Как проявляется аутоиммунный полигландулярный синдром, лечение

Аутоиммунный полигландулярный синдром (также полиэндокринный, autoimmune polyendocrine syndrome – APS, polyglandular autoimmune syndrome – PGAS) – это эндокринное заболевание аутоиммунного происхождения. Синдром делится на 4 типа, обозначенные римскими цифрами I-IV.

Диагностика болезни может быть сложной, т.к. она часто продолжительно протекает без симптомов. Но у людей, лечащихся от какого-то эндокринного заболевания (сахарный диабет 1 типа, болезнь Аддисона и т.д.

), можно контролировать уровни антител, и в соответствии с ними диагностировать недуг.

Характеристика аутоиммунных синдромов

Аутоиммунный полигландулярный синдром характеризуется присутствием множественных аутоиммунных нарушений желез.

Речь идет о болезненных состояниях, при которых аутоиммунное воспаление воздействует на несколько эндокринных желез одновременно, постепенно нарушая их функцию, преимущественно в виде гипофункции, реже – в виде гиперфункции пораженного органа. Часто такое поражение затрагивает различные неэндокринные органы, ткани.

Согласно клинической симптоматике и наличию мутаций в гене AIRE, аутоиммунный полигландулярный синдром делится на 2 разных типа (I и II). АПС-I характеризуется наличием 2-х заболеваний из триады:

  • хронического мукокутального кандидоза;
  • аутоиммунного гипопаратиреоза;
  • болезни Аддисона.

Для определения АПС-II необходимо наличие, как минимум, 2-х из следующих заболеваний:

Уже в XIX веке (1849 г) Томас Аддисон в анамнезах своих пациентов описал ассоциацию пагубной анемии, витилиго и надпочечниковой недостаточности. В 1926 году Шмидт зафиксировал очевидную связь болезни Аддисона и аутоиммунной тиреопатии.

В 1964 году Карпентер определил инсулинозависимый сахарный диабет, как важный компонент синдрома Шмидта.

Аутоиммунный синдром, как болезнь Аддисона в ассоциации с другими аутоиммунными заболеваниями в форме общепризнанной классификации АПС типа I, II, III, был определен Нойфельдом в 1981 году.

Причины АПС

Факторов, связанных с развитием АПС, много. В некоторых семьях присутствует повышенная тенденция к аутоиммунным заболеваниям, что указывает на генетический компонент. Но это не означает обязательного происхождения недуга у ребенка больной. Для развития аутоиммунных синдромов необходимо присутствие факторов риска, действующих одновременно. К ним относятся:

  • генетика;
  • иммунитет (дефект IgA или комплемента);
  • гормоны (эстрогены);
  • факторы внешней среды.

Кроме генетической восприимчивости к аутоиммунным синдромам, часто причиной является конкретный триггер. Это могут быть:

  • инфекции;
  • определенные продукты (такие как клейковина – глютен);
  • химическое воздействие;
  • лекарства;
  • экстремальный физический стресс;
  • физическая травма.

Эпидемиология

АПС-I – редкое детское расстройство, встречающееся у детей, эндемичное в некоторых семьях, особенно в Иране и Финляндии, поражающее мальчиков и девочек.

АПС-II встречается чаще по сравнению с АПС-I, затрагивает больше женщин, чем мужчин (3-4:1). Как правило, болезнь обнаруживается у взрослых людей, наивысшая заболеваемость регистрируется после 50 лет. Из-за увеличения числа аутоиммунных заболеваний среди населения частота АПС-II неуклонно возрастает.

Проявления АПС

Как проявляется аутоиммунный полигландулярный синдром, лечение

Как проявляется аутоиммунный полигландулярный синдром, лечение

Как проявляется аутоиммунный полигландулярный синдром, лечение

Как проявляется аутоиммунный полигландулярный синдром, лечение

Это пожизненное заболевание с множественным органным поражением, поэтому клиническое состояние пациента часто очень сложное. Болезнь затрудняет работу, социальные отношения человека (см. фото выше). Сочетание различных патологий может привести к полной инвалидности.

Но заболевание не обязательно проявляется клинически, если поражение железы составляет менее 80-90%. Чаще АПС проявляется у детей, но нередко возникает во взрослой жизни. Первыми признаками, указывающими на наличие болезни, являются усталость, сердечно-сосудистые, метаболические симптомы, нарушение реакции на стресс. Симптоматика зависит от типа аутоиммунного полигландулярного синдрома.

АПС I типа

Аутоиммунный полигландулярный синдром 1 типа – это пример моногенного аутоиммунного заболевания с аутосомно-рецессивным наследованием. Он также известен как синдром Йохансона—Близзарда. Болезнь характеризуется нарушением центральной толерантности и негативной селекцией в тимусе, что приводит к высвобождению аутореактивных Т-лимфоцитов в крови, разрушению эндокринных органов-мишеней.

Аутоиммунный полигландулярный синдром 1 типа – вызывается мутацией гена AIRE, находящегося на 21-й хромосоме, кодирующего белок из 545 аминокислот. Этот ген появился примерно 500 млн. лет назад, до формирования адаптивного иммунитета. Его центральная роль – предотвращение аутоиммунных заболеваний.

Мутация гена AIRE – наиболее важное нахождение в диагностике болезни. Сегодня найдено более 60 различных мутаций.

Автоантигены – это типичные внутриклеточные ферменты; наиболее типичным из них является триптофангидроксилаза (ТПГ), экспрессирующаяся клетками, которые продуцируют серотонин в слизистой оболочке кишечника.

Автоантитела к ТПГ обнаруживаются у примерно 50% пациентов, реагируют на мальабсорбцию кишечника.

Также пациенты имеют высокий уровень антител к интерферонам (эти антитела являются специфическим маркером заболевания).

Аутоиммунный полиэндокринный синдром 1 типа – редкое заболевание, поражающее женщин и мужчин практически в равной степени. Болезнь происходит в детском возрасте, но есть случаи, когда симптомы гипопаратиреоза возникают после 50 лет, а болезнь Аддисона следует через 5-10 лет.

Первым проявлением, характеризующим аутоиммунный полиэндокринный синдром 1 типа, обычно является кандидоз, до 5-летнего возраста. До 10 лет проявляется гипоплатритизм, а позже, около 15-летнего возраста, диагностируется заболевание Аддисона. В течение жизни могут возникать другие болезни.

АПС II типа

Аутоиммунный полигландулярный синдром 2 типа – аутосомно-доминантное заболевание с неполное пенетрацией. Клиническая картина обязательно включает болезнь Аддисона с атеимическим тиреоидитом (синдром Шмидта), диабетом 1 типа (синдром Карпентера) или обеими болезнями.

По сравнению с 1-м типом аутоиммунный полигландулярный синдром 2 типа происходит чаще. Преобладает частота заболевания у женщин (1,83:1 в сравнении с мужчинами).

Проявления увеличиваются в подростковом возрасте, достигают пика около 30 лет. Аналогично АПС-I, возможно возникновение в раннем детстве.

В качестве вторичных заболеваний, индуцированных аутоиммунным полигландулярным синдромом типа 2, могут возникать следующие недуги:

  • хронический лимфоцитарный гастрит;
  • витилиго;
  • пернициозная анемия;
  • хронический активный гепатит;
  • целиакия;
  • миастения.

АПС III типа

Аутоиммунный полигландулярный синдром 3 типа, называемый тиреогастрическим синдромом, характеризуется аутоиммунным тиреоидитом, диабетом 1-го типа и аутоиммунным гастритом с пернициозной анемией. Это единственная подгруппа без нарушения надпочечниковой функции. В качестве вторичных недугов могут наблюдаться алопеция и витилиго.

Предполагается семейное происхождение аутоиммунного полигландулярного синдрома 3 типа с проявлениями в среднем и старшем возрасте. Метод генетической передачи не выяснен.

АПС IV типа

Полигландулярный аутоиммунный синдром 4 типа включает комбинацию, как минимум, 2-х других аутоиммунных эндокринопатий, не описанных в типах I, II и III.

Следующие аутоиммунные болезни и их проявления

Это разнообразная группа заболеваний, природа которых заключается в аномальном ответе иммунной системы. Наиболее известные заболевания, имеющие связь с АПС I-III типов, включают следующие недуги.

Синдром Шегрена

Синдром Шегрена – это расстройство иммунной системы, идентифицирующееся 2-мя наиболее выраженными проявлениями – сухостью глаза и ротовой полости.

Состояние часто сопровождается другими иммунными нарушениями, такими как ревматоидный артрит, волчанка. Синдром Шегрена сначала затрагивает и железы, производящие влагу, и слизистые оболочки, что в конечном итоге приводит к уменьшению количества слез и слюны.

Хотя заболевание может вспыхнуть в любом возрасте, у большинства людей оно диагностируется в возрасте старше 40 лет. Болезнь чаще встречается у женщин.

При этом синдроме также встречается один или несколько из следующих симптомов:

  • боли в суставах, отеки, ригидность;
  • опухание слюнных желез;
  • кожная сыпь или сухость кожи;
  • постоянный сухой кашель;
  • сильная усталость.

Синдром Дресслера

Аутоиммунный синдром Дресслера – это вторичное воспаления перикарда (перикардит) или плевры (плеврит), возникающий через несколько недель после инфаркта миокарда или кардиохирургии.

Симптомы аутоиммунного синдрома Дресслера:

  • боль в груди (колющий характер, усиливается при глубоком вздохе, иногда отдает в левое плечо);
  • лихорадка;
  • одышка;
  • перикардиальный выпот;
  • предсердный шум;
  • типичные изменения ЭКГ;
  • рост воспалительных маркеров (CRP, лейкоцитоз и т.д.).

Болезнь Верльгофа

Болезнь Верльгофа – идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура или аутоиммунная тромбоцитопения.

Кровотечения при этом заболевании вызывается уменьшением количества тромбоцитов (причины снижения их количества пока малоизвестны). Около 90% больных (преимущественно женщин) моложе 25 лет.

Острая форма проявляется следующими симптомами:

  • повышение температуры;
  • точечные подкожные кровотечения, сливающиеся в небольшие пятна;
  • кровотечение из носа;
  • кровотечение из слизистых оболочек, особенно из десен, носа;
  • повышенное кровотечение во время менструации.

При хронической форме периоды кровотечения чередуются с периодами ремиссии.

Синдром перекреста

Синдром аутоиммунного перекреста – это неприятное заболевание печени, основой которого является хроническое воспаление печени. Болезнь влияет на печеночную ткань, вызывает ухудшение функции печени.

Автоантитела атакуют клетки печени, повреждают их, вызывают хроническое воспаление. Течение болезни варьируется. Иногда перекрестный синдром имеет характер острого воспаления печени с выразительными симптомами, включающими следующие проявления:

  • желтуха;
  • слабость;
  • потеря аппетита;
  • увеличение печени.

Синдром аутоиммунного перекреста может привести к нарушению печеночной функции или хроническому воспалению.

Лимфопролиферативный синдром

Аутоиммунный лимфопролиферативный синдром – это тип лимфопролиферативного заболевания, возникающий вследствие нарушения Fas-индуцированного апоптоза зрелых лимфоцитов.

Аутоиммунный лимфопролиферативный синдром сопровождается следующими клиническими проявлениями:

  • тромбоцитопения;
  • гемолитическая анемия;
  • лимфатическая инфильтрация Т-лимфоцитов (спленомегалия, хроническая незлокачественная лимфаденопатия).

При этом заболевании существует повышенный риск развития лимфом, тяжелых приступов иммунной цитопении. Болезнь встречается редко.

Инсулиновый синдром

Аутоиммунный инсулиновый синдром – это редкое заболевание, вызывающее низкий уровень сахара в крови (гипогликемия). Причина – производство в организме определенного типа белка, антитела для «атаки» инсулина.

Люди, страдающие аутоиммунным инсулиновым синдромом, имеют антитела, атакующие гормон, заставляя его работать слишком интенсивно; при этом уровень сахара в крови слишком понижается.

Синдром может быть диагностирован у ребенка, но чаще встречается у взрослого населения.

Диагностика

Установления диагноза АПС основано на анализе анамнеза, клинических симптомах, объективном нахождении и лабораторных исследованиях.

Лечение АПС

Как проявляется аутоиммунный полигландулярный синдром, лечение

Для лечения отдельных заболеваний используются различные виды препаратов. Основа терапии – подавление иммунной системы человека путем применения иммунодепрессантов. Проблема в том, что подавление иммунной системы опасно ввиду развития инфекций и рака. Таким образом, иммунодефицитные препараты используются под строгим врачебным контролем!

Исключением является диабет 1 типа и другие аутоиммунные болезни, влияющие на гормональные железы. В этих случаях пациенту вводятся недостающие гормоны (при диабете 1 типа – инсулин).

Из лекарственных препаратов чаще всего используются кортикостероиды, как в виде таблеток, так и в форме кожных мазей. Однако иммунодепрессанты более доступны; использование конкретного препарата зависит от заболевания и его тяжести.

Относительная новинка – биологическая терапия. Предназначение биологического лечения – ослабление иммунной системы без нарушения ее общих функций.

Профилактика АПС

Предотвращение аутоиммунных полигландулярных синдромов невозможно. Рекомендуется устранить факторы риска, ухудшающие присутствующие (вторичные) заболевания. Например, целесообразно избегать глютена (при целиакии), инфекций, стресса.

Прогноз АПС

Своевременное определение присутствия аутоиммунного расстройства, правильный целенаправленный терапевтический подход – основные факторы контроля болезни. Но, важно иметь в виду, что недуг снижает производительность человека – пациентам с этой болезнью назначается инвалидность II-III группы.

Люди, у которых было диагностировано аутоиммунное расстройство, должны (в большинстве случаев – пожизненно) находиться под наблюдением специалистов из ряда медицинских отраслей.

Ларингоспазм, острая недостаточность функции надпочечников, висцеральный кандидоз – это состояния, способные привести к смерти пациента, поэтому мониторинг больного – это основное действие после острого лечения.

Источник: https://gormoon.ru/autoimmunnyj-poliglandulyarnyj-sindrom-prichiny-simptomy-diagnostika-lechenie/

Аутоиммунный полигландулярный синдром

Как проявляется аутоиммунный полигландулярный синдром, лечение

Аутоиммунный полигландулярный синдром – эндокринопатия аутоиммунного генеза, протекающая с одновременным первичным множественным поражением желез внутренней секреции и других органов. При аутоиммунном полигландулярном синдроме 1 типа отмечается надпочечниковая недостаточность, кандидоз кожи и слизистых, гипопаратиреоз; аутоиммунный полигландулярный синдром 2 типа протекает с развитием надпочечниковой недостаточности, гипер- или гипотиреоза, инсулинозависимого сахарного диабета, первичного гипогонадизма, миастении, стеатореи и др. нарушений. Диагностика включает определение комплекса лабораторных показателей (биохимического анализа, гормонов крови и мочи), УЗИ и КТ надпочечников, УЗИ щитовидной железы. Лечение аутоиммунного полигландулярного синдрома требует назначения заместительной терапии гормонами (кортикостероидами и минералокортикоидами, L-тироксином).

Аутоиммунный полигландулярный синдром (АПГС) – иммуноэндокринное нарушение, характеризующееся первичной функциональной недостаточностью нескольких желез внутренней секреции, а также неэндокринными органоспецифическими заболеваниями. В эндокринологии различают аутоиммунный полигландулярный синдром 1 и 2 типов (АПГС-1, 2), которые имеют свои генетические, иммунологические и клинические особенности.

Аутоиммунный полигландулярный синдром 1 типа обычно манифестирует в детском возрасте (10-12 лет) и иногда обозначается в литературе термином «ювенильная семейная полиэндокринопатия».

В целом распространенность АПГС-1 невелика, однако заболевание несколько чаще встречается в мужской популяции, преимущественно у жителей Финляндии, Сардинии, Ирана, что объясняется длительной генетической обособленностью этих народов.

Аутоиммунный полигландулярный синдром 1 типа включает триаду признаков: надпочечниковую недостаточность, гипопаратироз и кандидамикоз.

https://www.youtube.com/watch?v=I5GkzvDOzrk

Наиболее частым вариантом множественной эндокринопатии аутоиммунной природы является аутоиммунный полигландулярный синдром 2 типа, который развивается у взрослых (старше 20-30 лет); среди заболевших преобладают женщины.

Компонентами АПГС-2 являются надпочечниковая недостаточность, сахарный диабет 1-го типа, аутоиммунное поражение щитовидной железы по типу первичного гипотиреоза или тиреотоксикоза.

Кроме эндокринных нарушений, аутоиммунному полигландулярному синдрому 1 и 2 типов сопутствуют другие органоспецифические проявления.

Как проявляется аутоиммунный полигландулярный синдром, лечение

Аутоиммунный полигландулярный синдром

Оба типа аутоиммунного полигландулярного синдрома являются генетически детерминированными, на что указывает семейно-наследственный характер заболевания. При этом АПГС-1 поражаются братья и сестры одного поколения; аутоиммунным полигландулярным синдромом 2 типа – представители одной семьи на протяжении нескольких поколений.

Аутоиммунный полигландулярный синдром 1 типа – единственное известное аутоиммунное заболевание, имеющее моногенную природу. К развитию АПГС-1 приводит мутация гена аутоиммунного регулятора (AIRE), расположенного на длинном плече 21 хромосомы (21q22.3). Аутоиммунный полигландулярный синдром-1 наследуется по аутосомно-рецессивному типу и не связан с гаплотипами HLA.

Аутоиммунный полигландулярный синдром 2 типа ассоциирован с HLA-гаплотипом (антигенами DR3, DR4, DR5, В8, Dw3). Вероятно, что механизм развития АПГС-2 связан с аномальной экспрессией антигенов HLA-системы на клеточных мембранах желез внутренней секреции, которая запускается под воздействием каких-либо внешних факторов.

Аутоиммунный полигландулярный синдром 1 типа обычно впервые заявляет о себе в первые 10 лет жизни развитием гранулематозного кандидоза (кандидамикоза кожи и слизистых) и гипопаратиреоза.

В дальнейшем (часто спустя десятилетия) присоединяется хроническая надпочечниковая недостаточность (аддисонова болезнь).

Клиническими критериями установления диагноза синдрома служит сочетание двух из трех упомянутых эндокринных нарушений.

Кандидоз при АПГС-1 носит генерализованный характер и поражает слизистые оболочки полости рта, гениталий, дыхательных путей и желудочно-кишечного тракта, а также кожу, ногтевые валики, ногти.

Гипопаратиреоз проявляется судорогами мышц конечностей, парестезией кожи, ларингоспазмом, судорожными припадками, напоминающими эпилепсию.

Надпочечниковая недостаточность при аутоиммунном полигландулярном синдроме нарастает скрыто и может впервые проявится аддисоническим кризом на фоне стрессового состояния.

Классическая триада при аутоиммунном полигландулярном синдроме часто сочетается с первичным гипогонадизмом (45%), алопецией (30%), синдромом мальабсорбции (23%), пернициозной анемией (14%), хроническим аутоиммунным гепатитом (12%), аутоиммунным тиреоидитом (10%), инсулинозависимым сахарным диабетом (4%), витилиго (4%). Реже встречается дистрофия ногтевых пластин, гипоплазия зубной эмали, гломерулонефрит, бронхиальная астма, катаракта.

На фоне аутоиммунного полигландулярного синдрома 1 типа у женщин отмечается гипоплазия яичников (аутоиммунный оофорит), сопровождающийся первичной или вторичной аменореей. Мужской гипогонадизм проявляется снижением либидо, импотенцией, бесплодием.

Манифестация аутоиммунного полигландулярного синдрома 2 типа приходится на зрелый возраст (около 30 лет). Первым проявлением эндокринопатии обычно служит хроническая надпочечниковая недостаточность. Другие аутоиммунные компоненты (сахарный диабет 1-го типа, аутоиммунный тиреоидит), как правило, присоединяются через 7-10 и более лет.

У пациентов с аутоиммунным полигландулярным синдромом 2 типа часто развивается первичный гипогонадизм, миастения, витилиго, дерматит, алопеция, аутоиммунный гастрит, целиакия, стеаторея, полисерозиты (плеврит, перикардит, асцит), тимома. При аутоиммунном полигландулярном синдроме могут наблюдаться атрофия зрительных нервов, опухоли гипофиза, аутоиммунная тромбоцитопеническая пурпура и т. д.

Наиболее часто в клинической практике встречается вариант аутоиммунного полигландулярного синдрома 2-го типа, сочетающий первичную хроническую надпочечниковую недостаточность с аутоиммунным поражением щитовидной железы: аутоиммунным тиреоидитом, реже — диффузным токсическим зобом (синдром Шмидта). Множественные эндокринопатии взаимно отягощают друг друга и утяжеляют течение заболевания.

Критериями для постановки клинического диагноза служат подтвержденные лабораторным и инструментальным путем изолированные компоненты аутоиммунного полигландулярного синдрома (кожно-слизистый кандидоз, гипопаратиреоз и ХНН при АПГС-1; ХНН, аутоиммунный тиреоидит и сахарный диабет при АПГС-2). При АПГС 1 типа наиболее показательно проведение молекулярно-генетического анализа, позволяющего выявить характерную генную мутацию.

Лабораторное обследование при аутоиммунном полигландулярном синдроме включает определение биохимических показателей крови (уровня общего и ионизированного кальция, фосфора, калия, натрия, билирубина, трансаминаз, щелочной фосфатазы, общего белка, мочевины, креатинина, глюкозы), КОС крови и др. Важные диагностические сведения дают результаты исследований гормонов: ТТГ, свободного тироксина, паратгормона, АКТГ, инсулина, С-пептида, кортизола, ренина, альдостерона, соматомедина С, АТ-ТПО, АТ к бета-клеткам поджелудочной железы и GAD, тестостерона, ЛГ, ФСГ и др.

Инструментальные исследования включают УЗИ брюшной полости, щитовидной железы, органов малого таза (у женщин) и мошонки у мужчин, ЭхоКГ, КТ надпочечников. При наличии показаний проводятся консультации узких специалистов – диабетолога, гастроэнтеролога, гепатолога, дерматолога, миколога, невролога, гематолога, офтальмолога, гинеколога-эндокринолога, андролога, ревматолога.

Терапия аутоиммунного полигландулярного синдрома представляет сложную задачу и складывается из лечения его отдельных компонентов.

Основу патогенетической терапии составляет постоянная заместительная гормонотерапия при функциональной недостаточной пораженных эндокринных желез.

При надпочечниковой недостаточности назначаются глюкокортикоиды (гидрокортизон, дексаметазон, преднизолон, триамцинолон), минералокортикоиды (ДОКСА, триметилацетат дезоксикортикостерона и др.), при гипотиреозе — L-тироксин.

При кандидамикозе, сопровождающем аутоиммунный полигландулярный синдром 1 типа, используются противогрибковые препараты.

При сахарном диабете на фоне аутоиммунного полигландулярного синдрома 2 типа может потребоваться иммуносупрессивная терапия циклоспорином.

Пациентам рекомендуется употребление повышенного количества аскорбиновой кислоты и соли. Запрещается прием алкоголя, некоторых лекарственных препаратов.

Раннее выявление аутоиммунного полигландулярного синдрома и проведение адекватной заместительной терапии позволяют контролировать течение заболевания. Однако трудоспособность, как правило, снижается – пациентам присваивается II-III группа инвалидности.

Пациенты с аутоиммунным полигландулярным синдромом подлежат диспансерному наблюдению эндокринолога и других специалистов.

При стрессовых состояниях, интеркуррентных инфекциях, физическом или умственном перенапряжении больным необходимо увеличение дозы гормонов. Необходимо немедленное обращение к врачу при любом ухудшении самочувствия.

Летальный исход при аутоиммунном полигландулярном синдроме может наступать от ларингоспазма, висцерального кандидамикоза, острой надпочечниковой недостаточности.

Источник: https://www.KrasotaiMedicina.ru/diseases/zabolevanija_endocrinology/autoimmune-polyglandular-syndrome

Аутоиммунные полигландулярные синдромы

Так называют заболевания, протекающие с аутоиммунным поражением двух или более эндокринных желез и других органов. Различают три аутоиммунных полигландулярных синдрома. Аутоиммунный полигландулярный синдром типа I проявляется в детстве; главные его компоненты — хронический генерализованный гранулематозный кандидоз, гипопаратиреоз и первичная надпочечниковая недостаточность.

Как проявляется аутоиммунный полигландулярный синдром, лечение

Аутоиммунный полигландулярный синдром типа II чаще проявляется в зрелом возрасте и характеризуется аутоиммунными заболеваниями щитовидной железы, инсулинозависимым сахарным диабетом, первичной надпочечниковой недостаточностью и первичным гипогонадизмом. Аутоиммунный полигландулярный синдром типа III — это сочетание аутоиммунного заболевания щитовидной железы с каким-либо другим аутоиммунным эндокринным заболеванием.

Аутоиммунные полигландулярные синдромы

Тип I

Хронический генерализованный гранулематозный кандидоз. Гипопаратиреоз.

  • Первичная надпочечниковая недостаточность.
  • Первичный гипогонадизм.
  • Алопеция.
  • Первичный гипотиреоз.
  • Нарушения всасывания.
  • Хронический аутоиммунный гепатит.
  • Витилиго.
  • Болезнь Аддисона—Бирмера

Тип II

  1. Аутоиммунное заболевание щитовидной железы (хронический лимфоцитарный тиреоидит, реже диффузный токсический зоб).
  2. Инсулинозависимый сахарный диабет.
  3. Первичная надпочечниковая недостаточность.
  4. Первичный гипогонадизм.
  5. Миастения.
  6. Витилиго.
  7. Алопеция.
  8. Болезнь Аддисона—Бирмера.
  9. Целиакия

Тип III

Аутоиммунное заболевание щитовидной железы в сочетании с инсулинозависимым сахарным диабетом либо с первичной надпочечниковой недостаточностью

Этиология и патогенез

Происхождение аутоиммунных полигландулярных синдромов до сих пор неизвестно. Полагают, что в их развитии участвуют и генетические, и негенетические факторы. Аутоиммунный полигландулярный синдром типа I наследуется аутосомно-рецессивно; связь с аллелями HLA не прослеживается.

Почти у всех больных имеются мутации гена AIRE (Autoimmune REgulator — регулятор аутоиммунитета), расположенного в локусе 21q22.3. Этот ген кодирует белок, регулирующий аутоиммунитет.

У больных аутоиммунными полигландулярными синдромами типов II и III с повышенной частотой встречаются аллели HLA-DR3 и HLA-DR4. Эти синдромы наследуются аутосомно-доминантно с вариабельной экспрессивностью.

Конкордантность однояйцовых близнецов по инсулинозависимому сахарному диабету и по диффузному токсическому зобу составляет всего около 50%.

Следовательно, для проявления генетических дефектов требуются какие-то пусковые факторы.

В случае инсулинозависимого сахарного диабета и хронического лимфоцитарного тиреоидита такими факторами могут служить вирусные инфекции (вирусы краснухи, эпидемического паротита, Коксаки В, цитомегаловирус) и пищевые антигены, например белки молока.

У больных аутоиммунными полигландулярными синдромами порой обнаруживают разнообразные органоспецифические аутоантитела. Некоторые из них распознают ферменты эндокринных клеток (например, йодидпероксидазу тироцитов, 20,22-десмолазу надпочечников, глутаматдекар-боксилазу р-клеток) и являются маркерами аутоиммунных заболеваний.

Другие аутоантитела связываются с мембранными рецепторами (например, с рецепторами ТТГ, АКТГ, инсулина), нарушая функцию эндокринных клеток. Третьи связывают комплемент, вызывая цитотоксические реакции. Роль цитокинов, в частности интерферона, и нарушений клеточного иммунитета в патогенезе аутоиммунных полигландулярных синдромов неясна.

Аутоиммунный полигландулярный синдром типа I

Другие названия синдрома: аутоиммунный полигландулярный синдром, ювенильный тип; APECED (Autoimmune Ро-lyEndocrinopathy, Candidiasis, Ectodermal Dystrophy — аутоиммунная полиэндокринопатия, кандидоз, дистрофия эктодермы). Синдром обычно проявляется в первые 10 лет жизни.

Для диагноза требуется наличие двух из трех главных компонентов — хронического генерализованного гранулематозного кандидоза, гипопаратиреоза, первичной надпочечниковой недостаточности. Дефицит минералокортикои-дов и дефицит глюкокортикоидов развиваются одновременно или последовательно.

Из других гормональных нарушений возможны первичный гипогонадизм, первичный гипотиреоз, реже — разрушение β-клеток островков поджелудочной железы с развитием инсулинозависимого сахарного диабета. Наблюдаются также гипоплазия зубной эмали, дистрофия ногтей, тимпаносклероз, витилиго, кератопатия, болезнь Аддисона—Бирмера.

У некоторых больных развиваются хронический аутоиммунный гепатит, нарушения всасывания (возможные причины: идиопатическая кишечная лимфангиэктазия, дефицит IgA, синдром слепой петли, гипопаратиреоз), функциональный аспленизм, ахалазия кардии, желчнокаменная болезнь.

В начале заболевания может быть поражен только один орган. Со временем число их увеличивается, так что у каждого больного, как правило, имеется от двух до пяти компонентов синдрома. У иранских евреев встречается вариант синдрома, проявляющийся только гипопаратиреозом.

Исследования, проведенные в Финляндии, показали, что у 78% больных имеется какой-либо неэндокринный компонент синдрома. Чаще всего это кандидозный стоматит. Кандидозом страдает большинство больных, он часто рецидивирует, однако протекает легко, и при обследовании его часто не замечают. Поражение паращитовидных желез обычно предшествует развитию надпочечниковой недостаточности.

Гипогонадизм развивается у 60% женщин детородного возраста. Гипопаратиреоз, надпочечниковая недостаточность и другие гормональные нарушения иногда проявляются только после 30 лет, что диктует необходимость пожизненного наблюдения.

Аутоиммунный полигландулярный синдром типа II (синдром Шмидта)

Главный компонент синдрома — аутоиммунное заболевание щитовидной железы, другие наиболее частые эндокринные нарушения: инсулинозависимый сахарный диабет, первичная надпочечниковая недостаточность и первичный гипогонадизм.

Патоморфологическим признаком синдрома служит лимфоцитарная инфильтрация щитовидной железы и коры надпочечников.

Патология щитовидной железы — это чаще всего хронический лимфоцитарный тиреоидит (проявляется гипотиреозом), реже — диффузный токсический зоб (проявляется тиреотоксикозом).

У многих больных с антителами к микросомальным антигенам и к тиреоглобулину функция щитовидной железы никогда не нарушается, поэтому прогнозировать течение болезни только на основании определения антител нельзя. Инсулинозависимый сахарный диабет встречается примерно в половине семей с этим синдромом.

Поражение кожи встречается реже, чем при аутоиммунном полигландулярном синдроме типа I, и включает витилиго, обусловленное аутоиммунной реакцией против меланоцитов, и алопецию. Хронический генерализованный гранулематозный кандидоз нехарактерен.

У небольшого числа больных на поздних стадиях заболевания возникает гипопаратиреоз, который обычно имеет преходящий характер и обусловлен аутоантителами, конкурирующими с ПТГ за связывание с рецептором ПТГ. Аутоиммунный полигландулярный синдром типа II выявляют почти у 25% больных миастенией. При сочетании миастении с тимомой этот синдром еще более вероятен.

Аутоиммунный полигландулярный синдром типа III

В небольшом числе семей из поколения в поколение сочетаются поражения щитовидной железы и коры надпочечников или щитовидной железы и островков поджелудочной железы в отсутствие иных аутоиммунных заболеваний. Больные страдают хроническим лимфоцитарным тиреоидитом (или другим аутоиммунным заболеванием щитовидной железы) и инсулинозависимым сахарным диабетом либо первичной надпочечниковой недостаточностью.

Диагностика

Надпочечниковая недостаточность, если ее вовремя не выявить и не назначить лечение, может стать причиной смерти. Поскольку симптомы надпочечниковой недостаточности нарастают постепенно и не всегда очевидны, всех больных из группы риска и всех родственников больных аутоиммунными полигландулярными синдромами нужно регулярно обследовать.

Для выявления надпочечниковой недостаточности лучше всего подходит проба с АКТГ. Для выявления гипергликемии измеряют глюкозу в плазме натощак. Кроме того, измеряют уровни ТТГ, ЛГ, ФСГ, а у мужчин — еще и тестостерона. Если подозревается аутоиммунный полигландулярный синдром типа I, определяют также уровни кальция и фосфора.

Обследование проводят каждые 1—2 года, начиная с детства и до 50 лет (в случае аутоиммунных полигландулярных синдромов типов II и III) или 40 лет (в случае аутоиммунного полигландулярного синдрома типа I). Прогностическая ценность определения органоспецифических аутоантител неясна.

Дифференциальный диагноз включает синдром Ди Джорджи (гипопаратиреоз, обусловленный аплазией или дисгенезией паращитовидных желез, и хронический генерализованный гранулематозный кандидоз); синдром Кирнса—Сейра (гипопаратиреоз, первичный гипогонадизм, инсулинозависимый сахарный диабет, гипопитуитаризм); синдром Вольфрама, или DIDMOAD (Diabetes Insipidus, Diabetes Mellitus, Optic Atrophy, Deafness — несахарный диабет, инсулинозависимый сахарный диабет, атрофия зрительных нервов, глухота); врожденную краснуху (инсулинозависимый сахарный диабет и первичный гипотиреоз).

Лечение

За исключением диффузного токсического зоба, лечение эндокринных патологий включает заместительную гормональную терапию и подробно описывается в главах, посвященных болезням надпочечников, щитовидной и паращитовидных желез, яичников и яичек. Особого внимания заслуживает лечение первичного гипотиреоза, который может маскировать проявления надпочечниковой недостаточности за счет увеличения Т1/2 кортизола.

Введение тиреоидных гормонов больным со скрытой надпочечниковой недостаточностью способно спровоцировать гипоадреналовый криз.

В связи с этим у каждого больного с аутоиммунным полигландулярным синдромом до начала лечения гипотиреоза следует исключить надпочечниковую недостаточность.

Если же таковая обнаружена, заместительную глюкокортикоидную терапию начинают одновременно или перед началом лечения тиреоидными гормонами.

Другие аутоиммунные синдромы

Антитела к рецептору инсулина

Инсулинорезистентностъ, под которой понимают пониженную чувствительность тканей-мишеней к инсулину, часто встречается при ожирении, тяжелых инфекционных заболеваниях, травмах, после хирургических вмешательств, а также у больных акромегалией и синдромом Кушинга.

В последних двух случаях действию инсулина на ткани-мишени препятствует избыток СТГ или кортизола. Изредка инсулинорезистентность бывает обусловлена аутоантителами к рецептору инсулина, которые препятствуют связыванию гормона со своим рецептором. Другие антитела к рецептору инсулина способны сами активировать рецептор и провоцировать приступы гипогликемии.

Это нарушение надо иметь в виду при дифференциальной диагностике гипогликемии голодания.

Под синдромом инсулинорезистентности и acanthosis nigricans типа Б понимают сочетание антител к рецептору инсулина с acanthosis nigricans. Синдром часто встречается у женщин средних лет; инсулинорезистентность носит приобретенный характер и развивается на фоне других аутоиммунных заболеваний, например СКВ или синдрома Шегрена.

Больные страдают также витилиго, алопецией, синдромом Рейно, артритом, изредка — тиреотоксикозом, гипотиреозом, гипогонадизмом.

Acanthosis nigricans — ворсинчато-бородавчатое разрастание и гиперпигментация кожи задней поверхности шеи, подмышечных впадин, паховых и других крупных складок — нередко позволяет заподозрить диагноз.

Однако сам по себе acanthosis nigricans не указывает на аутоиммунную природу инсулинорезистентности. Он наблюдается также у больных, страдающих ожирением и синдромом поликистозных яичников.

В этом случае инсулинорезистентность носит наследственный характер и, по-видимому, обусловлена мутациями гена рецептора инсулина, приводящими к внутриклеточным нарушениям передачи сигнала, а заболевание называют синдромом инсулинорезистентности и acanthosis nigricans типа А.

Степень нарушений, которые вызывают антитела, блокирующие рецептор инсулина, бывает разной. Антитела, активирующие рецептор инсулина, могут стать причиной снижения числа рецепторов и их десенситизации. Степень инсулинорезистентности при этом колеблется в широких пределах.

У одних больных, страдающих acanthosis nigricans, толерантность к глюкозе либо не нарушена, либо слегка снижена, что влечет за собой компенсаторную гиперинсулинемию, выявляемую лишь лабораторными методами.

У других больных развивается тяжелейший сахарный диабет, требующий ежедневного введения огромных доз инсулина (до тысяч единиц).

Клиническая картина во многом определяется природой антител. Более характерна инсулинорезистент-ность, но и гипогликемия голодания — не редкость: она может быть первым проявлением болезни или развиться впоследствии. Приступы гипогликемии связывают с действием антител, активирующих рецепторы инсулина.

Антитела к рецептору инсулина появляются также при атаксии-телеангиэктазии. Заболевание наследуется аутосомно-рецессивно и характеризуется инсулинорезистентным сахарным диабетом, атаксией, телеангиэктазиями, аутоиммунными нарушениями, склонностью к гемобластозам.

Аутоантитела к инсулину

При аутоиммунных заболеваниях иногда появляются поликлональные аутоантитела к эндогенному инсулину.

Диссоциация комплексов инсулин-антитело через несколько часов после приема пищи может вызвать приступ гипогликемии.

Большинство таких больных описано в Японии, что наводит на мысль о генетической детерминированности синдрома. Аутоантитела к инсулину служат причиной завышенных результатов измерения уровня инсулина в сыворотке.

Исключить ошибку позволяет определение уровня С-пептида: если он в норме, уровень инсулина завышен. При моноклональных гаммапатиях, в частности при миеломной болезни, плазматические клетки иногда продуцируют моноклональные аутоантитела к инсулину, что также сопровождается гипогликемией.

Антитела к тиреоидным гормонам

У больных с сочетанием аутоиммунной патологии щитовидной железы и моноклональной гаммапатии, например макроглобулинемии Вальденстрема, антитела к тиреоидным гормонам снижают биологическую активность Т4 и Т3, что может привести к первичному гипотиреозу. В остальных случаях эти антитела просто искажают результаты измерения уровней Т4 и Т3 и затрудняют оценку функции щитовидной железы.

Синдром POEMS

Компоненты синдрома перечислены в его названии: Polyneuropathy — полинейропатия, Organomegaly — спланхномегалия, Endocrinopathy — эндокринопатии, Monoclonal gammopathy — моноклональная гаммапатия, Skin lesions — поражение кожи. Важнейшими из них являются тяжелая, прогрессирующая сенсорно-моторная полинейропатия и миеломная болезнь.

Скопления плазматических клеток (плазмоцитомы) вызывают остеосклероз и продуцируют моноклональные IgG и IgA. Эндокринные проявления синдрома включают аменорею у женщин, импотенцию и гинекомастию у мужчин, первичный гипогонадизм, гиперпролактинемию, инсулинонезависимый сахарный диабет, первичный гипотиреоз и надпочечниковую недостаточность.

Поражение кожи проявляется гиперпигментацией, утолщением кожи, гирсутизмом и потливостью. У двух третей больных отмечаются гепатомегалия и увеличение лимфоузлов, у трети — спленомегалия. Кроме того, возможны внутричерепная гипертензия с отеком диска зрительного нерва, асцит, плевральный выпот, отеки, гломерулонефрит, лихорадка.

Из-за полиорганных нарушений заболевание нередко принимают за коллагеноз.

Свойственные синдрому эндокринные нарушения наводят на мысль о его аутоиммунной природе, однако антител к эндокринным клеткам у больных не обнаруживают.

В крови и других тканях повышено содержание ИЛ-6, однако роль этого цитокина в патогенезе синдрома неясна. Лечение миеломной болезни (облучение плазмоцитом, химиотерапия) способно сгладить эндокринные нарушения.

Другие полиэндокринопатии

Множественные эндокринные нарушения наблюдаются при многих наследственных и приобретенных заболеваниях. Генетические дефекты, лежащие в основе некоторых из них, до сих пор неизвестны.

Синдром Мак-Кьюна—Олбрайта обусловлен дефектом αs-субъединицы G-белка, сопрягающего рецепторы многих гормонов с аденилатциклазой. Дефектный белок постоянно активирует аденилатциклазу, что приводит к гиперфункции эндокринных желез.

У больных наблюдаются преждевременное половое развитие, акромегалия, тиреотоксикоз, синдром Кушинга и гиперпигментированные пятна.

Источник: https://medicbolezni.ru/autoimmunnyie-poliglandulyarnyie-sindromyi/

Редкое, но опасное заболевание: аутоиммунный полигландулярный синдром

Эндокринологические заболевания по праву считаются одними из самых тяжелых в современной медицинской практике, так как пациенты с такой патологией зачастую требуют пожизненной заместительной терапии.

Еще более тяжелым состоянием является комбинация патологий нескольких эндокринных органов.

Полигландулярным синдром или синдромом полигландуряной недостаточности называется полиорганноезаболевание, характеризующеесяналичиемпатологическогопроцессасразу в нескольких эндокринных железах,  в результате их первичного аутоиммунного поражения,  в сочетании с поражением других органов.Частота встречаемости данного заболевания невысокая, около  1: 10 000 000 в популяции, и очень варьирует в разных этнических группах.  Определенная зависимость от пола и возраста существует, и просматривается в зависимости от типа полигландулярного синдрома.

Этиология и патогенез аутоиммунного полигландулярного синдрома

В этиологии полиэндокринного синдрома ведущую роль выполняют несколько факторов. Семейный характер заболевания говорит о его генетической детерминированности.  На сегодняшний день выявленыгены, которыеопределяютпредрасположенность к отдельным компонентам аутоиммунногополигландулярногосиндрома. Преждевсего, этогены HLA.

Так же предполагается, чтосуществуютгены, мутациикоторыхявляютсяпусковыммеханизмом конкретно этогоаутоиммунногопроцесса в целом. Онимогутлокализоватьсякак в области HLA, так и в других участках генома. По последнимданным, на 21-й хромосомебылобнаружен ген AIRE, регулирующийаутоиммунитет.

У многихбольныхаутоиммуннымполигландулярным синдромом первого типа былиобнаруженымутацииименногоэтого гена.  На сегодняшний день исследования в этойобластипродолжаются, так какмеханизмпатогенезазаболевания до конца не изучен.Известно, чтогенетическиемутациитолькообуславливаютпредрасположенность к возникновениюкакого-либоизполиэндокринныхсиндромов.

Для возникновения же первых проявлений характернойклиническойкартинынеобходимовоздействия других, негенетическихфакторов. В патогенезе любого аутоиммунного заболевания ведущим фактором является снижение иммунологической толерантности к антигенам клеток, что приводит к деструктивным изменениям  в тканях пораженных органов.

  Поэтому,  при аутоиммунном полигландулярном синдроме,  морфологически в пораженных железах можно видеть фиброз и атрофию тканей.

Синдром Уайтекера или MEDAC-синдром (MultipleEndocrineDeficiency, Autoimmune, Candidiasis, кандидополиэндокринный синдром) характеризуется  так называемой патологической триадой, включающей проявления кандидоза кожных покровов и слизистых оболочек, гипопаратиреоза и признаков первичной надпочечниковой недостаточности.

Другими компонентами могут быть  первичный гипотиреоз, хронический активный гепатит, синдром нарушенного всасывания, витилиго, аутоиммунный гастрит, алопеция, проявления сахарного диабета (редко).

  В большом количестве случаев  синдром проявляется в неполной форме, поэтому диагноз устанавливается при наличии двух из трех основных компонентов.

Синдром Шмидта впервые описан в 1926 году  М.В.Шмидтом,  который описал двух больных с хроническим тиреоидитом и первичной надпочечниковой недостаточностью.  Наличие признаков поражения щитовидной железы и надпочечников являются обязательными  для установления диагноза полигландулярного синдрома второго типа.

Частыми компонентами так же являются инсулинозависимый сахарный диабет,  первичный гипогонадизм, витилиго. Полигландулярный синдром второго типа —  наиболее распространенная форма полиэндокринного синдрома. Болеют несколько поколений одной семьи,  в 75 % случаев это женщины 20-33 лет.

  Заболевание стартует с проявлений надпочечниковой недостаточности и в течение последующего десятилетия присоединяются остальные компоненты синдрома.

Аутоиммунный полигландулярный синдром типа 3: симптомы заболевания

Как проявляется аутоиммунный полигландулярный синдром, лечение

  • АПС 3А – сочетание аутоиммунного поражения щитовидной железы с сахарным диабетом 1 типа;
  • АПС 3В – аутоиммунное поражение щитовидной железы и аутоиммунное поражение желудка (пернициозная анемия, атрофический гастрит);
  • АПС 3С – аутоиммунное поражение щитовидной железы и другое аутоиммунное заболевание (алопеция, витилиго,  миастения и др.)

Другими составляющими аутоиммунного полигландулярного синдрома 3 типа могут быть такие заболевания, как гипогонадизм, нейрогипофизит, целиакия, аутоиммунный гепатит, первичный билиарный цирроз,  склерозирующий холангит, аутоиммунная тромбоцитопения, аутоиммунная гемолитическая анемия, рассеянный склероз,  некоторые васкулиты и коллагенозы.

Критерии постановки диагноза аутоиммунного полигландулярного синдрома

Первичным звеном в установлении диагноза аутоиммунного полигландулярного синдрома является грамотно собранный анамнез, так как наличие подобных проявлений у других членов семьи, частота и характер присоединения новых симптомов могут не только помочь в установке диагноза, но и указать на вероятный  характер  течения заболевания у конкретного больного.

При физикальном обследовании  важно, прежде всего, обратить внимание на кожные покровы, ногти, волосы, зубы, слизистые оболочки, для выявления признаков гипопаратиреоза и кандидоза.

Лабораторно-инструментальные исследования являются очень важным компонентом в диагностике полиэндокринного синдрома, так как  непосредственно подтверждают наличие гормональных изменений.

Оценка уровня кальция, фосфора и паратгоромона в плазме крови проводится для диагностики гипопаратиреоза. Уровень калия и натрия, кортизола и АКТГ в крови помогает в диагностике надпочечниковой недостаточности.

  Уровень сахара крови, гликозилированного гемоглобина и результаты  глюкозотолерантного теста подтверждают присоединение сахарного диабета.

Для подтверждения аутоиммунной природы заболевания определяют наличие аутоантител  к органам-мишеням. Например,  у  50—70% больных аутоиммунным полигландулярным синдромом второго типа определяются  антитиреоидныеаутоантитела, у 10—20% — аутоантитела к островковым клеткам, у 8—15% — аутоантитела к антигенам коры надпочечников.

Молекулярно-генетическая диагностика, позволяющая выявить мутировавший ген, может помочь в постановке диагноза,  как на этапе клинических проявлений, так и в выявлении заболевания до проявления его симптомов, например, у родственников заболевших.

Лечение больных с полигландулярным синдромом: медикаментозное и немедикаментозное лечение

Так как заболевание является аутоиммунным и полиорганным, лечение направлено, прежде всего, на устранение симптомов заболевания и предупреждение возникновения неотложных состояний.

Проводится заместительная гормональная терапия глюкокортикоидами и минералокортикоидами для коррекции надпочечниковой недостаточности и гипотиреоза. Препараты кальция и витамина Д применяются для коррекции состояния при гипопаратиреозе.

Все препараты вводятся в строго индивидуальных дозировках. Для коррекции уровня сахара в крови применяются иммуносупрессоры, такие, как циклоспорин. В большинстве случаев необходимой является  инсулинотерапия.

  Для устранения проявлений  кандидоза используются противогрибковые препараты, такие, как флуконазол.

Пациенты должны находиться на индивидуально подобранной диете,  составляющейся на основе полученных результатов биохимических исследований крови. Диета строго запрещает прием алкогольных напитков.

В некоторых случаях, например, при возникновении тимомы, может понадобиться хирургическое лечение. На сегодняшний день проводятся исследования для изучения возможности радикального хирургического лечения полигландулярного синдрома посредством трансплантации эндокринных органов и тканей.

Лечение полиэндокринного синдрома направлено, прежде всего, на предупреждение возникновения острых состояний, требующих неотложной медицинской помощи,  а так же на предупреждение присоединения других компонентов синдрома.

Поделитесь:

Источник: https://estet-portal.com/doctor/statyi/redkoe-no-opasnoe-zabolevanie-autoimmunnyj-poliglandulyarnyj-sindrom

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Adblock
detector