков сердца сейчас достаточно обычны, поэтому увеличилось и количество беременных после таких вмешательств. Большинство женщин удовлетворительно переносят беременность. Но есть больные, состояние которых внушает опасение:

  1. После митральной комиссуротомии, при условии хороших результатов, беременеть разрешается через год. Беременность не показана, если присутствует: текущий ревмокардит, бактериальный эндокардит, фибрилляция предсердий, рестенозирование, нарастающая сердечная недостаточность.
  2. Особую группу составляют женщины, перенесшие операцию трансплантации клапанов. У больных часто сохраняется изменения архитектоники сердца, различные нарушения проводимости и тяжелые аритмии. Им показана непрерывная антикоагулянтная терапия, увеличивающая риск кровотечений у беременной и ее будущего ребенка.
  3. Больные, решившие рожать после операции на сердце – это весьма неоднородная группа. Беременность протекает удовлетворительно, если коррекция порока проведена в детстве с хорошим результатом. Если же результаты операции, особенно по коррекции сложных пороков, были неудовлетворительными, то гестация протекает тяжело.

Планирование беременности

Приняв решение родить ребенка, женщине лучше посетить кардиолога еще до зачатия.

После физикального осмотра и сдачи всех необходимых анализов (ЭКГ, фонокардиография, допплерография, УЗИ-сердца, необходимые анализы крови), врач даст заключение о том, насколько хорошо может пройти беременность у данной пациентки.

В случае необходимости назначит лечение. Кардиолог расскажет о течении беременности и родов при пороках сердца, обсудит с пациенткой лучшее время для зачатия.

 Ведение беременности с ВПС и ППС

Тактика ведения таких беременных четко регламентирована. Ведут эти беременности совместно акушер-гинеколог и кардиолог. На последнем этапе беременности к ним присоединяется анестезиолог. По показаниям женщину консультируют и другие специалисты:

  • кардиохирург;
  • невропатолог;
  • нефролог.

План ведения таких пациенток во время всей беременности, обязательно включает трехразовое стационарное обследование.

Критические сроки и время для госпитализации

Первое стационарное обследование назначают на 8—10 недель беременности. Насколько оправдана пролонгация данной конкретной беременности, этот, самый главный для женщины вопрос решается на этом этапе.

Второе стационарное лечение назначают на сроке 28—30 недель.

Это сроки, когда возникают наибольшие гемодинамические сдвиги в организме, декомпесируюся ранее компенсированные пороки, начинает нарастать недостаточность сердца, поэтому лечение и контроль необходимы.

Третью госпитализацию назначают на сроке 34—35 недель беременности. Составляется план родоразрешения, обговаривается метод обезболивания, назначается срок родоразрешения.

Если же в ходе беременности возникнут какие-нибудь осложнения, пациентку внепланово направляют в стационар.

Методы мониторирования состояния матери и плода во время беременности

В течение всей гестации за состоянием здоровья будущей мамы постоянно наблюдают врачи. Неоднократно проводят УЗИ-исследование, ЭКГ в динамике, следят за цифрами гемоглобина и показателями коагулограммы. В конце беременности будущая мама осматривается кардиологом каждую неделю.

Приобретенные пороки сердца и беременность

За развитием плода также ведется пристальное наблюдение. Неоднократно проводится эхокардиотокография. Исследуется в динамике фетальный и плацентарный кровоток.

Профилактика осложнений и медикаментозное лечение

При беременности с пороком сердца у будущей матери медикаментозное лечение назначают для снижения риска акушерской патологии, профилактики тяжелых аритмий, а также обострения ревматической лихорадки. Назначает медикаментозную терапию обычно кардиолог, главной задачей которого является, снизить отрицательное влияние на плод:

  1. Антибактериальная терапия. Применяются антибиотики строго по показаниям, учитывая данные анализов
  2. Диуретики. Здесь чаще других используются тиазидные, реже петлевые диуретики. Они снижают ОЦК и назначаются вместе с периферическими вазодилататорами (чтобы не нарушить обмен между материнским и фетальным кровотоками).
  3. Сердечные гликозиды. Препараты хотя и являются достаточно токсичными, при условии применения малых доз, увеличивают сердечный выброс, поддерживая адекватный кровоток в организме.
  4. Нитраты — снижают венозный возврат к сердцу, расширяя периферические сосуды.
  5. Антикоагулянты. С учетом показаний тромбоэластограммы беременным назначают низкомолекулярные гепарины, часто совместно с антиагрегантами.

Рекомендации врача: как вести себя в дородовый период

В дородовый период врачи советуют:

  • еда должна содержать большое количество белка и витаминов;
  • полноценный ночной сон, хорошо на показатели гемодинамики влияет дневной сон;
  • лечебная физкультура и другие физические нагрузки не должны вызывать усталости;
  • увеличить время пребывания на воздухе;
  • избегать контактов с больными капельными инфекциями.

Как рожают женщины с пороками сердца

Женщины с пороком сердца рожают в присутствии расширенной врачебной бригады, в которую входят:

  • акушер-гинеколог;
  • кардиолог;
  • анестезиолог.

По показаниям в нее включают неонатолога.

Время для госпитализации

Стационарное лечение назначается за две недели до родоразрешения. За это время:

  • еще раз уточняют клинический диагноз;
  • проводят необходимую дородовую терапию;
  • еще раз уточняют состояние плода;
  • обговаривается и уточняется план родоразрешения;
  • назначается срок родоразрешения.

Чем дольше продолжается гестация, тем вероятнее развитие декомпенсации порока, поэтому возможно проведение досрочного родоразрешения, но только после проведения необходимой терапии и на фоне относительно стабильной гемодинамики.

Естественное родоразрешение

Способы родоразрешения, обговаривается заранее. Наиболее бережным способом является родоразрешение через естественные родовые пути.

Приобретенные пороки сердца и беременность

Методы обезболивания выбирает анестезиолог. Принцип обезболивания – раннее и нарастающее. Для уменьшения периода потуг, накладывают акушерские щипцы; для профилактики кровотечения вводят утеротоники.

Кесарево сечение

Кесарево сечение – это далеко не самый оптимальный способ родоразрешения при кардиальной патологии. Возникающие при кесаревом сечении гемодинамические волны, способны ухудшить состояние женщины.

Существуют строгие показания к операции при кардиальной патологии:

  • бактериальный эндокардит;
  • пороки с левожелудочковой сердечной недостаточностью;
  • наличие акушерской патологии.

Послеродовый период

Ранний послеродовый период

Один из очень сложных периодов для женщины – это конец второго и начало послеродового периода. Вследствие резкого падения внутрибрюшного давления, возникает гемодинамическая волна. Здесь возможно:

  • резкое снижение АД и развитие коллапса, вследствие недостаточной насосной функции сердца;
  • развитие отека легких вследствие острой левожелудочковой недостаточности.

Поздний послеродовый период

Поскольку в этот период существует опасность кровотечений, тромбозов, обострения ревматической болезни, режим пребывания у таких пациенток – постельный.

Выписка из роддома откладывается до стабилизации состояния. Может ли женщина кормить ребенка грудью, решается отдельно.

Показания для прерывания беременности у женщин с пороком сердца

При первой госпитализации, после обследования наблюдения за состоянием беременной, если возникают сомнения в благополучном исходе гестации и есть противопоказания к вынашиванию, созывается консилиум, рассматривающий все возможные последствия данной гестации. Если консилиум решит, что необходимо прервать беременность, то это решение официально оформляют и извещают об этом женщину. Если женщина категорически против аборта, гестацию пролонгируют.

Беременность можно прервать, при наличии показаний, на любом сроке. Метод прерывания беременности по поводу порока сердца на больших сроках – малое кесарево сечение. Но при позднем прерывании беременности, женщина может погибнуть, поэтому чаще беременность пролонгируют.

Решение женщины, имеющей порок сердца, родить ребенка, должно быть обдуманным и взвешенным. В случае отсутствия тяжелых анатомических дефектов, признаков недостаточности и активного ревмокардита, родить здорового ребенка при современном уровне медицины, вполне возможно. Пороки сердца и беременность вовсе не взаимоисключающие понятия.

Источник: https://stanumamoy.com.ua/beremennost-i-porok-serdtsa-u-materi/

Пороки сердца у беременных

Приобретенные пороки сердца и беременность

Пороки сердца у беременных — это врожденные или приобретенные анатомические аномалии сердечных клапанов, отверстий, внутрикардиальных перегородок, аорты и легочной артерии, течение которых может осложниться при гестации или ухудшить ее прогноз. Проявляются слабостью, утомляемостью, сонливостью, тяжестью в ногах, одышкой, сердцебиениями, периферическими отеками, сухим кашлем. Диагностируются при помощи эхокардиографии, ЭКГ, фонокардиографии. Для лечения используют антибиотики, гликозиды, диуретики, периферические вазодилалаторы, β-адреноблокаторы, антитромботические средства. Операции выполняют в исключительных случаях по показаниям.

Сердечными пороками страдает от 3 до 4,7% взрослых женщин.

По данным наблюдений в сфере акушерства, приобретенные аномалии строения выявляются у 75-90% беременных с анатомическими дефектами сердца, врожденные — у 7-8,5%, состояния после операций (митральной или митрально-аортальной комиссуротомии, протезирования клапанов) — у 1-1,5%. В структуре приобретенных пороков преобладают ревматические (85-89%), среди которых сочетанные митральные составляют 40-70%, митральный стеноз — 20%, митральная недостаточность — 15%, аортальные — 8-10%. Актуальность своевременного выявления аномалии сердца у беременной, выбора рациональной схемы ведения беременности и способа родоразрешения обусловлена значительным риском декомпенсации заболевания при гестации, высокой вероятностью как материнской, так и перинатальной смертности.

Приобретенные пороки сердца и беременность

Пороки сердца у беременных

Аномалии строения клапанного аппарата, перегородок, отверстий и отходящих магистральных сосудов обычно возникают задолго до начала гестации. Однако изменения гемодинамики, характерные для периода беременности, могут проявить кардиологическое заболевание или усугубить его клиническую картину. Наиболее распространенными причинами пороков сердца, обнаруживаемых у беременных, являются:

  • Воспаление эндокарда и миокарда. В 80-85% случаев аномалии строения сердца развиваются вследствие ревматического поражения. Реже они становятся результатом инфекционного эндокардита другого генеза, сифилиса, специфических воспалительных изменений при диффузных заболеваниях соединительной ткани (склеродермии, системной красной волчанке, ревматоидном артрите).
  • Врожденные дефекты. До 7,3-8,0% кардиальных пороков являются дизэмбриогенетическими либо наследуемыми по аутосомно-рецессивному, аутосомно-доминантному типам. Чаще других у беременных наблюдаются признаки открытого аортального протока, дефектов межпредсердной и межжелудочковой перегородок, стеноза легочной артерии, коарктации аорты, транспозиции магистральных сосудов.

У некоторых пациенток вторичная функциональная недостаточность клапанов возникает на фоне кардиологических заболеваний, которые сопровождаются перегрузкой желудочков или расширением фиброзного кольца клапанных структур (гипертонической болезнью, симптоматической артериальной гипертензией, дилатационной кардиомиопатией, кардиосклерозом, инфарктом миокарда).

Механизм развития патологических проявлений при пороках сердцах у беременных зависит от особенностей конкретной аномалии, однако в гестационном периоде возникает ряд общих нагрузочных и адаптационных гемодинамических факторов, влияющих на течение сердечно-сосудистого заболевания. С 10 по 32 неделю объем крови, циркулирующей в сосудистом русле, увеличивается на 30-35%, что в сочетании с повышением гидростатического капиллярного давления приводит к возрастанию количества внеклеточной жидкости на 5-6 л. Одновременно с этим усиливается работа левого желудочка, что сопровождается увеличением ударного и минутного объемов на 35-50%, ростом систолического и пульсового давления, снижением диастолического давления на руках. В конце второго-третьем триместрах возникает физиологическая тахикардия до 85-90 сокращений сердца в минуту.

Рост нагрузки на миокард приводит к увеличению массы левого желудочка на 8-10% с гипертрофией и дилатацией сердечных полостей, появлением физиологической аритмии на фоне нарушений возбудимости и проводимости миокарда.

Формирование маточно-плацентарной системы повышает емкость сосудистой системы беременной. Растущая матка сдавливает нижнюю полую вену, смещает вверх диафрагму и сердце, изменяет форму грудной клетки и ограничивает экскурсию легких.

Это, а также транспозиция магистральных сосудов и более поперечное расположение сердца увеличивает нагрузку на миокард.

Недостаточность адаптационных механизмов у беременных с органическими пороками сердца проявляется развитием и прогрессированием нарушений кровообращения, возникновением сердечной недостаточности. Кроме того, у части пациенток обостряется ревматический процесс, усиливающий морфологические изменения в сердце.

В зависимости от происхождения пороки сердца, выявляемые у беременных, бывают врожденными и приобретенными.

С учетом локализации различают изолированные митральные, аортальные, трикуспидальные аномалии, повреждения клапанов легочной артерии, дефекты внутрисердечных перегородок, комбинированные и сочетанные поражения.

По характеру патологических изменений выделяют стеноз (сужение), недостаточность (расширение), аномальные отверстия, транспозиции сосудов.

Большое прогностическое значение в систематизации пороков имеет выраженность сердечной недостаточности: при I (скрытой) стадии ее признаки появляются только при физических нагрузках, при IIА отмечаются умеренно выраженные симптомы в покое, усиливающиеся при движении, при IIБ — в покое определяются значительные нарушения гемодинамики, для III (дистрофической) характерны органные метаболические расстройства. На основании этого критерия различают четыре степени риска осложнений у беременных, страдающих пороками сердца:

  • I степень. Риск отсутствует. Признаков сердечной недостаточности нет, давление в легочной артерии нормальное, ревматический процесс неактивен. Отделы сердца и толщина миокарда не изменены. Вероятность осложненного течения гестации не отличается от показателей в общей популяции. Беременность не противопоказана.
  • II степень. Умеренно повышенный риск. Отмечаются скрытая сердечная недостаточность и I степень активности ревматизма, умеренное увеличение давления в системе легочной артерии. Отделы сердца незначительно или умеренно утолщены и дилатированы. Беременность допускается, но возможно ухудшение состояния пациентки.
  • III степень. Высокий риск акушерских и кардиологических осложнений. Определяются сердечная недостаточность IIА ст., ревматизм II-III степени активности, легочная гипертензия, нарушения ритма. Отделы сердца гипертрофированы и расширены. Большинству пациенток гестацию рекомендуется прервать до 12 недели.
  • IV степень. Крайне высокий риск материнской летальности из-за кардиологических и акушерских осложнений. Диагностируется сердечная недостаточность IIБ-III ст., значительная легочная гипертензия, выраженная систолическая дисфункция левого желудочка, цианоз. Беременность обычно прерывают независимо от сроков.

Клинические признаки зависят от типа анатомических дефектов, длительности заболевания и функциональной состоятельности миокарда. Пациентки с кардиологическими пороками жалуются на повышенную утомляемость, сонливость, ощущение слабости в мышцах, тяжесть в ногах. При нагрузках наблюдаются одышка, перебои, сердцебиения.

У больных с выраженной недостаточностью кровообращения перечисленные симптомы также отмечаются в покое.

Возможно появление бледности или цианотичности кожных покровов, отеков в области стоп, голеностопных суставов, голеней, возникновение приступов сердечной астмы с сухим кашлем или откашливанием небольшого количества слизистой мокроты, иногда содержащей прожилки крови.

Пороки со значительной декомпенсацией работы сердца являются ведущей причиной материнской смертности, которая может достигать 150-200 случаев на 100 тыс. живорождений, занимают второе место по показателям перинатальной летальности (12-29%).

Основные акушерские осложнения при аномалиях строения сердца — самопроизвольные аборты, преждевременные роды, ранний токсикоз, гестозы, HELLP-синдром, дискоординация и слабость родовой деятельности, коагулопатические кровотечения в послеродовом периоде.

Практически у каждой пятой беременной несвоевременно изливаются околоплодные воды.

В каждом втором случае беременности (кроме пациенток с риском I степени) отмечаются признаки задержки развития и гипоксии плода, вызванные хронической плацентарной недостаточностью.

У женщин, имеющих врожденные сердечные аномалии, чаще рождаются дети с такой же кардиологической патологией.

При пороках сердца повышается вероятность развития клинически значимых нарушений ритма, требующих специальной терапии, сердечно-сосудистых осложнений (тромбоэмболии, инфаркта миокарда, инсульта), эндокардита.

Поскольку врожденные и приобретенные пороки сердца могут протекать субклинически, в 27% случаев они впервые диагностируются именно в период беременности.

Кроме традиционных физикальных исследований (перкуссии и аускультации сердца) при постановке диагноза используют современные инструментальные методы, позволяющие визуализировать анатомические дефекты и оценить функциональные возможности сердечно-сосудистой системы. Наиболее информативными для диагностики пороков сердца у беременных считаются:

  • Эхокардиография. Совокупное использование различных УЗИ-методик (одномерной и двухмерной ЭхоКГ), доплеровского сканирования дает возможность исследовать состояние клапанного аппарата, оценить толщину сердечных стенок и объем полостей, выполнить фазовый анализ и оценку сократимости. С помощью этого метода также определяются пороки крупных сосудов (грудной аорты и др.).
  • Электрокардиография. ЭКГ применяют для скрининга нарушений частоты и регулярности сердечного ритма, изменений проводимости, выявления возможных острых и хронических повреждений миокарда, осложняющих клиническую картину и ухудшающих прогноз беременности при пороке сердца. По показаниям исследование дополняют суточным мониторированием ЭКГ и фонокардиографией.

Из-за возможных повреждающих воздействий на плод беременным с анатомическими пороками сердца не рекомендуется проводить рентгенологические исследования и МРТ. В порядке исключения при подготовке к кардиовмешательствам допустимо зондирование полостей сердца.

Для оценки состояния электролитного баланса и свертывающей системы показано определение концентрации калия и натрия в сыворотке крови, коагулограмма.

Дифференциальная диагностика проводится с функциональными шумами в сердце при анемии, вегетососудистой дистонии, ИБС с развитием аневризмы, гипертонической болезнью у беременных, миокардитом, токсическими кардиомиопатиями, миокардиодистрофией, кардиомегалией.

Кроме акушера-гинеколога к сопровождению беременной привлекается кардиолог. При необходимости пациентку осматривают кардиохирург, ревматолог, инфекционист, невропатолог, гематолог.

При кардиологических пороках существует три критических периода гестации, во время которых рекомендована плановая госпитализация. На 10-12 неделях возможно обострение ревматизма за счет физиологического снижения иммунитета и уменьшения секреции кортикостероидов.

Именно на этом сроке принимается решение о возможности пролонгации беременности. На 26-32 неделях сердечно-сосудистая система пациентки испытывает наибольшие нагрузки, что требует дополнительной коррекции терапии.

За 2-3 недели до родов возможно развитие или усугубление сердечной недостаточности под действием перегрузочных гемодинамических факторов, которые следует учитывать при выборе способа родоразрешения.

Основными терапевтическими задачами являются профилактика акушерских осложнений, купирование обострений и рецидивов у больных ревматизмом, предупреждение расстройств ритма и проводимости.

Адекватное медикаментозное лечение является предпочтительным для ведения большинства беременных женщин с пороками сердца, включая пациенток с сердечной недостаточностью.

Лекарственные средства для фармакотерапии подбираются кардиологом индивидуально. Обычно беременным назначаются:

  • Антибактериальная терапия. 10-14-дневные профилактические курсы полусинтетических пенициллинов показаны женщинам с ревматическими пороками из I и II групп риска. Антибиотики применяют по показаниям с учетом активности ревматического процесса и при необходимости дополняют глюкокортикоидами.
  • Тиазидные и петлевые диуретики. Обеспечивают уменьшение объема циркулирующей крови при недостаточной сократительной активности желудочков. При левожелудочковой недостаточности средства комбинируют с препаратами, которые уменьшают приток крови в камеры сердца, и периферическими вазодилататорами.
  • Сердечные гликозиды. При отсутствии легочной гипертензии такие медикаменты поддерживают сердечный выброс и адекватную перфузию различных органов и систем, в том числе фетоплацентарного комплекса. С помощью гликозидов также можно купировать тахисистолическую фибрилляцию предсердий.
  • Нитраты. Благодаря депонированию крови в венах большого круга кровообращения средства этой группы снижают преднагрузку на сердце, что позволяет уменьшить признаки венозной легочной гипертензии и застоя крови в малом круге. Недостатком применения нитратов является возможное уменьшение сердечного выброса.
  • β-адреноблокаторы. Препараты, снижающие силу сокращений миокарда, рекомендованы беременным с синусовой тахикардией, при которой увеличивается давление в полости левого предсердия, возникает застой крови в легочном круге кровообращения. Могут применяться при тахисистолической фибрилляции предсердий.
  • Антикоагулянты. С учетом срока беременности и результатов тромбоэластограммы женщинам с сердечными пороками назначают низкомолекулярные гепарины, антиагреганты в комбинации с периферическими вазодилататорами, улучшающими капиллярный кровоток. Во время родов введение гепарина прекращают.

При наличии показаний выполняются малоинвазивные операции (эндоваскулярная баллонная дилатация аортального стеноза и пр.) и закрытая митральная комиссуротомия. Открытые хирургические вмешательства по протезированию клапанов с выключением естественного кровообращения проводятся только при угрозе жизни женщины и невозможности чрескожной коррекции аномалии.

При наличии порока сердца предпочтительны программированные естественные роды в дневное время суток с введением гормонально-энергетического комплекса для профилактики аномальной родовой деятельности и максимальным нарастающим обезболиванием с использованием масочного наркоза и эпидуральной анальгезии. Для бережного родоускорения применяется амниотомия. В родах допустимо назначение утеротоников, спазмолитиков, антигипоксантов. Потуги в период изгнания выключаются при высокой активности ревматизма, комбинированных и сочетанных пороках, стенозах, нарушениях кровообращения.

При обнаружении активного ревматического процесса, признаков нарушения кровообращений, развитии поздних гестозов, плацентарной недостаточности с хронической гипоксией или задержкой развития плода родоразрешение выполняется досрочно на 34-37 неделях.

Абсолютными показаниями к проведению кесарева сечения являются терапевтически резистентная прогрессирующая сердечная недостаточность, III степень активности ревмокардита, аневризма аорты, коарктация аорты с выраженной гипертензией, полное нарушение атриовентрикулярной проводимости, использование искусственного водителя ритма, подострое течение септического эндокардита, пороки с нагрузкой преимущественно на левые отделы сердца, сопутствующая акушерская патология (крупный плод, узкий таз, неправильное положение ребенка).

Исход беременности и родов при пороках сердца зависит от варианта анатомического дефекта, наличия нарушений кровообращения, активности ревматизма (при аномалиях ревматического происхождения).

Абсолютными противопоказаниями к вынашиванию ребенка считаются сочетанные и комбинированные виды пороков, единый желудочек, коарктация аорты, выраженный аортальный стеноз, сочетание анатомических аномалий с бактериальным эндокардитом, тахиаритмией, легочной гипертензией 2-3 степени, синдром Эйзенменгера, синдром Марфана с увеличением диаметра корня аорты более 4,5 см, предшествующая послеродовая кардиомиопатия. Прогноз также ухудшается при выраженных степенях сужения (недостаточности) сердечных клапанов и по мере увеличения возраста беременной – после 30 лет вероятность развития недостаточности кровообращения повышается вдвое.

В остальных случаях при планировании беременности необходимо учитывать рекомендации кардиолога, на прегравидарном этапе максимально компенсировать порок и купировать ревматическую лихорадку, по показаниям выполнить операцию по коррекции порока до зачатия.

Беременным показана ранняя постановка на учет в женской консультации, диетотерапия с достаточным потреблением белка, микроэлементов и витаминов, ограничением количества жидкости и поваренной соли.

Рекомендованы дозированные физические нагрузки, нормализация режима работы и отдыха, профилактическое использование растительных препаратов с седативным эффектом.

Источник: https://www.KrasotaiMedicina.ru/diseases/zabolevanija_gynaecology/pregnancy-heart-defects

Приобретенные пороки сердца и беременность

Наиболее частой формой приобретенных пороков сердца выступает митральный стеноз.

Осложнения митрального стеноза беременных и рожениц:

  • сердечная недостаточность;
  • мерцание или трепетание предсердий;
  • отек легких;
  • системные эмболии;
  • эмболии легочной артерии с последующим развитием инфаркта миокарда.

Беременность у женщин с митральным стенозом могут протекать с акушерскими осложнениями:

  • угроза досрочного прерывания беременности;
  • гестозы;
  • гипоксия плода;
  • анемия и др.

При митральном стенозе высока вероятность материнской и перинатальной смертности.

Пролапс митрального клапана

Замечание 1

Пролапс митрального клапана – прогибание (выгибание) створок митрального клапана в полость левого предсердия, наступающее во время систолы желудочков.

Различают:

  1. Первичный пролапс митрального клапана. Основой такого пролапса является неполноценность соединительнотканных структур, а также малые аномалии клапанного аппарата.
  2. Вторичный пролапс митрального клапана появляется при перегрузке левого желудочка давлением (к примеру, при стенозе клапана аорты).

Приобретенные пороки сердца и беременность

Ничего непонятно?

Попробуй обратиться за помощью к преподавателям

От степени выраженности прогибания створки митрального клапана выделяют:

  • I степень – прогибание створки меньше, чем на 0,6 см;
  • II степень — прогибание створки на 0,6-0,9 см;
  • III степень — прогибание створки больше, чем на 0,9 см.

При отсутствии митральной регургитации пролапс митрального клапана может протекать бессимптомно. Основные причины проогибания створок митрального клапана – неполноценность соединительнотканных структур, выраженная в нарушения тканевой структуры створок и снижением эластичности ткани.

Клинические проявления зависят от степени выраженности митральной регургитации и длительности ее существования. До 30% беременных с пролапсом митрального клапана ярко выраженных признаков патологии не отмечают. У 70-80% возможны приступы параксизмальной тахикардии, различные кардиалгии.

В клинической картине выделяю четыре основных синдрома:

  1. Синдром вегетативной дистонии.
  2. Синдром сосудистых нарушений.
  3. Геморрагический синдром.
  4. Психопатологический синдром.

Синдром вегетативной дистонии состоит из следующих симптомов:

  • боли различного характера, интенсивности, продолжительности в левой части грудной клетки;
  • гипервентиляционный синдром;
  • нарушение вегетативной регуляции функционирования сердца (частое или редкое сердцебиение, «замирание» сердца, неровное биение);
  • нарушение терморегуляции;
  • расстройства со стороны желудочно-кишечного тракта;
  • психогенная дизурия;
  • повышенная потливость.

Синдром сосудистых нарушений состоит из:

  • синкопальных, вазовагальных и ортостатических нарушений, предобморочных состояний;
  • мигрени;
  • холодных конечностей;
  • ощущения «ползанья мурашек» на нижних конечностях;
  • головокружений и головных болей;
  • отечности или идиопатической пастозности.

Геморрагический синдром включает жалобы на кровотечения из десен и носа, образование синяков. Часто наблюдается повышение агрегации тромбоцитов, тромбоз.

При синдроме психопатического расстройства наблюдаются тревожно-фобические расстройства, неврастения, неустойчивое эмоциональное состояние.

Недостаточность аортального клапана. Аортальный стеноз

Аортальные пороки у беременных встречаются с частотой 0,7-3,0%, реже чем митральные. Часто сопутствуют поражениям других клапанов. При аортальных пороках наблюдается высокий риск развития сердечной недостаточности.

Осложнениями аортального стеноза являются:

  • застойные процессы в легких;
  • бактериальный эндокардит;
  • сердечная недостаточность;
  • приступы стенокардии.

Замечание 2

Как правило, при данном пороке прогноз исхода беременности неблагоприятный, наблюдается высокая перинатальная и материнская смертность.

Источник: https://spravochnick.ru/medicina/akusherstvo_i_ginekologiya/priobretennye_poroki_serdca_i_beremennost/

Предстоящая беременность и пороки сердца: все, что нужно знать будущей маме

Аномальное строение сердца может быть не обнаружено до периода беременности. Повышенная нагрузка на кровообращение вызывает декомпенсацию пороков и считается показанием к прекращению вынашивания ребенка в тяжелых случаях. Поэтому всем женщинам, планирующим беременность, нужно пройти кардиологическое обследование для исключения вероятности этой патологии.

Пороки сердца и их особенности у матери

У женщин в период беременности происходит изменение системного кровотока в связи с присоединением еще одного круга – маточно-плацентарного.

При этом увеличивается вес тела и объем циркулирующей крови.

При наличии проблем с сердцем, в том числе и не обнаруженных ранее аномалий развития сосудов и клапанного аппарата, структурных частей миокарда, может быть резкое ухудшение состояния.

По механизму развития все пороки можно разделить на врожденные и возникшие в период после рождения (приобретенные).

Формирование внутриутробных патологий происходит в нескольких вариантах:

  • сброс крови в левую половину сердца (венозная кровь переходит к артериальной) – пороки Фалло, перемещение сосудов (транспозиция), сращение трикуспидального клапана, их называют «синими» из-за цианоза кожи;
  • «бледные» пороки бывают при переходе артериальной крови в венозную, к ним относятся перегородочные дефекты, открытый Боталлов проток;
  • препятствие движению крови – стеноз основных сосудов и коарктация аорты.

Митральный и аортальный клапаны сердца поражаются примерно в 70% случаев всех приобретенных пороков сердца.

Возникает сужение отверстий, к которым они прикрепляются, недостаточное их перекрывание укороченными створками или провисание(пролапс) клапана.

Встречается одновременный стеноз и недостаточность митрального или аортального клапана, а также их сочетания с поражением других структур сердца.

Как правило, такие заболевания связаны с ревматизмом, бактериальным эндокардитом, реже они формируются на фоне атеросклероза, инфекционных процессов, травм или аутоиммунных болезней.

Любой порок сердца может иметь компенсированное течение. Это происходит, когда сердце справляется с нагрузкой за счет гипертрофии миокарда или сужения сосудов для защиты от переполнения.

Особенностью аномалий строения сердца при беременности является частая декомпенсация состояния или проявление ранее скрытых пороков.

В тяжелых случаях это может грозить гибелью для матери и служит показанием для прерывания беременности.

Рекомендуем прочитать статью о врожденных пороках сердца. Из нее вы узнаете о причинах появления патологии и механизме развития, признаках порока сердца, симптомах, диагностике и лечении.

А здесь подробнее о приобретенных пороках сердца.

Симптомы, по которым можно заподозрить врожденные и приобретенные пороки

Компенсированный порок может не давать симптоматики до второй половины беременности. После того, как сердце перестает выдерживать перегрузку, нарастают следующие клинические признаки:

В дальнейшем появляется недостаточность кровообращения в виде отечности ног, увеличения печени, набухания шейных вен, приступов удушья, кашля с кровянистой мокротой, скопления жидкости в брюшной полости и грудной клетке.

Какие могут возникнуть осложнения

Если вовремя не поставлен диагноз, или женщина не обращается к врачу, то по мере ослабления сократительной способности левого желудочка возникает сердечная астма.

Она может начаться ночью в виде внезапного приступа удушья, частого сердцебиения с резкой потерей сил, обильным выделением холодного пота.

Находиться в горизонтальном положении становится сложно, поэтому для облегчения дыхания пациентке приходится сесть и опустить ноги вниз.

Это состояние быстро переходит в отек легких – появляется мокрота с кровью, клокочущие хрипы, давление крови падает, пульс становится слабым, нитевидным. При отсутствии немедленной медицинской помощи вероятен смертельный исход.

Правожелудочковая дисфункция проявляется гораздо быстрее, потому что миокард этой половины сердца слабее. Возникает отечность конечностей, распирание и тяжесть в области печени, набухают вены шеи, нарушается дыхание, боли в сердце и падение давления катастрофически нарастают.

Смотрите на видео о сочетании порока сердца с беременностью у женщины:

Методы диагностики состояния

Подозрение о наличии порока у беременной женщины возникает чаще всего при осмотре и прослушивании работы сердца. Обращают внимание на цвет кожи, наличие отеков, одышки, нарушения ритма сердца и типичной аускультативной картины – усиление или ослабление тонов, шум в период систолы или диастолы, особая мелодия сокращений, изменение артериального давления.

Для уточнения диагноза применяют следующие исследования:

При этом методы рентгенографической диагностики и радиоизотопное сканирование при беременности не показаны, особенно опасны они в первом триместре. От КТ и МРТ также отказываются в большинстве случаев.

После 28 недели контролируют не только состояние женщины, но и проводится ЭхоКГ плода для выявления пороков у ребенка до рождения.

При необходимости назначается операция сразу после родов. Показана также кардиотокография для определения дефицита кислорода (гипоксии).

Планирование беременности с патологией миокарда

В некоторых случаях можно надеяться на благополучное течение беременности и рождение здорового ребенка. Допускается планирование беременности при неосложненных аортальных пороках и пролапсе митрального клапана. При этом женщина должна быть под постоянным наблюдением врача, по показаниям ее госпитализируют в стационар.

Также нужно учитывать, что порок сердца может передаться по наследству (врожденная аномалия строения), а также для родов может быть показано кесарево сечение.

Существуют противопоказания к беременности. Это заболевания, которые угрожают смертельным исходом для матери и ребенка. Многие из них могут быть устранены или скомпенсированы до зачатия. Поэтому при любых сомнениях в вынашивании и последующем вреде для ребенка нужно пройти полный комплекс кардиологических и генетических исследований.

К таким патологиям относятся:

  • ревматизм, активный эндокардит или миокардит при любом пороке сердца;
  • разрушение клапанов;
  • комбинированные и сочетанные пороки;
  • врожденные аномалии клапанов, перегородок с цианозом и легочной гипертензией;
  • синдром Марфана с диаметром аорты больше 40 мм в области корня;
  • недостаточность кровообращения 2А и выше, приступы сердечной астмы в прошлом, нарушение коронарного кровотока;
  • коарктация аорты с некорригируемой гипертензией;
  • перенесенная операция на митральном клапане с признаками повторного стеноза.

Миокардит при пороке сердца — противопоказание для беременности

В индивидуальном порядке решается вопрос о возможности беременности у пациенток с сопутствующими болезнями почек, печени, легких, щитовидной железы, при сахарном диабете, гипертонической болезни, аутоиммунных процессах.

Ведение будущей мамы

Наличие порока сердца осложняет период вынашивания. Наиболее распространенные патологии в этот период:

  • токсикоз первой и второй половины;
  • угроза самопроизвольного аборта или родов раньше срока;
  • гестоз с нефропатией, гипертензией, эклампсией;
  • кислородное голодание плода и задержка его развития;
  • отслоение плаценты;
  • тромбоз плацентарных сосудов.

В связи с этим показана госпитализация пациенток с пороками сердца минимум трижды за время беременности.

Первый раз женщин направляют на 10 неделе для уточнения степени тяжести патологии и риска осложнений. Если выявлены противопоказания для продления периода гестации, то врач дает рекомендацию для прерывания беременности.

На 28 неделе начинается критический период в связи в интенсивным возрастанием нагрузки на сердце. Объем крови, выбрасываемый в артериальную сеть, увеличивается почти на 30 процентов. Это происходит в большей степени благодаря увеличению скорости сокращений. Кардиолог дает заключение о необходимости поддерживающей терапии.

Госпитализация на 37 неделе проводится для выбора способа родоразрешения. Обязательно выполняется исследование функциональных резервов миокарда.

Помимо этого, любое нарушение ритма или появление признаков недостаточности кровообращения может быть показанием для стационарного обследования и лечения в любой срок беременности.

Рекомендации по ограничению активности и лечению в каждом случае только индивидуальные, но всем беременным (при наличии любых заболеваний сердца) нужно придерживаться таких правил:

  • ночной сон не менее 10 часов;
  • дневной отдых 1 — 1,5 часа;
  • утренняя легкая гимнастика;
  • ежедневные обязательные прогулки на природе;
  • нужно включать в рацион питания белок около 1 г на 1 кг веса, свежие овощи и фрукты, соки из них, продукты из цельного зерна;
  • поливитаминные препараты (специальные комплексы) принимаются курсами;
  • при подозрении на гипоксию плода проходят гипербарическую оксигенацию (барокамеру).

Особенности родоразрешения

Чаще всего пациентки готовятся к родам в стационаре, начиная с 35 — 37 недели. При подозрении на ухудшение кровообращения этот срок может начаться гораздо раньше. Если порок имеет компенсированное течение, то женщинам назначается терапия для укрепления миокарда, профилактики сердечной недостаточности, нарушения ритма.

Для этой категории рожениц показано обезболивание при родах для предотвращения дополнительного выброса гормонов надпочечниками. Весь период естественных родов проходит под контролем давления крови и ЭКГ. Самый трудный процесс – потуги. С их началом сердце испытывает максимальную нагрузку. Поэтому может быть проведено рассечение промежности для сокращения такого периода.

Если начинается декомпенсация кровообращения, то ребенок извлекается при помощи акушерских щипцов.

Для того чтобы минимизировать риски для матери и ребенка, проводится кесарево сечение. Его рекомендуют большинству беременных с пороками сердца, а обязательным оно является в таких случаях:

  • активный воспалительный процесс (температура, боли в сердце, признаки обострения в анализах крови);
  • сложный или декомпенсированный порок;
  • выраженная недостаточность кровообращения;
  • неправильное положение плода, плаценты или другая акушерская патология;
  • нефропатия;
  • опасность отслойки сетчатки;
  • высокое артериальное давление, устойчивое к медикаментам.

После появления малыша

Сразу же после рождения ребенка и отхождения плаценты кровь перераспределяется таким образом, что в брюшной полости ее оказывается больше, чем обычно, а сердце и головной мозг испытывают дефицит питания.

При пороках сердца это может быть крайне опасно, поэтому роженице вводятся кардиотонические средства.

На протяжении недели есть повышенный риск развития внутрисосудистого свертывания крови, тромбоза, кровопотери и декомпенсации кровообращения.

В связи с этим рекомендуется строгий постельный режим и контроль коагулограммы, ЭКГ, артериального давления.

После первой декады пациентки должны сдать кровь на ревмокомплекс, если не выявлено отклонений, то через 15 — 18 дней роженица переводится под наблюдение участкового кардиолога.

Обязательным условием является полное обследование новорожденного на наличие аномалий строения сердца и других внутренних органов. Если состояние женщины удовлетворительное и не назначены медикаменты для коррекции гемодинамики, то разрешается кормление ребенка грудью.

Рекомендуем прочитать статью о сочетанном пороке сердца. Из нее вы узнаете о видах и механизмах развития патологии, симптомах сочетанного порока, диагностике, лечении и возможных осложнениях.

А здесь подробнее о митральном пороке сердца.

Беременные женщины с пороками сердца должны быть полностью обследованы для выбора правильной тактики дальнейшего ведения. При наличии декомпенсации кровообращения или активном воспалительном процессе может быть принято решение о прекращении вынашивания. Это связано с тем, что сердце может не справиться в резко возросшей нагрузкой.

Выраженная сердечная недостаточность в таких случаях опасна для жизни матери и ребенка. При удовлетворительном состоянии пациентки находятся под наблюдением врача, показано стационарное лечение. Для родоразрешения чаще назначают кесарево сечение.

Источник: http://CardioBook.ru/beremennost-i-poroki-serdca/

Пороки сердца приобретённые у беременных

Опубликованно: 10.10.2016

Пороки сердца приобретённые у беременных: беременность и роды у женщин с приобретёнными пороками сердца нередко способствуют развитию или прогрессированию кровообращения недостаточности, обострению ревматического процесса (см. Ревматизм), возникновению отёка лёгких, тромбоэмболии, мерцательной аритмии и др.

При этой патологии часто наблюдаются осложнения беременности и родов: недонашивание беременности, токсикозы беременных, кровотечения маточные, послеродовой сепсис, а также угроза асфиксии плода, его гипотрофия, мертворождение, аномалии развития, нарушения функционального состояния различных органов и систем у новорождённого.

У беременных с пороком сердца приобретённым наиболее часто встречаются митральные пороки (стеноз левого предсердно-желудочкового отверстия, недостаточность митрального клапана или их сочетание), аортальные пороки (стеноз устья аорты, недостаточность клапанов аорты или их сочетание), а также различные комбинации этих пороков.

Показания к прерыванию беременности: недостаточность кровообращения IIA стадии и выше; активный ревматический процесс; бактериальный эндокардит; митральный стеноз Ш стадии и выше (по классификации Н. А. Бакулева и Е. А.

Дамир); митральная недостаточность III стадии; комбинированный митральный порок с признаками лёгочной гипертензии, с атриомегалией, кровохарканьем, сочетание митрального стеноза с другими пороками сердца; аортальный порок, сопровождающийся дилатацией левого желудочка (аортальный стеноз II-III стадий и аортальная недостаточность III стадии); недостаточность трёхстворчатого клапана; мерцательная аритмия; малая эффективность митральной комиссуротомии или наличие рестеноза; протезы клапанов сердца; инфаркт миокарда или частые приступы стенокардии, обусловленные ревматическим коронариитом или аортальным пороком.

Беременные с пороком сердца приобретённым должны быть включены в группы высокого риска и находиться под диспансерным наблюдением ревматолога, кардиолога, а также акушёра-гинеколога.

Всех беременных женщин с приобретёнными пороком сердца в течение беременности следует госпитализировать 3 раза: в ранние сроки беременности (до 12 недели) для уточнения диагноза, решения вопроса о допустимости вынашивания беременности, проведения необходимой терапии; в 26- 30 недель беременности — для проведения соответствующей терапии в период наиболее неблагоприятных гемодинамических условий и максимальной нагрузки на сердечно-сосудистую систему; за 2-3 недели до родов для подготовки к родам и выработки тактики ведения родов.

Показаниями для немедленной госпитализации в любом сроке беременности служат обострение ревматического процесса, развитие сердечно-сосудистой недостаточности; появление аритмии (частых приступов пароксизмальной тахикардии, экстрасистолии, мерцательной аритмии, нарушения атриовентрикулярной проводимости), тромбоэмболического осложнения, возникновение осложнений беременности (поздний токсикоз, угроза прерывания беременности, угроза внутриутробной асфиксии плода).

Роды через естественные родовые пути проводятся при неактивной фазе ревматизма, в случаях полной компенсации и хорошем функциональном состоянии миокарда у женщин с такими пороками сердца: нерезко выраженной недостаточностью митрального клапана; небольшим стенозом левого венозного отверстия (I стадия по классификации А. Н. Бакулева, Е. А. Дамир), сочетанным митральным пороком при отсутствии значительно выраженного митрального стеноза или недостаточности; небольшим изолированным аортальным стенозом или аортальной недостаточностью I стадии.

Выключение потуг путём операции наложения щипцов акушерских показано при текущем эндомиокардите; септическом эндокардите; недостаточности митрального клапана с выраженной регургитацией крови; стенозе левого атриовентрикулярного отверстия II стадии и выше; аортальных пороках с выраженной гипертрофией и дилатацией левого желудочка (III стадия и выше), аорто-митральных, митрально-трикуспидальных и других сложных и комбинированных пороках; кровообращения недостаточности IIА стадии и выше, независимо от формы порока; мерцательной аритмии; выраженном нарушении коронарного кровообращения, частых приступах стенокардии при ревматическом коронариите или аортальных пороках.

Операция кесарева сечения проводится при сочетании ревматического порока сердца приобретённого с акушерской патологией, когда нельзя рассчитывать на сравнительно быстрое и бережное окончание родов через естественные родовые пути.

Беременным с пороком сердца приобретённым назначают лечебное питание, лечебную физкультуру, анти-ревматические средства (см. Ревматизм), проводят профилактику и лечение недостаточности кровообращения.

Показанием к оперативному лечению митральной комиссуротомии во время беременности является митральный стеноз III стадии, выраженный застой в лёгких, повторяющиеся отёки лёгких, угроза развития острой сердечнососудистой недостаточности в родах. Оптимальный срок для операции -18-26 недель беременности.

При не купирующемся отёке лёгких операция может быть произведена при любом сроке беременности.

Источник: https://cureplant.ru/bolezni-serdca/poroki-serdca-priobretjonnye-u-beremennyh/

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Adblock
detector